桑椹胚移植在体外受精-胚胎移植中的临床应用.pdf

目的:探讨新鲜周期 day4(D4)桑椹胚移植的可行性和移植策略。方法:回顾分析 2013 年 1 月至 2021 年 12 月在河北医科大学第二医院生殖医学中心行 IVF/ICSI鄄ET 的 day3(D3)和 D4 新鲜周期移植患者的临床资料。D4 桑椹胚移植 205 周期,采用倾向性评分(PSM)1 颐 4 匹配,D3 移植组 820 周期,比较两组总的临床妊娠率、胚胎种植率、流产率、活产率及出生缺陷情况。比较 D4 移植双胚、单胚不同评级桑椹胚患者妊娠结局。比较 D4 1 2 级单桑椹胚移植和 D5/D6 单囊胚移植患者妊娠结局。结果:D3、D4 移植两组患者的临床妊娠率、种植率、多胎率、异位妊娠率、流产率、活产率以及出生缺陷率比较,差异均无统计学意义(P0.05)。按 D4 移植的桑椹胚评级分组,移植 1 2 级桑椹胚组的种植率显著高于移植 3 级桑椹胚组患者,差异有统计学意义(P0.05)。结论:D4 桑椹胚移植的策略是可行的,其增加了胚胎选择方案,是移植策略的有效补充;优质的单桑椹胚胎移植在保证较好的临床妊娠率和活产率的前提下降低多胎率;桑椹胚移植既对胚胎进行了优选又缩短了胚胎在体外的培养时间。摇 摇 揖关键词铱摇 桑椹胚移植;新鲜周期;临床妊娠;胚胎种植率;活产率摇 摇 中图分类号:R715摇 文献标志码:A摇 文章编号:1004-7379(2023)09-0678-05摇 摇 DOI:10.13283/ki.xdfckjz.2023.09.005Clinical application of morula transfer in vitro fertilization and embryo transfer.SunQingyun,Wang Yue,Zhu Xuli,et al.Reproductive Medicine Department,Second Hospital of HebeiMedical University,Shijiazhuang摇 050000摇 摇 揖Abstract铱摇 Objective:To explore the feasibility and transfer strategy of fresh cycle day4(D4)morula embryo transfer.Methods:The clinical data of patients undergoing day3(D3)and D4 fresh cycle IVF/ICSI鄄ET transplants at the Reproductive Medicine Center of our hospi鄄tal from January 2013 to December 2021 were retrospectively analyzed.D4 morula embryotransfer was conducted for 205 cycles,using a propensity score(PSM)of 1 颐 4 matching,theD3 transfer group had 820 cycles,compared the total clinical pregnancy rate,embryo implanta鄄tion rate,abortion rate,live birth rate,and birth defects of the two groups.To compare the preg鄄nancy outcomes in D4 patients with different grades of double embryo and single embryo morulatransplantation.To compare the pregnancy outcomes between D4 1 2 grade single morula em鄄bryo transfer and D5/D6 single blastocyst transfer patients.Results:There were no significantdifferences in the clinical pregnancy rate,implantation rate,multiple pregnancy rate,ectopicpregnancy rate,abortion rate,live birth rate and birth defect rate between the D3 and D4 trans鄄plant groups.Patients were divided into groups according to the different ratings of D4 trans鄄planted morulas.The implantation rate in the group with 1 2 grade morulas was significantlyhigher than that in the group with 3 grade morulas,with a statistically significant difference(P0.05).Conclusion:The strategy of D4 morula transfer is feasible,which in鄄creases the embryo selection options,and is an effective supplement to the transplantation strate鄄gy.High quality single morula embryo transfer can reduce the multiple pregnancy rate while en鄄suring clinical pregnancy rate and live birth rate.Morula embryo transfer not only optimizes theembryo but also shortens the culture time of the embryo in vitro.摇 摇 揖Key words铱摇 Morula embryo transfer;Fresh cycle;Clinical pregnancy;Embryo implan鄄tation rate;Live birth rate摇 摇自 1978 年第一例试管婴儿诞生以来,体外受精鄄胚胎移植(in vitro fertilization鄄embryo transform,IVF鄄ET)技术取得了重大进展,但目前仍存在一些问题,其中最令人担忧的是较高的多胎妊娠率及其造成的不良围产结局1-2。大部分辅助生殖中心目前仍以移植两枚卵裂期胚胎移植为主,多胎率得不到有效的控制。近年一些中心尝试进行单囊胚移植,多胎率显著降低,但培养囊胚的成功率约为50%3-4,增加了周期取消率。目前关于 D4 桑椹胚移植的报道较少,D4 桑椹胚的选择仍缺乏较为客观、准确的方法,尚未达成共识,如何选择最具活力和潜能的胚胎进行 D4 胚胎移植,以减少移植胚胎的数量,同时提高胚胎的着床能力,是一个极具挑战性的问题。本文通过分析 IVF鄄ET 周期中 D4 桑椹胚移植的临床结局,以探讨桑椹胚移植的选择策略和可行性,以期更好地指导临床工作。1摇 资料与方法1.1摇 研究资料摇 回顾分析2013 年1 月至2021 年12 月在河北医科大学第二医院生殖医学中心行 IVF/ICSI鄄ET D3 和 D4新鲜周期移植的患者的临床资料。纳入标准:(1)新鲜周期D3 和 D4 移植患者;(2)移植胚胎数臆2 枚。排除标准:(1)女方输卵管积水或宫腔积液而未行处理的患者;(2)夫妇一方或双方染色体核型异常。倾向性评分(PSM):符合纳入标准的周期中 D4 移植组 205 周期,D3 移植共 22762 周期,使用 PSM 进行匹配,以女方年龄、不孕因素、不孕年限、周期数、获卵数、移植胚胎数、移植年份和月份为匹配条件,Cali鄄per 设为 0.2、1 颐 4 匹配 D3 移植组 820 周期。1.2摇 方法1.2.1摇 体外受精与胚胎培养摇采用常规促排卵方案,取卵日超声引导下经阴道穿刺取卵。取卵日男方手淫法取精,依据精液情况使用常规 IVF 或卵胞浆内单精子注射(intracyto鄄plasmic sperm injection,ICSI)方法授精,授精后第一天将受精卵转移至卵裂期培养液(G鄄1plus,Vitrolife,瑞典)进行常规胚胎培养及观察,第 3 天(D3)观察胚胎情况并将可利用胚胎转移至囊胚培养液(G鄄2plus,Vitrolife,瑞典)继续培养至第 4天(D4)。1.2.2摇 胚胎评分摇第 3 日卵裂期胚胎评价依据 Gardner 标准5。第 4 日胚胎依据 Istanbul 共识6将分为 3 级:1 级:发生第四次有丝分裂,且胚胎细胞整体发生致密化;2 级:发生第四次有丝分裂,胚胎细胞大部分发生致密化;3 级:大部分的胚胎细胞未发生致密化。1.2.3摇 胚胎移植和黄体支持摇胚胎培养至 D3 或 D4 择优移植,移植胚胎数臆2 枚。移植后行常规黄体支持:肌肉注射黄体酮(浙江仙琚制药)60mg/d 或 8%黄体酮缓释凝胶阴道给药(雪诺同,默克,英国)1 次/d。B 超检查见心管搏动后逐渐减量至停止。1.2.4摇 临床妊娠诊断标准摇 患者胚胎移植后 14 15d,检查尿妊娠试验阳性或血 茁鄄HCG逸10U/L 为 HCG 阳性;胚胎移植后28 30d 超声检查可见孕囊及心管搏动者为临床妊娠。1.2.5摇 观察指标摇 记录两组的临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数伊100%)、胚胎种植率(种植胚胎数/移植胚胎数伊100%)、流产率(流产周期数/妊娠周期数伊100%)、活产率(活产周期数/移植周期数伊100%)以及出生缺陷率(出生缺陷胎儿数/出生胎儿总数伊100%)。1.3摇 统计学处理摇采用 SPSS 22.0 统计软件,计量资料采用(軃x依s)表示,计数资料以率(%)表示,组间比较采用 t 检验、方差分析或 字2检验。P0.05),见表 1。表 1摇 D3、D4 移植两组患者匹配前后基础情况比较(軃x依s)指标匹配前D3(n=22762)D4(n=205)P匹配后D3(n=820)D4(n=205)P女方年龄(岁)30.6依4.632.0依5.00.046*32.1依5.632.0依5.00.861BMI(kg/m2)25.5依9.523.2依3.20.61823.8依7.423.2依3.20.300bFSH(mIU/mL)8.7依9.413.9依5.80.82511.0依5.613.9依5.80.638AMH(ng/mL)3.2依2.62.8依2.00.1042.8依2.72.8依2.00.918HCG 日子宫内膜厚度(mm)10.9依2.110.5依2.10.42010.7依2.110.5依2.10.495976现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 92.2摇 匹配后 D3、D4 移植两组患者妊娠结局比较摇匹配后 D3、D4 移植两组的临床妊娠率、种植率、多胎率、异位妊娠率、流产率、活产率以及出生缺陷率比较,差异均无统计学意义(P0.05),见表 2。表 2摇 匹配后 D3、D4 移植两组患者妊娠结局比较指标D3(n=820)D4(n=205)P移植胚数(个)1.64依0.481.63依0.480.871临床妊娠率(%)37.32(306/820)37.56(77/205)0.949种植率(%)29.60(397/1341)31.14(104/334)0.584多胎率(%)32.55(97/298)37.33(28/75)0.433异位妊娠率(%)2.61(8/306)2.6(2/77)0.695流产率(%)10.78(33/306)11.69(9/77)0.820活产率(%)32.32(265/820)32.68(67/205)0.920出生缺陷率(%)1.89(5/265)2.99(2/67)0.9342.3摇 匹配后不同年龄及有无冷冻胚胎 D3、D4 移植患者妊娠结局比较摇 按女方年龄分为38 岁和逸38岁两个亚组,再按移植后有无冷冻胚胎进一步分组,结果显示不论女方年龄0.05)。见表 3。2.4摇 不同年龄和周期数 D3、D4 移植单胚胎患者妊娠结局比较摇 在单胚胎移植周期中,不论女方年龄0.05)。按助孕次数分组,结果显示不论助孕周期数臆2 或逸3 周期,D4 移植患者的临床妊娠率和活产率较 D3 移植患者均有升高趋势,但差异无统计学意义(P0.05),见表 4。表 3摇 匹配后不同年龄有无冷冻胚胎 D3、D4移植患者妊娠结局比较组别n临床妊娠率(%)种植率(%)活产率(%)患者年龄38 岁摇 有冷冻胚胎摇 摇 D329454.08(159/294)39.60(217/548)47.28(139/294)摇 摇 D48853.41(47/88)44.0(66/150)47.73(42/88)摇 摇 P0.9110.3310.941摇 无冷冻胚胎摇 摇 D339331.81(125/393)25.99(157/604)28.24(111/393)摇 摇 D48825.0(22/88)20.74(28/135)21.59(19/88)摇 摇 P0.2100.2030.204患者年龄逸38 岁摇 有冷冻胚胎摇 摇 D32045.00(9/20)25.71(9/35)30.00(6/20)摇 摇 D4450.00(2/4)28.57(2/7)25.00(1/4)摇 摇 P0.8550.7540.688摇 无冷冻胚胎摇 摇 D311311.50(13/113)9.74(15/154)7.96(9/113)摇 摇 D42524.00(6/25)19.05(8/42)20.00(5/25)摇 摇 P0.1870.1640.151表 4摇 不同年龄和周期数单胚胎 D3、D4 移植患者妊娠结局比较组别周期数(n)ET1 妊娠率(%)D3D4PET1 活产率(%)D3D4P38 岁28926.58(59/222)31.34(21/67)0.44422.07(49/222)26.87(18/67)0.415逸38 岁8610.38(8/77)22.22(2/9)0.6186.49(5/77)22.22(2/9)0.323臆2 周期31424.29(60/247)32.84(22/67)0.15819.43(48/247)28.36(19/67)0.114逸3 周期6113.46(7/52)11.11(1/9)0.73211.54(6/52)11.11(1/9)0.5972.5摇 D4 移植桑椹胚评级不同患者妊娠结局比较摇按 D4 移植的桑椹胚评级将患者分为四组:移植 D4两枚 3 级桑椹胚、移植 D4 两枚 1 2 级桑椹胚、移植D4 一枚 3 级桑椹胚、移植 D4 一枚 1 2 级桑椹胚。患者移植两枚 D4 桑椹胚时,移植 1 2 级桑椹胚组的种植率显著高于移植 3 级桑椹胚患者,差异有统计学意义(P0.05)。移植一枚 D4 桑椹胚时,移植 1 2 级桑椹胚组的临床妊娠率、种植率和活产率均高于移植 3 级桑椹胚的患者,差异有统计学意义(P0.05),见表 6。表 6摇 D41 2 级单桑椹胚移植和 D5/D6 单囊胚移植患者妊娠结局比较指标D4ET 1 枚 1 2 级桑椹胚D5/D6 ET1 枚囊胚P周期数(n)3990平均年龄(岁)32.4依3.732.5依3.90.899临床妊娠率(%)43.59(17/39)42.22(38/90)0.885活产率(%)35.90(14/39)32.22(29/90)0.6843摇 讨摇 论辅助生殖现在的治疗目标是单胎妊娠,选择最具种植潜能的单个胚胎进行移植,以实现健康的单胎妊娠足月分娩。由于在 IVF/ICSI鄄ET 后避免多胎妊娠的全球共识日益增加,因此在改良胚胎选择的前提下,选择性单胚胎移植已被推广7-9,以达到维持妊娠率和降低多胎妊娠率的风险。桑椹胚是受精卵连续分裂,卵裂球数量迅速增加而单个细胞体积越来越小,细胞排列紧密,是受精后 72h 形成的形似桑椹的实心胚胎。根据伊斯坦布尔共识将桑椹胚分为 3 级,1 3 级桑椹胚的主要区别在于其发生致密化的程度不同,发生致密化后的桑椹胚各细胞之间的界限不再清晰,整个胚胎像一个大细胞,有的桑椹胚部分细胞呈月牙形、梭形且细胞间出现小腔隙,从而形成初期囊胚,也叫早期囊胚。D4 桑椹胚移植较 D3 卵裂期胚胎移植有一定的优越性:(1)桑椹胚的形成跨越了卵裂期胚胎发育停滞现象10-11,度过了母源基因调控期,启动了合子基因组激活12-13,是胚胎发育潜能的进一步优选;(2)自然妊娠条件下人类胚胎在精卵结合后第 4天进入子宫腔,所以 D4 桑椹胚移植比 D3 卵裂期移植更接近自然情况;(3)尽管目前胚胎培养条件逐步改善,培养体系不断革新,但是囊胚形成率仍未得到有效提高,与囊胚移植相比,D4 桑椹胚移植缩短了体外培养时间,减少了体外培养对表观遗传学的干扰14-15,而且已有报道结果显示 D4 桑椹胚移植与囊胚移植具有相似的妊娠率16-17。3.1摇D3 和 D4 移植患者总的临床妊娠结局比较摇D3 和 D4 移植患者组的临床妊娠率、种植率、多胎率、异位妊娠率、流产率、活产率和出生缺陷率比较,差异均无统计学意义。本中心 D4 移植有一部分患者为非选择性 D4 胚胎移植,这部分患者由于 D3 胚胎质量较差而选择继续培养至 D4 移植,或因获卵数较少 D4 移植时没有多余的胚胎可供选择,使得 D4移植的临床妊娠率和种植率与 D3 相比没有显著提高。3.2摇 不同年龄的 D3 和 D4 移植患者妊娠结局摇38 岁患者有剩余冷冻胚胎组的临床妊娠率、种植率和活产率都较高,这部分患者年龄小,胚胎质量好,我中心数据这部分患者 D4 移植种植率为 44.0%。这组患者建议选择 D4 移植一枚桑椹胚,在保证临床妊娠率的前提下更好地降低多胎妊娠的发生。但38 岁无剩余冷冻胚胎组的临床妊娠率、种植率较低,提示即使患者较年轻,对于部分胚胎质量差的患者不管 D3 或 D4 移植其妊娠结局都是不佳的。在逸38 岁时,不管是否有剩余胚胎冷冻,D4 移植较 D3移植都有较高的临床妊娠率、种植率和活产率,尤其逸38 岁且无冷冻胚胎组最显著。本文中 D4 和 D3移植临床妊娠率分别为 24.0%和 11.5%、种植率分别为 19.1%和 9.7%、活产率分别为 20%和 8%,差异虽无统计学意义,但 D4 移植有明显增高趋势。文献报道,女性年龄小于 39 岁时,D4 冻融胚胎移植可获得较好的妊娠率和活产率18。以上数据提示在患者胚胎质量好或差、胚胎数量多或少时,都可 D4进行桑椹胚移植以对胚胎进行进一步筛选,提高患者的临床妊娠率和种植率,但仍需增加样本量做进一步的验证。3.3摇 不同年龄单胚胎 D4 和 D3 移植患者妊娠结局摇 由于 D3 和 D4 移植一枚胚胎的患者都存在部分为非选择性单胚胎移植,两组患者的临床妊娠率和活产率无统计学差异,但是 D4 移植临床妊娠率和活产率都有增高趋势,这个趋势在臆2 周期患者中更明显,所以这部分患者建议选择 D4 单桑椹胚移植,以更好地保证临床妊娠率降低多胎率。而在逸3 周期的患者中,不管是 D3 或 D4 移植单枚胚胎其临床妊娠率都是较低的,考虑到这部分患者存在反复种植失败的问题,可在与患者充分沟通的情况下选择移植两枚胚胎或采取序贯移植的策略以改善患者的妊娠结局19。3.4摇 D4 不同评级桑椹胚移植患者的妊娠结局摇 本研究结果显示,移植两枚 1 2 级桑椹胚较移植两枚3 级桑椹胚有更高的临床妊娠率和种植率,但两组的多胎率均较高,移植一枚 1 2 级桑椹胚其临床妊娠率和活产率显著高于移植一枚 3 级桑椹胚。因此,建议 D4 选择性移植评级较高的 1 2 级桑椹胚186现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9一枚,可在保证临床妊娠率的同时显著降低多胎率20-21。另外,即使移植两枚 D4 评分为 3 级的桑椹胚,仍有较高的双胎妊娠率,如患者助孕臆2 周期、D3 胚胎数逸4 枚,这时可考虑进一步培养囊胚再做选择。本文资料由于部分患者为非选择性胚胎移植,需要后期加大样本量严格设计进一步研究。3.5摇 D4 1 2 级单桑椹胚移植和 D5/D6 单囊胚移植患者妊娠结局比较摇本研究结果显示,桑椹胚和囊胚移植的临床妊娠率和活产率均无显著差异,这与前期报道结果相似22。D4 移植可在保证临床妊娠率和活产率的前提下减少至少 24h 的体外培养时间,在一定程度上减轻了患者的焦虑,节省了人力和物力。本文资料由于部分患者为非选择性胚胎移植,需要后期加大样本量严格设计进一步研究。综上所述,在 IVF 临床实践中 D4 桑椹胚移植的策略是可行的,其增加了胚胎选择方案是移植策略的有效补充,方便患者和工作安排;优质的单桑椹胚胎移植在保证较好的临床妊娠率和活产率的前提下降低多胎率;桑椹胚移植既对胚胎进行了优选又缩短了胚胎在体外的培养时间。参摇 考摇 文摇 献1摇 杨昱,钟群英.自然妊娠和辅助生殖技术妊娠母婴不良结局及其危险因素分析J.现代诊断与治疗,2016,27(2):197鄄2002摇 邹丽,余敏,黄志辉,等.D3 选择性单胚新鲜移植可行性探讨J.江西医药,2017,52(3):189鄄1913摇 Sfontouris IA,Martins WP,Nastri CO,et al.Blastocyst cul鄄ture using single versus sequential media in clinical IVF:asystematic review and meta鄄analysis of randomized con鄄trolled trialsJ.J Assist Reprod Gen,2016,33(10):1261鄄12724 摇Mccollin A,Swann RL,Summers MC,et al.Abnormalcleavage and developmental arrest of human preimplanta鄄tion embryos in vitroJ.Eur J Med Genet,2020,63(2):1036515摇Sanchez T,Seidler EA,Gardner DK,et al.Will noninva鄄sive methods surpass invasive for assessing gametes andembryos?J.Fertil Steril,2017,108(5):730鄄7376摇 ALPHA Scientists In Reproductive Medicine;ESHRE Spe鄄cial Interest Group Embryology.Istanbul 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