常见骨科疾病康复问题的思考（王宇华）.pdf

中国康复医学杂志， 2 0 0 5年 ， 第 2 O卷 第 3 期 C h i n e s e J o u r n a l o fR e h a b i l i t a t i o nMe d i c i n e ， M a r 2 0 0 5 ， V o 1 2 0 ，N o 3 1 6 3 常见骨科疾病康复问题的思考 王 宁华 现 代 康复 临床 工作 者 面对 的骨科 疾病 的三 大 主要 问题 是 ： 疼 痛 、 关 节 活 动受 限 与 肌 肉功能 的改 变 。康 复治 疗遵 循 的原 则为 ： 减 轻 疼痛 、 增 加关 节 活动 度 ， 增 强肌 肉 力量 与耐 力 。尽管应 用 上述原 则 ， 在 临床 中解 决 了许 多骨科 疾病 的 问题 ， 但仍 有许 多 患者 的治疗 效 果不理 想， 因此， 引发 我们 对常 见骨 科疾病 康 复问题 的深 人思 考。 1 客观 评价 方法 的发展 与贡 献 计 算 机技 术 ， 数 码 X线 评 定 ， 静 态 和动 态结 合 的 影像 学评 估 、 功能 性 MR I 等 能 进 行 三维 评估 、 运 动 中评 估 的手 段 ， 有 助 于临 床 1 二 作 者详 尽 地 了解 和分 析 与疾 病 相 关 的重要 影 响因素 。如 脊柱旋 转 的评估 、 活动 中脊柱 小关 节的评 估 ， 对脊 柱疾 病诊 断 及 采取 相对 应 的治疗 都 是至 关 重要 的 ； 功 能 性 MR I 对肌 肉收缩 的速度 、 收缩 时 的状 态 给予更 直观 和准确 的评价 。 评估 与治疗 的紧密结 合 。 从循 证医学 的角 度 ， 以疾 病为 中心 的康 复评估 、 康 复治 疗一体 化 、 程 序化 、 个体 化 ， 更 能体 现康 复 医学 的科 学性 ， 提 高康 复的效 益 。例 如 ， 对 脊柱 姿势 异常 与失 稳 的评估 技 术 ， 通过 对 脊柱 的 4个生 理 曲度 和脊 柱整 体倾 斜 的角 度评估 。 了解 脊柱 稳 定性 状态 ， 并 提 供相 应 的维持 长期 脊柱 稳 定性 、 节段性 加强 椎 旁 肌 肉组 织的训 练计 划 。 述 评 王 宁华 副 主任 医师 ， 科主 任 北京 大学 第一 医院物理 医学与康 复科 本期执 行编 委 表 面肌 电在 功能 活动 中的应 用越来 越广 泛 ，尽管 表 面肌 电 图无 法 取代 针肌 肌 电 图的精 确定 位诊 断 ， 但 它能 无创 性 地检 测运 动 中肌 肉的共 同收缩 、 相 互 抑制 、 与 运 动 的关 系 等 ， 在康 复 临 床中得 到重 视 ， 临床 医 师据 此来 制订 针对性 的肌 肉训 练计 划 。 广 泛应用 在 临床疾 病定位 、 定性 诊断 的超声 技术 ， 在 康复 医学界 越来 越受 到重 视 。 超 声技术 能够 直观 、 无 创地 评估 肌 肉 、 骨 骼 的功能 特 别是 在运 动 中肌 肉之 间 、 肌 肉与骨 相互 的关 系 ， 并 同时可作 为视 觉反 馈指 导肌 肉骨骼 系统 的康 复训 练。 2相关 基础知 识 的重要 性与应 用 生物力 学 的评估 与临 床诊断 的结 合 。临床诊 断是 根据 患者 主诉及 体检 对 疾病 进行 的 医学诊 断 ， 生 物 力学评 估 是医 师对 关 节 或肌 肉进行 物理 特性 的评 估 ， 两者结 合无 疑 能使医 师对 骨关节 疾病 有更 客观 而全 面的 了解 ， 从而 制订 针对 性较 强 的康 复治 疗 计 划 。 解 剖知 识 的灵活应 用 ， 我们 应 “ 正 向学 习 ， 反 向思 维” 。从解 剖 中 了解 疾病 的特 点 ， 从疾病 中推断解 剖结 构 的完整 或损伤 ， 灵 活应 用解 剖知 识利 于康 复评定 和治 疗 。 3临床 康 复治疗 的新 问题 与新 思路 3 1 主动 康复 训练 的重要 意 义 循 证 医学 证明 主动康 复训 练通过 改善 和训 练肌 肉协调 性 、 运 动 的速 度 、 身 体平 衡 、 身 体 耐力 和柔韧 性 能够 有效 的预防 因制 动 造成 的挛 缩 、 压疮 ， 甚 至抑 郁等并 发 症 ， 增进 活动 能力 与参与 能力 ， 提 高生 存质量 。 主动康 复训 练 的医学 、 经 济 、 社 会 意义更 为 深 远 。 3 2局部 与整体 紧密 结合 在颈痛 或腰 痛 的临床 治疗 中 ， 我们 常常 重视缓 解局 部症状 ， 而忽 略局部 症状 引发 的整体 功能 障碍 。由于颈痛 或腰痛 造 成 的 颈椎 或腰 椎 的生物 力学 的改 变 ( 如生理 弯 曲消失 ， 局部椎 体过 度旋 转 ) ， 均 会 造成脊 柱整 体 的改变 ( 如 胸椎 代偿 性侧 凸 ， 骶 髂关 节 或 骨盆 代偿性 移位 等 ) ， 所以 我们要 以新 的整 体 的视角看 待脊 柱与 局部颈 痛或 腰痛 的关 系 。 3 3康 复技术 与康 复 方案 的规范 与协 调应用 是其 功能 恢复成 败 的关 键 充分 了解 康复技 术 的适应 证与 禁忌 证 ， 优势 与局 限等特 点可 使患 者获 得 良好 的康 复效 果 ， 如松 动 术方 法 的应用 ， 由于颈椎 与腰椎 解 剖结 构 的局 部差 异 ， 特 别是 小关 节 的位 置与 活动 方 向 ， 常常 对腰 痛有 效 的 Ma i t l a n d治疗 在颈 痛 的患 者 中疗 效不 显 著 ； 而 针对 颈椎 小关 节特 点的 Mu l l i g a n法却 疗效 明显 。 l 北京 大学 第一 医院物 理医学 与康 复科 ， l o 0 0 3 4 作 者简介 ： 王 宁华 ， 女 ， 副 主任 医师 ， 副教授 收 稿 日期 ： 2 0 0 4 一 l 0 - 0 8 维普资讯 http:/ 1 6 4 中国康复医学杂志 ， 2 0 0 5年， 第 2 O卷 ， 第 3期 C h i n e s e J o u r n a l o f R e h a b i l i t a t i o n Me d ie i ne， M a r 2 0 0 5 ， V o 1 2 0 N o 3 3 4“ 过度使 用 ” 问题 跟腱损 伤 、 肩 关节撞 击综 合症 等是 临床 “ 过 度使 用 ” 的较典 型例 子 。康 复临 床实践 证 明 ， 康复治 疗及 积极 主动 的运动 为患 者 及 家庭 和社 会等带 来益 处 。但 如果 我们忽 视 了过度使 用或 活动 过度会 对机 体产 生 负面作 用 ， 就会物 极 必反 。有证 据 表明过 度训 练 、 过 度旋 前和腓 肠肌 一 比 目鱼肌 功能 不全 是三个 最 常见 的慢性 跟腱疾病 的致病 因素 3 5 对 骨科疾 病创 伤后 的本 体感觉 重建 的重 视程度 不 足 近 年来 ， 国外得 到更 多关注 的是本 体感 觉和 神经控 制 的作 用 。长久 以来 ， 人们 接受 的观 点 是 ， 关节 稳 定性 的维 持和 完整关 键 的控制 因素是 关节 囊与 关节周 围韧 带结 构对 异常关 节活 动 的生物 力学 限制作 用 。 然 而越 来越 多的证 据表 明 ， 源 于关节 与肌 肉 韧 带结 构 的神经反 馈 机制对 于维 持关 节功 能的稳 定性提 供 了重要 的作 用 。 促 进关节 动 力性稳 定 的反应 性神经 肌 肉练 习 ， 可以改 善脊髓 反射 通路 的功 能 ， 因此应 提倡 使用该 方 法 。 3 6 运 动再 学 习在骨科 疾病 中 的应用 运 动再 学 习是 经 过学 习的三个 过 程 ： 认 知 、 联想 和 随意 ， 来 重新学 习正 常的 、 符 合人 体生 物 力学 、 运 动 学 、 发育 学 、 解 剖学 等 原理 的控 制运 动 的技 巧 ， 提 高肌 力 、 骨胳肌 肉的柔韧 性 ， 以及 个体 主观能 动性 ， 从 而全 面提 高机体 的功 能 短篇论 著 非手术治疗踝部骨折的疗效观察 傅 常清 刘永灿 王 法 丁海蛟 滕寿发 赵俊伟 吴 旺兴 郭 利 王天胜 1 资料 与方 法 1 1 一般 资料 收集 我 院 1 9 8 9年 8月一2 伽I4年 5月 1 3 5例踝 部 骨 折 患 者 ， 男 8 2例 ， 女 5 3例 ； 年龄 1 9 4 5岁 ； 高处 跌 落伤 2 6例 ， 交 通 肇事 伤 2 4例 ， 扭 伤 8 5例 ； 右踝 骨 折 8 7例 ， 左 踝 骨 折 4 8 例 ；按 A s h u r s t 和 B r o m e r 分类骨折类型 ： 内翻性骨折 4 O 例 ， 其中 I 一 度骨折 2 4例， 度骨折 1 6例 ； 外翻骨折 5 9 例 ， 其 中 I一 度骨折 5 O例， 度骨折 9例； 外旋骨折 3 6 例 ，I 一 度 骨折 2 9例 ， 度 骨折 7例 ； 均 为闭合 性骨折 。受 伤至手 法 整复骨 折 的时间 ： 2 7 2 h 。 1 2治疗 方法 根据 踝 部软 组织 损伤 的情 况确 定 是否 立 即进 行 手法 整 复 。踝 部无 明显 肿胀者 立 即行手 法整 复 。局部 肿胀严 重及 出 现 水泡 者 ， 将 伤肢 置 于布 郎氏架 上 ， 局 部高 渗盐 水 湿 敷 、 静 脉 滴 注甘 露醇 等 ， 力 争使 肿胀 肢 体 在伤 后 4 8 7 2 h内消退 或 减 轻 ， 然 后行 手法 整 复 。伤 侧 下肢 采用 坐 骨神 经及 股 神经 阻滞 麻醉 。 骨折脱 位整 复后 C形臂 电视 X 光机透 视检 查骨折 复位 情况 ， 满 意后 行小 腿 U形 石 膏外 固定 。分别 于 3 、 7天后 复查 踝 部 x线 片 ， 检 查是 否 移 位 。 如有 移 位再 次 行 手法 整 复及 石 膏外 固定 ， 力争 使骨 折处 回复解 剖位 ， 恢 复正 常踝 穴关 系 。石 膏 外 固定 4 5周 后去 除石 膏行 踝关 节 功 能练 习 ，并 扶拐 行 走 。 1 3疗 效标 准 优 ： 下 蹲行 走正 常 ， 踝 关 节无疼 痛及 肿 胀 ， X线 片踝 穴关 系正 常 。良： 行走及 下蹲 踝关 节功 能基本 正常 ， 长时 间( 1 h ) 行 走后 ， 踝 部 有酸 胀感 及 轻微 肿 胀 ， X线 片踝 穴关 系 正常 。 可 ： 行 走 及 下 蹲功 能 轻 度受 限 ， 长 时 间行 走 后 ， 踝 关 节 出 现 肿胀 及 疼痛 ， X线 片显 示踝 穴略增 宽 。内踝 外侧 与距骨 的 间距 2 mm， 无 明显 创伤 关 节炎 的表 现 。差 ： 踝关 节 下蹲 受 限 ， 可以 缓 慢行 走 ， 有踝 关 节疼 痛 及肿 胀 ： X线 片踝 关 节 畸形 ， 胫距关 系脱 位 ， 有 明显创 伤关 节炎征 象 。 2结 果 随 访 8 3例 ， 随 访 时 间 为 1 2个 月 一 1 O年 。 优 ， 4 4例 ( 5 3 o l ) ；良 ： 2 3例 ( 2 7 7 1 ) ；可 ： l 1例 ( 1 3 2 5 ) ；差 ： 5例 ( 6 1 5 ) 。 3讨 论 根 据 骨折 的不 同类 型 选 用非 手 术方 法 治疗踝 关 节骨 折 有 如下 几 种适 应证 ： 单 、 双踝 骨 折 ： 在 踝 部骨 折 中最 常 见 的 损伤 机 制是旋 后一 外 翻 ，其特 点是 腓骨 远端 的 斜行 骨折 并 有 三角韧 带 的撕 裂或 内踝 骨折 口 I 。内踝 撕脱 骨折 ， 骨 折线 较 低 ， 不涉及 胫 骨下 关节 面 ； 外 踝 骨折线 较 高 ， 骨 折块 较 大 ， 手 法整 复骨折易于复位。后踝骨折块小于胫骨下关节面 1 3 1 4 的三踝 骨折 ： 该 类 骨折 块 复 位后 。 胫 骨 的 负重 面 不 在 该骨 折 块 上 ， 距骨 位于踝 穴 内较稳 定 。叶军 报道【 ， J 6 2例踝 部骨 折 ， 分 别 应 用小 夹 板 固定 、 石 膏外 固定 和 手术 内固 定 ， 其 三组 的 优 良率 差 异无 显著性 意 义 。( 短缩 移位 的 外踝 骨折 ： 对 该类 骨 折先 试 行 手法 复 位 ， 尽 可 能的 恢 复外 踝 的 长度 ， 否 则 应 行 手 术治 疗 。资料 报道 ， 步 态姿 势中 2 0 向上 的 力由外 踝吸 收 ， 外 踝位 置 如有小 的 改变 、 倾 斜 和短缩 ，能 明显 影 响距 骨 负重 面 并可使 踝关 节迅 速 出现 退行 性变口 I 。 参考文 献 【 1 陆裕 朴 ， 胥少 汀 ， 葛宝 丰 ， 等 主编 实用 骨科 学【 M 第 l版 北 京 人 民军 医出版社 1 9 9 1 7 l 8 7 2 0 【 2 】 过邦 辅 ， 蔡体栋 主编 坎 贝尔骨科 手 术大 全【 M】 上海 ： 上 海 翻译 出 版社 1 9 9 1 9 7 l 一7 9 4 【 3 叶军 踝 部 骨折 治疗 中 的 几个 问题 【 J 1 中国 中医 骨伤 杂 志 ， 1 9 9 5 ， 3 I 3 一 I 5 1 解 放军第 4 6 3医院骨 科 ， 沈阳 ， l 1 0 0 4 2 作者 简介 ： 傅 常清 男 ， 主 任医 师 收稿 日期 ： 2 0 0 4 1 2 1 8 维普资讯 http:/