输尿管软镜手术的并发症和操作.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,输尿管软镜手术的并发症和操作经验初步总结,浙江省人民医院泌尿外科,章越龙,目前输尿管软镜的一些进展,1964,年,Marshall,首次运用输尿管软镜观察输尿管结石。,1971,年,Olympus,公司设计首支有主动弯曲的输尿管软镜。,80,年代以来，随着医学光学和电子学的发展,输尿管软镜工业技术有了很大的发展。,目前各种类型的输尿管软镜更是成出不穷。,电子输尿管软镜的逐渐普及,电子软镜的图像采集通过镜体头部,1mm,大小的,digital camera,，并通过电子信号传递数字图像，自动对焦，图像更清晰，也更耐用。,纤维软镜采用光导纤维传递模拟图像，图像清晰度相对差，容易有颗粒感。并且镜体反复弯曲，光导纤维容易折断损坏。,电子软镜采用镜体头部双,LED-driven,照明，亮度与使用寿命均比纤维软镜有很大提高。,工作通道置入器械时，电子软镜比纤维软镜弯曲度影响更小，也更耐用。一项研究表明,1,：当,F3.6,的器械置入，纤维软镜和电子软镜弯曲度的降低分别是,8%-50.6%vs 0%-21.1%,，经过对,22,例病例的操作，纤维软镜弯曲度平均降低少,10,度，而电子软镜并无降低。,1,Razvan Multescu,Bogdan Geavlete,Dragos Georgescu,etal.Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope:a critical comparison.Journal of Endourology.January 2010,24(1):17-21.,电子软镜采用内镜保护系统（,EPS,），有效防止激光误激发对软镜的损害。,Keith,等的一项体外实验表明,2,：当光纤距离镜头分别为,1.55mm,（软镜伸直状态）和,1.28mm,（软镜弯曲状态）时，可通过软镜电子传感器的光学反馈关闭激光的激发。,2 Keith Xavier,Gregory W.Hruby,etal.Clinical Evaluation of Efficacy of Novel Optically Activated Digital Endoscope Protection System Against Laser Energy Damage.,Urology,Volume 73,Issue 1,Pages 37-40,电子软镜采用一体化设计，无需连接摄像头和光源线，镜体更轻，操作更便利。,电子软镜具有窄光光谱照明成像,(NBI),，更有利于发现小的上尿路尿路上皮肿瘤,3,。,3Olivier Traxer,Bogdan Geavlete,etal.Narrow-band Imaging Digital Flexible Ureteroscopy in Detection of Upper Urinary Tract Transitional-Cell Carcinoma:Initial Experience.Journal of Endourology.January 2011,25(1):19-23.,Olympus,电子软镜,Storz,纤维软镜,Olympus,纤维软镜,窄光成像,普通白光成像,但虽然电子软镜能提供更好的操控性和更清晰的成像，但其镜体及头端相对较粗，在通过一些相对狭窄的输尿管腔和盏颈时可能会受限，一般需放置,12F,或以上的扩张鞘。,可拆卸组合式输尿管软镜,光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。,一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的推广。,但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。,双通道输尿管软镜,体外实验表明,4,：相对于单通道输尿管软镜，其可提供更好的水流灌注，在置入钬激光光纤等较大的器械时，软镜弯曲度影响更小，而照明及图像清晰度两者相当。,4 Haberman K,Ortiz-Alvarado O,Chotikawanich E,Monga M.A Dual-Channel Flexible Ureteroscope:Evaluation of Deflection,Flow,Illumination,and Optic.J Endourol.2011;25(9):1411-4.,机器人输尿管软镜技术的开始,Mihir,报道了一组,18,例患者采用机器人输尿管软镜钬激光碎石，结石平均大小为：,11.9 mm,，软镜进入肾集合系统的平均时间为：,7.3min,，结石定位的平均时间为：,8.7min,，机器人手术的平均时间为：,41.4min,，以,1,（最差）,-10,（最佳）评分，机器人手术的操作稳定性得分,9.0,，碎石满意度得分,9.2,5,。,5 Mihir M.Desai,Monish Aron,Arvind Ganpule,etal.Robotic flexible ureteroscopy for renal calculi:initial clinical experience.J Urol.2011;186(2):563-8.,机器人输尿管镜手术有以下几方面优势,:,更大的摆动范围。,更稳定的器械操控。,操作时更符合人体动力学。,可远程操控。,丰富的操作器械,各种型号的取石篮和抓石钳，双通道的输尿管扩张鞘等操作器械的出现，大大提高了手术操作的便利性，清石效果和手术安全性。,Nicholas,回顾了,1996-2008,年,1181,例输尿管镜手术，发现随着内镜技术的进步，其发展趋势是：更纤细，弯曲度更大的输尿管软镜手术越来越普及，镍钛取石篮的应用也越来越广泛,6,。,6 Nicholas T.Leone,Michael Garcia-Roig,etal.Changing Trends in the Use of Ureteroscopic Instruments from 1996 to 2008.Journal of Endourology.March 2010,24(3):361-365.,省人医输尿管软镜手术的初步介绍,2009,年年底首次购入输尿管软镜。,2010,年完成输尿管软镜手术,32,例。,2011,年完成输尿管软镜手术,65,例。,2012,年（到,6,月份）完成输尿管软镜手术,48,例。,目前拥有四条输尿管纤维软镜，今年拟购入三条输尿管电子软镜。,曾经使用过的软镜有：,Olympus,输尿管纤维软镜和电子软镜，,Storz,输尿管纤维软镜，铂立可拆卸组合式输尿管软镜。,开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石或输尿管硬镜下逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石（最大的结石长径为,4cm,，分两次手术完成，结石完全清空），海绵肾肾结石，肾盂肾盏肿瘤的确诊，上尿路血尿原因的检查。,输尿管软镜手术的并发症,感染性休克：,发生,4,例。均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。,术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数,1000,），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。,术中缩短手术时间，减少冲水量，选用,F12,、,14,的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。（两例休克患者均有脓苔，其中一例尿常规正常，尿培养大肠埃希菌）,术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理：,大量补液（万汶及林格氏液）,升压药：多巴胺,+,阿拉明，或去甲肾上腺素,加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。,激素：地塞米松针,10mg iv,对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。,一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持,3-5,天。,脓肾插,DJ,管一月后手术，时间,1,小时，有感染性休克,术中出血：,发生两例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般,1-2,小时内出血能缓解，但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。,输尿管软镜出血,输尿管的裂伤、缺血：,输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。,建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃手术，放置,D-J,管,2,周后再手术。,输尿管软镜手术的操作经验,输尿管软镜的耗损：,输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（,3,万元,/,次），是限制输尿管软镜技术开展最重要的因素。,本科室开展软镜技术至今共损坏了,5,条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：,钬激光光纤在镜体内断裂：,200um,激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动,+,弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿镜体。,碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。,输尿管软镜被激光光纤打坏了,裂痕,工作通道损伤：,一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。,软镜头端外壳爆皮：,软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。,软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。,弯曲软镜头部的金属丝断裂（,Storz,）：,下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间较长。,术前,KUB+IVP,检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案（,ESWL,、,PCNL,等）,对于,2cm,或以上的大结石处理：,大部分,2cm,左右的结石,1,小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。,肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑,PCNL,。具体可分析,IVP,，了解肾盏和输尿管的夹角而定。,可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合,ESWL,或输尿管硬镜碎石。（术中软镜对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）,碎石时先用小能量，快频率（,energy:0.8-1.0,，,rate:15-20),，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大碎片时，改用大能量，慢频率（,energy:1.5-2.0,，,rate:10),，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细颗粒。,输尿管软镜碎,2cm,大结石,长径,2cm,左右结石两枚，手术分两次进行，第一次手术时间半小时余（患者有严重冠心病），半年后第二次手术。,术前,KUB,术后,KUB,病例一,术前,KUB,第一次术后,KUB,第二次手术，结石长径由,1.5cm,增大到,1.9cm,，术前尿路感染，泰能抗炎,2,天，术中发现尿液混浊伴絮状物，手术时间,1,小时，术后低热,37.8,度，心衰发作一次，术后第四天,KUB,肾内未见结石影，输尿管上段见细碎结石形成的石街。,术后第四天，石街,男性，,80,岁，,2,月前带,D-J,管体外碎石一次，输尿管软镜前未放置,D-J,管。,术前,KUB,术前,IVP,病例二,术后反相显示,KUB,术后,KUB,手术碎石时间,45min,，术后第二天,KUB,复查可见肾内散在少量细碎小结石,散在细小结石,术前,KUB,患者截瘫,10,余年，手术前有尿液混浊，发热，体温,39,度。予以留置导尿，凯福隆抗炎,6,天，体温正常，尿色专清。,病例三,术后,KUB,术前,MRU,手术时间一小时，术后无发热，一周后复查,KUB,，未见残留结石。,术前是否常规放置,D-J,管：,约,50%,的患者术前未放置,D-J,管。,明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基本放置,D-J,管,1-2,周后手术。,较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞，紧接行软镜，否则放置,D-J,管后,2,期,ESWL,或软镜碎石。,术前的,KUB+IVP,以及,CT,平扫很重要。,KUB+IVP,能发现一些不适合软镜手术的病人，如结石所在盏与输尿管夹角过小，结石嵌顿于中、下盏狭长的盏颈，肾盏憩室内的结石等。,CT,平扫能发现,KUB,不明显的阴性结石。,盏颈细长,Thank 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