麻醉—外科护理学.pdf

麻醉外科护理学麻醉分类全身麻醉吸入性全身麻醉非吸入性全身麻醉静脉麻醉基础麻醉部位麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉区域麻醉神经干、丛麻醉局部静脉麻醉椎管内麻醉珠网膜下腔麻醉（腰麻）硬膜外腔麻醉骶管麻醉一、全身麻醉1、吸入性麻醉：通过肺泡通气将麻醉气体或蒸气吸入体内而产生全身麻醉作用。1）乙醚麻醉2）氟烷麻醉3）氨氟醚麻醉4）异氟醚麻醉MAC：吸入麻醉中，挥发性麻醉药与纯氧同时吸入，50%的病人对手术刺激不产生摇头、四肢运动等回避反应的肺泡内该药的浓度。MAC愈小，其麻醉强度愈大。2、非吸入性麻醉1）静脉麻醉普鲁卡因麻醉吗啡或芬太尼麻醉氯氨酮麻醉2）基础麻醉：常用氯胺酮、异丙酚、 硫喷托钠。氯氨酮麻醉分离麻醉：麻醉药进入机体后产生CNS受抑制，兴奋边缘系统，产生感觉与环境分离，情绪活动与神志消失不符，叫分离麻醉。多用于体表短小手术麻醉，小儿基础麻醉，以及其他麻醉的辅助用药。硫喷托钠强碱性药，必须深部肌注或静脉注入。小剂量有镇静和催眠作用，大剂量有麻醉作用。3）肌肉松弛药：作用： 用于气管插管，手术时的肌肉松弛，及浅麻醉时使用自主呼吸停止以便控制呼吸。分类非去极化类：管箭毒去极化类 ： 琥珀胆碱麻醉前准备：ASA分级I级：各器官功能好，营养好，能耐受麻醉手术II级：各器官功能轻微病变，代偿健全能耐受麻醉手术III级：重要器官功能病变严重，功能减损，代偿范围内，但麻醉手术有顾虑。IV级：重要器官功能病变严重，功能代偿不全，麻醉手术有危险V级：病情危重，有死亡威胁，对麻醉和手术异常危险。麻醉前准备及麻醉前用药访视病人纠正病理生理变化胃肠道准备：胃排时间46小时；麻醉前12小时内禁食，小儿为8小时，4小时内禁饮。插胃管留置。麻醉用具的准备麻醉前用药麻醉前用药目的：1） 镇静、催眠作用， 代表苯巴比妥。2） 抗焦虑，代表安定3） 术前镇痛，提高病人的痛域，代表度冷丁。4） 抗胆碱，解除喉痉挛，抑制腺体分泌，使气道通畅。5）其他作用，（麻醉前用药的目的是什么？）局部麻醉药一、局麻药的分类：1、酯类有过敏反应1）普鲁卡因：成人一次限量：1000mg，毒性最小，维持时间短，常用于局部浸润麻醉。2）丁卡因：成人一次表麻用量：40mg，神经阻滞：100mg，因穿透力强，常用于表面麻醉；因毒性大，起效慢，不用于局部浸润麻醉。2、酰胺类1）利多卡因：一次量为400mg，中等强度，可用于各种麻醉。2）布比卡因：一次用量150mg。维持时间最长。二、不良反应1、局麻药中毒反应：定义：单位时间内血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力而出现一系列临床症状和体征。原因：1）超过一次极量；2）误入血管；3）局部血管丰富，麻药吸收过快过多；4）病人个体差异。处理：1）立即停药；2）保持呼吸道通畅；3）给氧；4）有惊厥，静注硫喷托钠2mg/kg或安定0.2mg/kg。5）必要时用肌松药（必须有呼吸机）。预防：1）了解麻药的药理；2）了解作用部位的解剖；3）麻药中加肾上腺素；4）准备抢救药品及用具。高敏反应：病人用小量麻药后出现毒性反应症状。2、过敏反应。椎管内麻醉珠网膜下腔麻醉一、定义：将局麻药注入珠网膜下腔，阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应。二、部位：成人一般选择L34间隙。三、对机体的影响：对呼吸系统的影响：取决于麻醉平面，影响呼吸运动神经，导致呼吸肌受抑制，表现为呼吸困难。对循环的影响：主要交感神经受抑制，副交感神经兴奋，表现为：心率减慢、低血压。四、作用机理：截断性脊神经阻滞。五、并发症：1、术中并发症：1） 血压下降：处理加快输液或肌注麻黄碱。2） 呼吸抑制：处理给氧。3）恶心、呕吐：原因：麻醉平面过高，产生缺氧；迷走神经兴奋；牵拉内脏；辅助药：度冷丁2、术后并发症：1）头痛：多发生于术后13天，持续47天。特点：抬头或坐起时加重，平卧时减轻或消失。原因：主要是低压性头痛，因为腰麻穿破硬脊膜和珠网膜，而硬脊膜血供差，穿刺孔难愈合，脑脊液不断流入硬膜外腔，颅内压下降，颅内血管扩张引起血管性头痛。防治：术后去枕平卧。镇静，必要时用生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐1530ml硬膜外腔填充。2）尿潴留：3）神经并发症：颅神经4）感染：皮下感染、硬膜外腔脓肿和脑膜炎等。5）背痛硬膜外腔麻醉一、定义：将局麻药注入硬膜外腔导致神经根和部分脊神经受阻滞的麻醉。二、穿刺部位：颈椎以下。三、对机体的影响：与腰麻相同，但比腰麻 症状轻。四、作用机理：节段性阻滞。五、穿刺成功的标志：1）阻力消失，有落空感；2）负压现象；3）气泡反流；4）放管顺利；5）出现平面。六、并发症1、术中并发症：1）全脊椎麻醉：硬膜外麻醉用的局部麻醉药全部或部分注入珠网膜下腔，导致全部或部分脊神经受阻滞，表现为呼吸明显受抑制，血压进行性下降。2）局麻药毒性反应3）血压下降、心率减慢4）呼吸抑制5）恶心、呕吐2、术后并发症：1）神经损伤2）硬膜外血肿和感染3）其他：尿潴留、背痛麻醉的监护一、血流动力学1、动脉血压2、脉搏3、中心静脉压612cmH2O4、尿量30ml/h5、心电图监护6、肺动脉压和PCWP7、心排出量 4.56L/min二、呼吸麻醉的监护一、血流动力学1、动脉血压2、脉搏3、中心静脉压612cmH2O4、尿量30ml/h5、心电图监护6、肺动脉压和PCWP7、心排出量4.56L/min二、呼吸功能监护1、呼吸运动度2、呼吸频率3、潮气量和分钟通气量4、SPO2和ETCO25、肺活量6、动脉血气分析三、其他1、体温2、电解质和血糖监测3、肌松的监测麻醉后苏醒期的护理1、呼吸观察和呼吸道的护理2、维持循环功能的稳定3、术后的镇痛4、体位护理5、其他：如：烦躁、维持体温的稳定。恢复期的并发症一、呼吸系统1、呕吐及窒息2、上呼吸道梗阻：1）舌后坠和分泌物2）喉痉挛3、下呼吸道梗阻因气管、支气管分泌物；支气管痉挛。4、通气不足：CNS抑制、肌松药残余。5、低血氧症：肺炎、肺不张、肺水肿等。二、循环系统1、低血压：1）麻醉过深；2）术中出血过多；3）N反射性。2、高血压：缺氧、二氧化碳蓄积3、心律失常：低钾、缺氧二氧化碳蓄积、酸碱失衡。4、心跳骤停和心室纤颤。三、CNS系统1、高热、抽搐和惊厥2、苏醒延缓或不醒外科休克休克定义与分类定义：由于人体对机体疾病和损伤导致有效循环血量锐减，组织血流灌注不足继发引起微循环的改变、体液代谢改变和继发内脏的损伤的综合征：血压下降、心率增快、呼吸浅快、面色苍白、四肢冰冷、意识障碍等。分类：1、低血容量性休克；2、心源性休克3、过敏性休克 4、神经性休克 5、感染性休克。外科休克：低血容量性休克（失血性以及创伤性休克）感染性休克。休克的病因一、失血性休克的病因1、各种原因的外出血：外伤、骨折、消化道出血等2、丢失血浆或体液：烧伤、肠梗阻、呕吐、腹泻、胸腹水等。二、感染性休克的病因病原菌侵入人体，向血液释放内、外毒素，导致循环障碍、组织灌流不足。有：1、消化道2、呼吸道3、泌尿生殖系统4、烧伤5、体内各种异物休克的病理生理变化一、微循环的变化1、代偿期（血管收缩期）1）交感肾上腺系统兴奋肾上腺素和副肾上腺素血管收缩回心血量增多心排出量增加血压2）肾素加压素醛固酮系统醛固酮保水保钠3）组织间液被回吸收到血管2、失代偿期（血管扩张期）1）缺氧代谢酸性物质增多血管扩张回心血量2）缺氧代谢肥大细胞释放组织胺血压3、DIC期DIC：休克晚期，由于血管内形成大量的微血栓，消耗血小板和凝血因子，同时，继发性纤溶亢进，而导致的一组复杂的继发性的出血综合征。诊断标准：1）血小板计数80109/L2) 纤维蛋白原定量34) 副凝固试验阳性。二、体液代谢的改变1）水、钠潴留；2）血糖升高；3）酸中毒；4）蛋白分解三、继发内脏损伤(时间10h)1）肺水肿ARDS；2）急性肾衰；3）心肌缺血坏死4）肝功能衰竭；5）脑水肿。临床表现1、代偿期1）CNS兴奋：神清、烦躁不安2）皮肤黏膜、手足湿冷、面色苍白3）呼吸加快、过度换气4）心率加快、血压正常、脉压差变小、CVP正常5）尿量正常2、失代偿期1）CNS受抑制：表情淡漠意识模糊昏迷2）面色苍白、发冷3）呼吸深、慢、不规则4）心率加快、细速摸不到；血压下降测不到，；CVP下降。5）尿量减少，尿比重增加。诊断标准致病因素临床表现血压的变化：SBP2.0重度休克4、尿量：反映肾灌流，也可反映生命器官血液灌流。30ml/h表示休克纠正25ml/h 少尿，比重增加，表示血管收缩仍存在或血容量不足。C ent ralvenous pressure(C VP）正常值：510cmH2O主要是测定位于上、下腔静脉或右心房的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。数值变化的临床意义：CVP15cmH2O 表示右心功能不全CVP20cmH2O 表示充血性心衰C VP的影响因素1、血容量2、右心室的排出能力3、胸腔或心包的压力4、回心血量5、静脉血管的张力6、人为因素CVP的临床意义1、鉴别是否血容量充足2、指导输血、输液的量以及速度3、观察血流动力学的变化，对诊断心衰有一定的临床意义。PC W P正常值：0.82.0KPa(615mmHg)主要反应肺v、左心房和左心室的压力。PAP正常值：1.32.9KPa(1022mmHg)PCWP低：血容量不足。增高：表示肺循环阻力增加。4.0KPa，表示有肺水肿。PCWP增加，CVP无增加，应避免输液过多，预防引起肺水肿，考虑降低肺循环阻力。Art eri albl ood gasesPaO280100mmHgPaC023644mmHgPH7.357.45PaCO24550mmHg在通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。Pa0260mmHg，吸入纯氧无明显升高，是ARDS的信号。通过血气分析：了解酸碱平衡失调。治疗一、治疗原则：1、去除病因2、恢复有效的循环血容量3、纠正微循环的障碍4 、增进心脏功能和恢复人体的正常代谢二、治疗措施1、一般措施：1）控制大出血；2）保持呼吸道的通畅；3）保持安定，避免多搬动；4）体位：头抬高1015，下肢抬高20305）保暖，不加温、加热；6）吸氧、镇静。2、补充血容量，是抗休克的根本措施1）晶体液：等渗盐水或平衡盐溶液作用：可补充细胞外液；减少毛细血管内的血液粘稠度；改善微循环的血液灌流。5%葡萄糖溶液易造成水中毒10%50%葡萄糖溶液高渗性利尿低分子或中分子右旋糖酐凝血机制障碍、过敏2）输血失血小于10%时，不用治疗失血小于10%25%时，可通过补液10002000ml维持血容量。失血大于25%时，必须输血，以新鲜血为主。（为什么）3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调5、心、血管活性药物的使用1）血管收缩剂：加重血管收缩，加重组织的缺氧。慎用。2）血管扩张剂：前提：BP、CVP正常，有充足的血容量。6、激素的应用：多用于感染性休克，一般大剂量：地米13mg/kg7、抗感染8、其他辅助药：1）山莨菪碱：用于感染性休克2）纳络酮3）前列腺素E复苏与重症监测治疗心肺脑复苏心肺复苏（CPR）定义：心肺脑复苏（CPCR）定义：心跳停止的分类：1、心室停博2、心室纤颤3、心电机械分离心跳骤停原因、手术室中原因：1、神经反射：主要是迷走神经反射2、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高。3、物理与生理因素：体位变动、大血管受压以及牵拉4、手术因素、手术室或院外：1、意外、2、心脏病、3、休克、4、电解质5、药物中毒心跳骤停诊断意识突然消失大动脉搏动消失呼吸、心音、脉搏、血压突然消失瞳孔散大突然皮肤黏膜苍白或手术出血停止、血变黑。心肺复苏初级复苏（ABC ）A：airway：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件B：Breathing：人工呼吸：1）口对口呼吸：1012次/分，VT：8001500ml/次2）机械人工呼吸C：Circulation：建立人工循环1、胸外心脏挤压部位：胸骨中下1/3交界处，下陷35cm频率：80100次/分双人救护：5：1 单人救护：15：22、胸内挤压：胸外挤压1015min无效3、并发症：肋骨骨折、内脏损伤心肺复苏二级复苏（D EF）包括有药物治疗、心电监护、除颤、建立有效呼吸1、呼吸道管理：气管插管或气管切开，呼吸器或呼吸机维持呼吸2、心电监测3、药物治疗：1）给药途径：静脉给药、气管、心内2）常用药：A：肾上腺素（0.51.0mg);B：利多卡因：1mg/kgC：阿托品 D：碳酸氢钠：SBE*体重/4。4、电除颤：胸外：成人：200300J小儿：2J/kg胸内：成人：2080J小儿：550J5、输血、输液治疗心肺复苏脑复苏1、低温治疗：36h内，降体温3032C2、脱水治疗3、肾上腺皮质激素4、肌肉松弛和过度通气：5、其他药物：钙通道阻滞剂、巴比妥类、氧自由基清除剂等重症监测治疗谢谢谢谢大大家家！