根因分析在骨科住院患者跌倒风险管理中的应用（谢英 朱雪华 刘欢）.pdf

重庆 医学 2 0 1 5年 7月第 4 4卷第 2 1期 论著 临床研 究 d 0 i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 8 3 4 8 2 0 1 5 2 1 0 1 8 根 因分析在骨科住院患者跌倒风 险管理 中的应用 谢英 ， 朱雪 华 ， 刘 欢 ( 1 四川省内江市第一人 民医院骨科 6 4 1 0 0 0 ； 2 第三军医大学新桥 医院骨科 ， 重庆 4 0 0 0 3 7 ) 2 931 摘要 目的探讨根因分析( R C A) 在骨科住院患者跌倒中的应用效果。方法 将 2 0 1 3年 1月至 2 0 1 3年 1 2月的跌倒事 件 1 6起 ， 采用 R C A方法分析近端原 因、 根 本原因 ， 通过 改造环境 、 再造防跌倒 流程 、 人 员培训等措施预 防跌倒 的发 生， 比较 实施前 后患者跌倒发生率。结果 实施后， 跌倒发 生率 0 1 4 0 ， 明显低 于实施前 0 6 6 o , 差异有统计学意义( P0 0 1 ) 。结论 R C A 应 用于骨科住院患者跌倒风险管理 ， 能够有效 地降低跌 倒事件的发生 。 关键词 根因分析； 跌倒； 风险管理 中图分类号 R 4 7 3 6 文献标识码 A 文章编 号 1 6 7 1 8 3 4 8 ( 2 0 1 5 ) 2 1 2 9 3 1 0 2 Th e a ppl i c a t i o n of r o o t c a u s e a na l y s i s i n t h e f a l l r i s k ma na g e me nt o f i n- pa t i e n t s o f o r t ho pe di c s de pa r t me n t Xi e Yi n g ， Zhu Xu e hu a ， Li u H u an ( 1 De p a r t me n t o fOr t h o p e d i c s ， t h e F i r s t P e o p l e s Ho s p i t a l o fNe i j i a n g C i t y， Ne i j i a n g， S i c h u a n 6 4 1 0 0 0 ， C h i n a ； 2 De pa r t me n t o f Or t h o pe di c s ， Xi n q i a o Ho s pi t a l ， Th i r d Mi l i t a r y Me d i c al Un i v e r s i t y， C h o n g q i n g 4 0 0 0 3 7， Ch i n a ) - A b s t r a c t O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e e f f e c t s o f r o o t C a u s e a n a l y s i s d n t h e p a t i e n t s wh o h a p p e n e d f a l l i n t h e d e p a r t me n t o f o r t h o p e d i c s Me t h o d s F r o m J a n u a r y 2 0 1 3 t o De c e mb e r 2 0 1 3, t h e r e h a d b e e n 1 6 p a t i e n t s h a p p e n e d f a l l i n t h e d e p a r t me n t o f o r t h o p e d i e s ， we a n a l y z e d t h e p r o mma t e c a u s e s a n d r o o t c a u s a s ， a n d t h e n t o o k me a s u r e s t o p r e v e n t t h e o c c u r r e n c e o |f a l l s i n c l u d i n g t o t r a n s f o r m e n v i r o n me n t a n d p r o c e s s a n d t r a i n n u r s e s Th e n c o m p a r e t h e i n c i d e n h e o f f a l l s Re s u l t s Af t e r t h e i m p l e m e n t a t i o n， t h e f a l l i n g r a t e( O 1 4 o )w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t o f b e f o r e ( O 6 6 ) ， a n d t h e d i f f e r e n c e wa s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t ( P O 0 1 ) C o n - c l u s i o n Ro o t c a u s e a n a l y s i s c o u l d b e a p p l i e d t o p a t i e n t s r i s k ma n a g e me n t o f f a I 1 i n t h e d e p a r t me n t o f o r t h o p e d i c s ， a n d c o u l d e f f e c t i v e l y r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f f a l l s e v e n t 一 l Ke y w o r d s r o o t c a u s e a n a l y s i s ； f a l l ； r i s k ma n a g e me n t 根因分析( r o o t c a u s e a n a l y s i s ， R C A)是基 于团体参 与 的、 通过回顾事件的经过和要素 找 出系 统和流程 中 的风 险和缺 点 并加以改善 ， 从而预 防和控制类 似事件发生的护 理质量管理方 法 1 ， 该方法重在分 析系统和 过程 中的缺失 ， 而非个 人执行 上 的过错 ， 是护理质量持续 改进 的一种 常用的方法 。跌倒是 指患 者突然或 非 故 意 的 停 顿 ， 倒 于 地 面 或 比初 始 位 置 更 低 的 地 方 2 ， 骨科患者骨骼 和肌 肉病 变及手术 的影 响， 导致 身体活 动 及平衡能力 受限 ， 是 跌倒 发 生 的重要 原 因之 一 3 ， 采 用 R c A 法找出骨科患者住院期间跌倒发生 的近端原 因和根本原 因 ， 制 订具体的改进计划 ， 采取相应 的措施 ， 来 防止类似事 件 的再 次 发生 ， 现报道如 下。 1 资料 与方法 1 1 一般资料将 2 0 1 3年 1月至 2 0 1 3 年 1 2月 四川 省 内江 市第一 人 民医院骨科病 区发生 的 1 6例 患者 跌倒 作为 分析 对 象 ， 其 中男 1 1例 ( 6 8 7 5 ) ， 女 5例 ( 3 1 2 5 ) ， 年龄 1 6 7 2 岁 ， 平均 ( 5 1 6 9 士 1 7 0 3 ) 岁 ； 文 化 程 度 ： 小 学 及 以 下 9例 ( 5 6 2 5 ) ， 初 中 及 中 专 2例 ( 1 2 5 O ) ， 高 中及 以 上 5例 ( 3 1 2 5 ) ； 股 骨 颈 骨 折 3例 ( 1 8 7 5 ) ， 骨 盆 骨 折 2例 ( 1 2 5 O ) ， 四肢骨折 5 例 ( 3 1 2 5 ) ； 刀刺 伤伴有 神经损 伤 2 例 ( 1 2 5 O ) ， 重 度 骨 质 疏 松 4例 ( 2 5 O 0 ) ； 发 生 时 间 ： 8 ： O O 1 6 ： O 0发 生 2例 ( 1 2 5 O ) ， 1 6 ： O 0 2 4 ： 0 O发 生 4例 ( 2 5 0 0 ) ， 0 ： 0 0 8 ： 0 0发 生 1 O例 ( 6 2 5 0 ) ； 发 生地 点 ： 床 边 8例( 5 0 0 0 ) ， 厕所 5例 ( 3 1 2 5 ) ， 走廊 2例 ( 1 2 5 O ) ， 楼梯 1例 ( 6 2 5 ) ； 有 陪 护 1 2起 ( 7 5 0 0 ) ， 无 陪 护 4起 ( 2 5 0 0) 。 1 2方法 1 2 1 准备阶段 ( 1 ) 提 出问题。护士长在科 室护理质量 分 析会上提 出骨科住院患者 跌倒 的问题为该 时 间段 高频次 的护 理安全事件 ， 发生 率居 首位 ， 应 进行 回顾 性分 析 ， 找 出根本 原 因， 减少该类事件 的发生 ， 该提议得到科室成员 的认 同， 并 以骨 科患者跌倒发生率 减少 至 0 2 0 o 以下 为活 动 目标 ， 确 定采 用 R C A法作为 目标达成策 略 ， 拟定 实施步 骤 ， 为 R C A 的开展 进 行思想准备 。( 2 ) 组 建 R c A小 组 ， R C A小 组成 员 由护士 长 1 名 ， 副护士长 1名 ， 护理组 长 2名 ， 护 士 4名 、 医疗 组长 1名组 成 ， 组 长由护士长担任 ， 副护士 长担任秘 书 ， 通 过理论 讲解 ， 案 例展示等方式对小组成员进行 RC A知识 的系统培训 ， 为 R C A 的开展进行人员准备 。( 3 ) 小 组秘 书采取 现场观察 法 ， 医疗护 理文书 、 护理不 良事件报 表回顾法 ， 深度访谈法对 1 6起跌 倒事 件进行深入细致 的调查 ， 包括事件 发生 的时间 、 地点 ； 当事 人 、 在场人员 ； 当时使用的仪 器设备 ； 病历 、 工作 流程 ， 根据实 际情 况和资料类型 ， 采用文字 、 影像 、 图片 、 录音等保存相关证 据 ， 并 对患者年龄 、 性 别 、 发生 时间段等进 行统计 学分析 ， 为 RC A 的 开展进行资料准备 。 1 2 2 分 析阶段 召开 R c A小组工作会议 ， 小组秘 书按事 件 发生 的经过通过 口头汇报 、 文字叙 述 、 图片展示及影 像播放等 方式还原 每起事件 发生 的整个 过程 和情 景 ， 并 提供 年龄 、 性别 等统计学结果 ， 小组成员 采用 “ 头 脑风暴 法” ， 骨科 患者跌倒 特 性要 因见 图 1 ， 按照时 间、 地点 、 人 员 、 制度 、 流 程、 设施 、 环境 等 逐一进行讨论和排查 ， 绘制“ 鱼骨头” ， 从人 、 管理 、 设备 、 环 境方 面找 出近端原 因。通过 回答原 因存在 、 纠正或排除是否该 事件 * 基金项目 ： 国家 自然科学基金资助项 目( 8 1 4 0 1 8 0 1 ) 。 作者简介 ： 谢 ( 1 9 7 4 -) ， 副主任护师 ， 主要从事脊柱外科 、 关 节外科 的护理研究 。 2 9 34 患者血液动力学平稳 的情况下 ， 顺利暴 露并完 整切 除肿 瘤 ， 对 国内医生更为 常用 的后腹腔镜手术 ， 更 为重 要。 在大量腹膜后脏器相关后腹腔镜手术 ， 特别是 嗜络细胞瘤 手术 的基础上 ， 本研究尝试对 大于 或等于 6 c m 的 肾上 腺嗜铬 细胞瘤开展后腹腔镜手术治疗 ， 手术过程较 为顺利 。 “ 直接镜推法” 或“ 手指直接分 离法” 可快 速建 立有 效 的腹 膜后工作空间 ， 且不易挤压肿瘤 。本组病例均未在此过程 中出 现血压波动 。而水囊或气囊 扩张法 ， 有 可能挤压肿 瘤 ， 导致血 压骤升 5 。另外， 气腹压力大于或等于 1 2 mm Hg可引起血 中去 甲肾上腺素和 肾上腺素水平明显升高 5 “ 。本 组气腹压 控制在 8 1 0 mm Hg ， 术 中血压波动发 生率仅为 1 8 7 5 ( 9 4 8 ) ， 瘤体大于或等于 6 c m组 为 3 3 3 3 ， 无剧烈血 压波 动 ， 提 示该气腹压力范围 ， 能够 有效减少 血液动力 学剧烈 波动 ， 并满 足手术暴露 。对于较大瘤体 ， 必要 时可另加 一个操 作通道 ， 以 增加暴露 。腹膜 反折后 方 的 G e r o t a 筋 膜深 面 ， 与 肾上 腺之 间 一般 为极少脂肪组织 的无血管 区 ， 由此层 面操作 ， 可快速暴 露 。肾上腺及肿瘤 ， 利于初步评估 肿瘤表 面血管 情况 、 肿瘤边 界及 与大 血管 和主要脏 器关 系， 判断 中央静脉 位置 、 方 向。对血 运 不丰 富或较小瘤体 ， 可沿肿瘤表面分离 ， 忌直接钳夹肿瘤组织 ； 如血运 丰富或肿瘤较大 时， 可距离瘤体各极面 0 5 1 0 c m 处 打开周 围脂肪 ， 保留部分周 围组织利 于牵引 瘤体 ， 以减少 血压 剧烈波动及 出血 。一旦肿瘤表面 明显 出血 ， 用 双极 电凝 止血效 果最佳 。 对较大 嗜铬细胞瘤 ， 特别是 右侧患 者 ， 术 前行 肾上腺三 维 C T和 C TA， 有助于术前对肿瘤血运 ， 中央静脉情况 ， 肿瘤 与 比 邻血管及重要脏器关 系的判断 ， 预先制 订合 理手术方 案 ， 避 免 手术副损伤 。B组 l 2例患者 ， l O例行 肾上 腺三维 C T和 C T A 检查 ， 8例提示肿瘤周 围血管丰富 、 迂 曲怒张 ， 5例提示肾静脉 、 下腔静脉 、 1 2指肠明显推移 ， 1例明显推移胰尾 ， 均与瘤体关 系 极 为 密 切 。 首先寻找处理 肾上腺 中央静 脉， 而会 增加手 术难度 ， 甚 至 因损伤腔静脉 、 肾静 脉导 致难 以控制 的出血 。张旭等 1 报 道 先游离瘤体 ， 最后 处理中央静脉 ， 5 6例嗜铬细胞瘤 均顺利完 成 肿瘤切除 ， 血 液动力学无 明显改变 。Ng u y e n等 。 认 为嗜铬 细 胞瘤血液丰富 ， 血 管交 织成 网状 ， 早 期处理 中央静 脉并不能 避 免术 中挤压肿瘤所造成 的儿茶 酚胺分泌 大量入血 。充分 的术 前准备及术 中充分暴露 ， 加上 准确轻巧 的操作 ， 尽量 减少对 肿 瘤挤 压 ， 才是减少术 中血压剧烈 波动的关键 。本组病例 均在 最 后离断中央静脉 。 嗜铬细胞瘤特别是较大 体积者 ， 在肿瘤 周 围操 作 ， 特别 是 夹闭 中央静脉时 ， 必须及 时与麻 醉医生 沟通 ， 便于麻 醉及时 合 理用 药 ， 保证 血流动力 学平稳 ， 利 于麻醉安 全管理 本 组均 未 发生剧烈血压波动 。 综上所述 ， 在有经验 的麻醉 和影像科 室 ， 并 且 医疗 条件 较 重庆 医学 2 0 1 5年 7月第 4 4卷第 2 1期 好的机构 ， 开展后腹腔 镜手术治疗 肾上 腺嗜铬 细胞瘤 ， 特别 是 较大肿瘤患者 ， 是安全 可行 的。 参考文献 1 那彦群 ， 叶章群 ， 孙颖浩 ， 等 中国泌 尿外科疾病诊 断治疗 指南E M 北京 ： 人 民卫生 出版社 ， 2 0 1 4 ： 5 2 4 5 2 9 2 余 闫宏 ， 肖明辉 ， 张科 ， 等 肾上腺 占位性疾病后腹 腔镜手 术暴露及术式探讨 ( 附 8 4例报道 ) I- J 重 庆 医学 ， 2 0 1 0 ， 3 9 ( 1 3 )： 1 6 6 2 - 1 6 6 4 3 汪永清 ， 卢建路 ， 冀强 ， 等 后腹腔镜手术 在治疗 肾上腺 嗜 铬细胞瘤 中的应用 J 微 创泌 尿外科 杂 志 ， 2 0 1 3 ， 2 ( 4 ) ： 2 84 28 6 4 1 张旭 解剖性后 腹腔 镜 肾上 腺切 除术 的手术 方法 和技巧 J 1 临床泌尿外科杂志 ， 2 0 0 7 ， 2 2 ( 8 ) ： 5 6 1 5 6 4 5 3 王东文 ， 张旭辉 ， 曹晓明 ， 等 两种手术方 式对后腹 腔镜下 肾上 腺嗜铬 细胞 瘤切 除术 血 动力 学 的影 响 的对 比研 究 J 中华 腔镜 泌尿外科杂志 ， 2 0 1 1 ， 5 ( 6 ) ： 1 8 2 1 8 5 6 陈健 ， 岑松 ， 康新立 ， 等 后腹 腔镜与开放 手术治疗 肾上腺 嗜铬 细胞瘤 的 比较 J 实 医学 杂 志 ， 2 0 1 0 ， 2 6 ( 7 ) ： 1 1 9 0 1 1 92 7 Ku l i s T， Kn e z e v i c N， P e k e z M， e t a 1 L a p a r o s c o p i c a d r e n a l e c t o my ： l e s s o n s L e a r n e d f r o m 3 0 6 c a s e s J J L a p a r o e n d o s c Ad v S u r g Te c h A， 2 0 1 2， 2 2 ( 1 )： 2 2 2 6 8 1 王雄 海 后腹 腔 镜 肾 上腺 嗜铬 细 胞瘤 切 除 术 疗效 观 察 J 中外健康 文摘 ， 2 0 1 2 ， 9 ( 2 O ) ： 1 2 1 1 2 2 9 Z o g r a f o s O N， F a r f a r a s Ak ， Ka s s i E， e t a 1 L a p a r o s c o p i c r e s e c t i o n o f phe oc h r o moc yt o ma s wi t h de l a y e d v e i n l i g a t i o n E J 1 S u r g L a p a r o s e E n d o s e P e r c u t a n Te e h ， 2 0 1 1 ， 2 1 ( 2 ) ： 1 1 6 - 1 1 9 E l O L i H， Ya n W ， J i z ， e t a 1 Ex p e r i e n c e o f r e t r o p e r i t o n e a l l a p a r o s c o p i c t r e a t me n t o n p h e o c h r o mo c y t o ma J Ur o l o g y ， 2 0 1 I， 7 7 ( 1 ) ： 1 3 1 1 3 5 1 1 1 Z h a n g X， S h i T P ， L i HZ ， e t a 1 L a p a r o e n d o s c o p i c s i n g l e s i t e a na t o mi c a l r e t r ope r i t one os c op i c a dr e na l e c t omy us i n g c o nv e nt i on a l i ns t r ume nt s：i n i t i a l e xpe r i e nc e a nd s ho r t t e r m o u t c o me J J Ur o l ， 2 0 1 I ， 1 8 5 ( 2 ) ： 4 0 卜4 0 6 1 2 1张旭 ， 郎斌 ， 欧 阳金芝 ， 等 后腹腔镜下 肾上腺嗜铬 细胞瘤 切 除术 5 6例体会 J 中华 泌尿外 科 杂志 ， 2 0 0 7 ， 2 8 ( 3 ) ： 14 9 - 1 5 2 1 3 Ng u y e n P H， K e l l e r J E， No v i t s k y Yw e t a 1 L a p a r o s c o p i c a pp r o a c h t o a dr e na l e c t omy：r e v i e w o f pe r i o pe r a t i ve O ut c o me s a s i n g l e c e n t e r D Am S u r g ， 2 0 1 1 ， 7 7 ( 5 ) ： 5 9 2 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 5 0 1 1 2 修 回日期 ： 2 0 1 5 - 0 3 - 2 0 ) ( 上接第 2 9 3 2页) 老 年患者跌 倒管理中的应用 J 1 中 国护理管 理 ， 2 0 1 4 ， 1 4 ( 5 ) ： 4 9 4 4 9 6 6 赵秀芳 根 因分析 法在 儿科 护理不 良事件 管理 中 的应 用 J 1 中华现代护理杂志 ， 2 0 1 4 ， 4 9 ( 2 8 ) ： 3 6 3 4 3 6 3 6 7 钱援芳 ， 徐东娥 根因分析法在住 院患者非计划性 拔管管 理 中的应用 J 中华护理杂志 ， 2 0 1 2 ， 4 7 ( 1 1 ) ： 9 7 9 9 8 0 E 8 1 王心 ， 王琳 ， 徐玉云 ， 等 头脑风暴法在 护理风 险管 理 中的 运用 J 护理研究 ， 2 0 0 8 ， 2 2 ( 1 0 ) ： 9 1 6 9 1 8 9 潘爱芬 应用头 脑风暴 法改 进护 理管理 模式 对护 理质量 的影 II J 1 中华 现代护 理杂志 ， 2 0 1 4 ， 4 9 ( 3 ) ： 3 4 0 3 4 1 1 O 王洪 晶 ， 张志茹 护理不 良事件原 因分析方法 的研 究现状 J 吉林 医学 ， 2 0 1 4 ， ( 2 7 ) ： 6 1 5 4 6 1 5 5 1 1 陈静 肿瘤科护 士护理不 良事件 报告 意 向及 影响 因素 的 调查 r J 1 天津护理 ， 2 0 1 4 ， 2 2 ( 5 ) ： 3 8 9 - 3 9 2 1 2 陈素珍 ， 李锐 罚 款处 理护理不 良事件 中护士 心理感受 的 质性研究 J 1 中国实用医药 ， 2 0 1 4 ， 9 ( 2 4 ) ： 2 4 8 2 5 0 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 5 0 1 一 I 8 修回 日期 ： 2 0 1 5 0 3 1 3 )