骨科皮肤软组织结核误诊原因分析（赵合意 马国驹 邓学田）.pdf

2 1 l 2 广 东医学2 0 1 2年 7月 第 3 3卷第 1 4期 Gu a n g d o n gMe d i c a l J o u r n a l J u 1 2 0 1 2， V o 1 3 3， N o 1 4 骨科皮肤软组织结核误诊原 因分析 赵合意 ，马国驹 ，邓学田 河北省保定市第二中心医院 骨科， 病理科( 0 7 2 7 5 0 ) 【 摘要】 目的探讨皮肤软组织结核( c u t a n e o u s a n d s o f t t i s s u e t u b e r c u l o s i s ， C S T B ) 误诊率较高的原因， 总结应 对方法。方法 回顾 1 0年中3 1 例 C S T B患者的诊治过程， 对临床资料、 辅助检查等进行分析。结果 3 1 例患者 均经手术治疗， 术前确诊 l 0例， 确诊率 3 2 3 。术前确诊的患者中8 0 0 有邻近关节或相关器官的结核病灶。 结论 C S T B临床表现缺乏特异性 ， 尚无明确的诊断标准。加强c s T B的教育， 提高认知程度、 充分重视病史、 综 合运用病理学及细茵学检查、 诊断性抗结核治疗可以减少误诊率。 【 关键词】 皮肤软组织结核；误诊 ； 原因分析 皮肤 软组织结核 ( c u t a n e o u s a n d s o f t t i s s u e t u b e r c u - l o s i s ， C S T B ) 属于肺外结核 ( e x t r a p u l m o n a r y t u b e r c u l o s i s ) 的一种 ， 发 生在 四肢 部位 的软组织结 核常 由骨科 首诊 处理， 但此种结核与其他肺外结核一样容易误诊， 甚至 漏诊 、 误 诊 率 更 高 于其 他 肺 外 结 核 。通 过 本 院骨 科 2 0 0 0年 2 月 至 2 0 1 0年 1 0月处 理的 3 1 例四肢 C S T B患 者发现， 6 7 7 ( 2 1 例) 出现误诊， 分析原因如下。 1 资料与方法 1 1 一般 资料3 1例患 者 ， 男 2 1例 ， 女 1 0例 ； 年 龄 1 5 6 8岁， 平均( 3 7 7 2 2 7 ) 岁。术前第一诊断为软 组织结核 1 O例 ， 第二诊 断 为软组织 结 核可能 2例 ， 鉴 别诊断中涉及结核 6例， 其余 1 3例未考虑到结核可 能 。病变部位 ： 足踝部 7例 ， 腕部 6例 ， 髋部 5例 ， 肘 部 4例 ， 膝关节周 围 4例 ， 前臂 3例 ， 手部 2例 。合并关节 结核 8例， 窦道形成 1 8例， 脓肿形成 5例。 1 2 确诊 方式3 1例 患者 均经 手术 治疗 ， P P D试 验 3 1例( 阳性率 1 0 0 0 ) ， 术后病理检查 2 4例( 确诊率 9 5 8 ) ； 抗 酸染色 检查 1 8例 ， 6例 ( 3 3 3 ) 阳性 ； 细 菌学检查 6例 ， 4例 ( 6 6 7 ) 阳性。血 清抗 结核 抗体 检查 ( 抗 T b A b ) 1 8例， 9例( 5 0 0 ) 阳性。 2结果 3 1 例患者中术前确诊 1 0例 ， 确诊率 3 2 3 ， 余 2 1 例患者均未在 术前得 到 明确 诊 断 ， 误诊 率 6 7 7 ( 本 组误诊标准系指术前未作出结核性诊断的病例) 。且 1 0例确诊病例 中 8例( 8 0 0 ) 合并关节结核或相关 器官 的结核病灶 ， 行关 节穿刺抗 酸染色 和( 或 ) 细 菌学 检查后获得术前诊断 。2例系腰椎 结核手术 得到确诊 后， 患者脓液灌注到臀部或膝上形成软组织肿块得以 确诊 。 3 讨论 结核病 ( t u b e r c u l o s i s ) 是严 重危害人 民健康 的慢性 传染病 ， 其中肺外结核由于发生率相对较低 ， 部分患者 病变部位隐匿， 故容易被临床医生忽视而造成漏诊或 误诊 。2 0世纪6 0 7 O年代全球结核病的发病率下 降， 但近 1 0 2 0年间结核病发病率又呈上升趋势， 我 国也不例外， 这可能与近年来人类免疫缺陷病毒感染 等导致免疫功能降低有关 。肺结核属于最常见的结 核病表现形式， 临床上对肺结核的诊断、 治疗已积累丰 富经验及完 善 的诊 疗 常规 ， 因此 其诊 断 相 对较 容 易 。 肺外结核较肺结核诊断难度大 ， 一旦发现结核菌 ， 其 诊 断 的准确性非常大 。肺外结核的特点是结核菌检 出率 明显低 于肺 结 核 。同时肺 外结 核 表 现形 式 多种 多 样 ， 其中 C S T B相对发病率较低， 但 C S T B临床表现缺 乏特异性。A B D E L WA H A B等 报道 C S T B的好发部 位 为手 、 腕关节和大腿 ， 而踝关节周围和足部 软组织结 核罕见。临床症状一般均有局部皮肤的红肿、 局部皮 温稍增 高 ， 伴或无局部组织 的疼痛 ， 这些往往 是多数 患 者 首诊 的原 因。 在众 多的结 核病诊 断方法 中 ， 细菌 学 的检查 是结 核病诊 断的金标准 ， 而且菌 型鉴定及 药敏结 果又能 为 治疗提供有力的帮助。目前结核病的检查方法可归纳 为细菌学检查( 涂片法、 集菌法 、 B A C T E C方法) 、 免疫 学检查 、 分子生物学方 法 、 生化酶学 检查等 。这些方 法 均存在着一些缺陷： 结核菌生长缓慢， 培养周期平均 4 5 d ， 细菌学 检查也 存在灵 敏度低 、 特异 性差 ， 不易 获 得标本等。而其他检测方法如分枝杆菌 自动检测系 统、 分子生物学技术的介入， 均使结核菌的实验室诊断 有 了较大 的发展 。但离 临床实 际需要 还相 差很 远 。 所以 C S T B快速准确的诊断在实验室阶段可依赖的检 测方法 尚不尽人意 ， 尚需完善 。 C S T B临床表现一般均有局部皮肤软组织 的红肿 、 皮温增高， 甚至形成窦道等， 然而这些症状及体征与多 数软组织感染性疾病比较没有差别。同时 C S T B的诊 断尚无统一的标准， 首诊的科室往往是外科 ( 骨科) ， 如果首诊是到非结核病专科医院就诊 ， 临床 医生对 C S T B的认知程度 比较薄弱， 漏 、 误诊率必然较高。王 彦平等 提出 C S T B诊断标 准 ： ( 1 ) 有局部皮 肤软组织 的红肿热痛 ， 或溃烂或形成 窦道 ； ( 2 ) 分泌物抗 酸染 色 ( +) ； ( 3 ) 分泌物结核杆菌培养 ( +) ； ( 4 ) 病 理切片呈 现典型的干酪样坏死。符合 以上 4条任 1条均可确 诊。本研究通过对 3 1 例 C S T B患者的诊治发现， 此诊 广东 医学2 0 1 2年 7月 第 3 3卷第 1 4期 Gu a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l J u 1 2 0 1 2， V o 1 3 3 ，N o 1 4 断标准存在严重缺陷， 不能指导临床具体工作。首先 标准第 1 条 ， 局部皮肤软组织的红肿热痛 ， 或溃烂或形 成窦道的病例临床经常可见， 但大多数均为非结核性 ； 标准第 2 、 3 、 4条可对疾病性质作出判断， 但常规抗酸 染色阳性检出率较低 ， 细菌学检查耗时太久， 且阳性率 亦不尽人意 ， 而 病理切 片取 材 困难 、 不 易为 患者接 受 。 所以临床怀疑此病时通 常采用非特异性 或简单检查 手 段 ， 如： 血沉、 P P D试验、 血清抗结核抗体( 抗 T bA b ) 检查等， 这些检查方法只能起到辅助诊断意义。何绿 茵等 报道 P P D试验 灵敏度 为 3 6 6 ， 抗 T hA b检 查灵敏度为 2 4 4 。所 以这些常用的检查方法只能 起 到辅 助作用 ， 而不能作为常规项 目。 通过对3 1 例 C S T B患者的治疗情况 ， 我们分析 ， 造 成 C S T B误诊率 较 高 的原 因如下 ： ( 1 ) C S T B临床 表现 无特异性 ， 具备非特异性和隐匿性特点， 尤其在病变早 期， 可与多种疾病的表现相类似 ； ( 2 ) 相关实验室检 查方法滞后 ， 病原菌培养时间较长； ( 3 ) 病理学检查标 本往往在手术过程 中获取更符合患者要求， 从而在临 床工作 中放 弃 了术前 病 理学诊 断 ； ( 4 ) 临 床 医师对 本 病认识不足 ， 怀疑本病 时 ， 忽视应用诊 断性抗结核 或诊 断性抗结核治疗 时间短 ， 用药方 法欠 规则 ， 导致抗 结核 治疗失败 ， 而轻易否定结核诊 断。 临床医师应当明确 ， 病理 、 病原菌和诊断性抗结核 2l l 3 治疗仍然是 目前确诊肺外结核的三大手段， 同时结核 病 史 、 接触史 及是否应 用免疫抑 制剂等病 史对诊 断有 较大帮助 。通 过 加强 对 医患双 方 C S T B的认知 教 育 ， 尤其 对炎症性 慢性皮 肤软组织 的肿物 提高重视程 度 ， 可 以在很大程度上避免漏 、 误诊的发生。 参考文献 1 许宾， 孙加源， 黄燕 综合医院肺外结核 1 0 1 例临床分析 J 中国防痨杂志 ， 2 0 0 4， 2 6 ( 3 ) ： 1 5 11 5 4 2 王炳煌 肝结核的诊断与治疗 J 医师进修杂志， 2 0 0 2 ， 2 5 ( 3) ： 7 8 3 林明贵脑脊液 中脂阿拉伯甘露 醇聚糖抗体 检测及结核 性胸 膜的诊断意义 J 中国防痨杂志， 2 0 0 3 ， 2 5 ( 2 ) ： 1 2 0 1 2 1 4 A B D E L WA H A B I F， B I A N C H I S， MA R T I N O L I C， e t a I A t y p i c a l e x t r a s p i n a l mu s c u l o s k c l e t a l t u b e r c u l o s i s i n i mmu n o c o mp e t e n t p a t i e n t s ：p a r t II，t u b e r c u l o u s my o s i t i s，t u b e r c u l o u s b u r s i t i s ，a n d t u b e r c u l o u s t e n o s y n o v i t e s J C a n A s s o c R a d i o l J ，2 0 0 6，5 7 ( 5 ) ： 2 7 82 8 6 5 张秀珍 ， 胡云建， 陈东科结核病实验诊断进展【 J 中华检 验 医学杂志 ， 2 0 0 5 ， 2 8 ( 8 ) ： 8 6 58 6 6 6 王彦平 ，左晓霞 ， 罗卉 ，等弥漫性结缔组织病伴皮肤软组织 结核六 例 临床 分 析 并 文 献 复 习 J 中华 风 湿 病学 杂志 ， 2 0 0 9，1 3 ( 1 O ) ： 7 0 1 7 0 4 7 何绿茵 ， 叶惠芬，杨银梅 ， 等多种实验室检查方法在结核病 诊断中的价值 J 实验与检验医学， 2 0 0 9， 2 7 ( 1 ) ： 1 0 4 ，1 0 7 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 20 11 3 编辑 ： 陈嘉伟 ) 危重先 天性心脏病患儿 院际转运 1 7 0例分析 术 昌艳军，何 少茹， 林 晓源，钟敏泉 ， 郭予雄 广东省人 民医院、 广东省 医学科学 院儿 童重症 监护室( 广州 5 1 0 0 8 0 ) 【 摘要】 目的分析、 评价院际转运在危重先天性心脏病患儿救治中的作用和效果。方法 分析 1 7 0 例危 重症先天性心脏病患儿转运接收的情况， 涉及的转出医院共6 7家。结果 转运中无患儿死亡， 住院死亡 6例， 病 死 率为 3 5 。接 受介入 和外科 手术治疗者 占7 1 2 ， 手 术后 死亡 2例 ， 外科病 死率 为 1 6 。结论 院 际转 运 在危 重先天性心脏病 患儿的救 治是安 全的 ， 为危 重先 天性 心脏 病患儿提 供有效的后期治疗提供 基础。 【 关键词】 儿童； 危重症； 先天性心脏病； 院际转运 目前， 由于对先天性心脏病( c o n g e n i t a l h e a n d i s e a s e ， C H D ) 的诊 断和治疗水平存在 比较大的差异 ， 一 些怀疑或确诊 的重症 C H D的 患儿需 要从 下级 医 院转 送至上 级 医 院 ， 或从 治 疗 条 件 不 足 的 医 院 转 送 至 有 C H D专科治疗 的医院。在 院际转运过 程 中 ， 此类 患儿 容易 因 C H D本 身 的进 程或 转运 条件 的 限制而 发生 病 情的急剧变化 ， 导致 病情 恶化甚 至死亡 。接收 医 院对 危急、 重症先心病患儿在转运前的准备必须做到评估 确切、 有备而来； 转运过程中的观察和监护必须细致周 全。我院儿童重 症监 护室 自 2 0 0 9年 1 2月 至 2 0 1 1年 “ 十二五 ” 国家科技支撑计划项 目( 编号 ： 2 0 1 1 B A I l 1 B 2 2 ) 1 2月 ， 共转运接收 1 7 0例危重症先天性心脏病的患儿 ， 并取得 良好 的治疗效果。现报告 如下。 1 资料与方法 1 1 一般 资料2 0 0 9年 l 2月至 2 0 1 1 年 1 2月 ， 由我 院配置齐全 的救 护 车经公 路转 入 儿 童重 症监 护室 的 1 7 0例 C H D患儿 ， 其 中男 1 1 6例， 女 5 4例， 年龄 3 d 1 1 岁， 中位年龄 4个月； 1 岁及 以内者 1 6 0例( 9 4 ) ； 体重2 7 2 4 k g ， 中位体重5 k g ， 转运花费时间为 6 0 9 6 0 m i n ， 中位时 间 3 0 0 m i n 。 1 2 专 业 的 转 运 团 队 由 儿 童 重 症 监 护 室 ( P I C U ) 医护人员和司机组成转运团队。担任转运任 务 的医生是 总住 院医师 以上职称 的经过儿童重症培训