病原微生物高通量测序检测确诊耻垢分枝杆菌感染1例.pdf

耻垢分枝杆菌属于型（快速生长型）非结核分枝杆菌，广泛分布于自然环境中，可以在皮肤黏膜正常存在，当机体免疫力下降或正常皮肤黏膜破损时可成为条件致病菌。耻垢分枝杆菌感染相关病例报道甚少,发病率低，临床上容易出现漏诊。应用病原微生物高通量测序技术（NGS）对感染性疾病的病原体筛查能更早期发现病原体，达到早诊断、早治疗的目的，极大提高了疑难性感染性疾病的诊断率。本文通过血液NGS检测确诊1例耻垢分枝杆菌感染病例进行报道并文献复习，拟提高对耻垢分枝杆菌感染的诊治水平。【关键词】发热待查；非结核分枝杆菌；耻垢分枝杆菌；病原微生物高通量测序 DOI：10.19871/ki.xfcrbzz.2023.03.014 【中图分类号】R37A case of Mycobacterium smegmatis infection confirmed by next-generation sequencing technologyXu Qinglang,Che Yuanmei,Zhong Yuanbin,He Ying,Yang Lixia,Zhu Ying,Wu Xiaoping(Department of Infectious Diseases,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China)【Abstract】Mycobacterium smegmatis belongs to type IV(rapid growth)non-tuberculous mycobacteria.It is widely distributed in the natural environment and can exist normally in the skin and mucous membranes.When the immunity of the body is weakened or the normal skin and mucous membranes are damaged.It can become an opportunistic pathogen.There are few cases of Mycobacterium smegmatis infection reported,the incidence is low,and it is easy to be missed clinically.Pathogenic microorganism high-throughput sequencing technology(next-generation sequencing technology,NGS)can extract hundreds of thousands to millions of DNA and RNA molecules at a time.The application of this technology enables clinicians to identify pathogens of infectious diseases.Screening can detect pathogens earlier,achieve the purpose of early diagnosis and early treatment,and greatly improve the diagnosis rate of difficult infectious diseases.In this paper,a case of Mycobacterium smegmatis infection was diagnosed by blood NGS detection to report and review the literature,in order to improve the ability of diagnosis and treatment of Mycobacterium smegmatis infection.【Key words】Fever of unknown;Nontuberculous mycobacteria;Mycobacterium smegmatis;High-throughput sequencing of pathogenic microorganisms 1 临床资料1.1 一般资料 患者，男性，50岁，公职人员，家中养狗。因“反复发热10d”至南昌大学第一附属医院感染科就诊。患者10d前无明显诱因出现发热，每日傍晚发热，发热最高体温38，每次持续56h可自行退热，发热时伴全身乏力，无咳嗽、咳痰，无腰痛，无盗汗，无胸闷胸痛，无头痛、头晕，无心慌、心悸，无腹痛、腹泻，无皮疹。发热期间自行服用头孢克肟胶囊、布洛芬缓释胶囊效果欠佳，仍持续性发热，至我院就诊。门诊查新型冠状病毒核酸检测阴性；拟“发热待查”收住感染科。既往高血压病史10余年，服用硝苯地平控释片（商品名拜新同），自诉血压控制良好，2000年行“阑尾切除术”，否认结核、肝炎等其他病史。体格检查：体温37.8,脉搏76次/min,呼吸20次/min，血压123/73mmHg,神清，意识清楚,双侧颌下可扪及肿大淋巴结,质软，无压痛。右侧手背可见一大小约1.5cm1.5cm破溃，已结痂，局部无红肿流脓。面部、躯干、四肢皮肤黏膜无皮疹、出血点、溃疡，巩膜未见黄染，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，颈无抵抗，甲状腺未见肿大。两肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，余各系统检69 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3查无明显异常。1.2 辅助检查1.2.1 实验室检查 白细胞9.89109/L，红细胞4.511012/L，血红蛋白142g/L，血小板292109/L，中性粒细胞百分比68.5%；C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)1.07mg/L；血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）5.74mg/L；PCT0.25ng/ml；红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）2mm/h；葡萄糖10.22mmo1/L；甘油三酯4.71mmo1/L；高密度脂蛋白胆固醇0.88mmo1/L；葡萄糖耐量试验，也称OGTT试验阳性；结核感染T细胞斑点试验，抗原A孔0、抗原B孔0、阴性对照孔1、阳性对照孔100，结果判断阴性(-)；免疫球蛋白+补体测定，免疫球蛋白A 0.72g/L、补体C3 0.77g/L。抗梅毒螺旋体特异性抗体阴性，抗人类免疫缺陷病毒抗体阴性，结核分枝杆菌抗体阴性，肝肾功能、心肌酶谱未见明显异常，肿瘤四项正常，凝血功能正常，甲状腺功能未见明显异常。3次血培养需氧及厌氧均未见异常。2次尿培养未见异常。痰涂片、痰培养抗酸杆菌均阴性。1.2.2 特殊检查结果 胸部CT：右下肺少许慢性炎症（图1）。全腹CT：未见明显异常。全身浅表淋巴结彩超：双侧颌下低回声团，考虑良性淋巴结，其余部位未见明显异常淋巴结回声。心电图：窦性心律；部分导联T波改变。心脏彩超：室间隔基底段增厚；静息状态下室壁运动未见明显异常。甲状腺彩超：左侧叶甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿，通过中国超声甲状腺影像报告和数据系统（Chinese-Thyroid Imaging Reporting and Data System，C-TIRADS）分析3类。骨髓涂片：取材、涂片、染色良好；骨髓有核细胞增生活跃；粒系增生明显活跃，各阶段细胞均见，部分细胞胞浆内颗粒增多增粗；红系增生略减低，以中、晚红为主，成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞占9.5%，均为成熟淋巴细胞；全片共见巨核细胞36个，分类25个，其中，幼稚巨核细胞4个、颗粒巨核细胞20个、产板巨核细胞1个，血小板散在、成堆易见，粒系有感染性骨髓象。骨髓培养示未见明显异常；1.2.3 血液病原微生物高通量测序 经血液病原微生物高通量测序（next-generation sequencing technology，NGS），结果为耻垢分枝杆菌属（相对丰度0.05%，覆盖度0.01%）。1.3 最后诊断 耻垢分枝杆菌感染；肺部感染；结节性甲状腺肿；高血压病；2型糖尿病。1.4 治疗 患者入院后予补液支持治疗，同时经验性给予喜炎平、乳酸左氧氟沙星抗感染治疗2d后仍间断性发热，但每日发热持续时间稍有缩短，大致持续3h；在患者确诊2型糖尿病、耻垢分枝杆菌感染后，立即上报传染卡，予单间隔离，严格消杀，治疗上予降糖、调整抗生素治疗方案，予莫西沙星0.4g每日1次联合多西环素0.1g每12小时1次抗感染4d后无发热。后均改成口服，门诊随诊2个月，患者未再次出现发热。1.5 治疗结果、随访及转归 患者症状消失，按时服药，门诊随诊2个月，无明显特殊不适，未再次出现发热。2 讨论耻垢分枝杆菌属于型（快速生长型）非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM），当机体免疫功能低下或者皮肤黏膜屏障功能受损时，从环境中感染后可成为致病菌，具有条件致病性及快速生长特点1-3。目前耻垢分枝杆菌感染相关病例报道较少。魏宏莲等4通过脓液培养发现1例由臀部肌内注射感染耻垢分枝杆菌的病例。田金翌等5通过脓液培养发现1例右上臂皮肤软组织感染，采用外科清创联合药物（莫西沙星联合米诺环素）治疗10周获得痊愈。上述病例报道说明耻垢分枝杆菌主要感染肺外组织（肌肉、皮肤等软组织)，而菌血症及播散性感染的病例则不多见。因临床病例少见且诊治经验欠缺，容易导致临床医师对该疾病的漏诊、误诊，甚至可能因此造成疾病迁延不愈、病情加重而污染周边环境致疾病播散及流行的可能。本例患者因“反复发热10d”入院，结合入院前查白细胞、CRP等炎症指标不高及头孢类抗生素治疗效果欠佳，考虑存在非典型病原微生物感染可能。胸部CT扫描表现为右下肺条索状影，边界清晰，无结节影、无纤维空洞及支气管扩张表现。且患者无咳嗽、咳痰，入院后痰涂片、痰培养等均未发现抗酸杆菌。因此，考虑患者肺内耻垢分枝杆菌感染可能性不图1 患者，男性，50岁，胸部CT肺窗。a，b：右下肺见条索状改变，提示右下肺慢性感染（黑箭）。ab新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.370 大。患者入院后继续完善OGTT试验为阳性，诊断为糖尿病。糖尿病患者存在免疫功能低下等疾病特点；此外，患者家中养狗、患者皮肤存在破溃、热型为午后低热以及左氧氟沙星抗感染治疗后发热时间缩短等特点；提示患者可能存在结核分枝杆菌感染。与患者沟通后用留存血液进行NGS检测，结果检出耻垢分枝杆菌。结合患者临床表现与诊断标准，认为符合播散型耻垢分枝杆菌病诊断，不排外存在肺外（皮肤）耻垢分枝杆菌病。诊断明确后立即予单间隔离，严格消杀，上报传染卡。耻垢分枝杆菌病诊断分为肺内耻垢分枝杆菌病、肺外耻垢分枝杆菌病及播散型耻垢分枝杆菌病。耻垢分枝杆菌肺内感染胸部影像主要表现为支气管扩张和纤维空洞形成，或两者相互重叠，且病变部位多累及两肺上叶尖段、前段、右肺中叶及左肺舌叶，以多发、薄壁空洞多见1,6-8。本病例肺部影像表现为条索状影，未见空洞征象，仍提示耻垢分枝杆菌肺内感染可能。治疗上考虑耻垢分枝杆菌存在红霉素核糖体甲基转移酶基因，其对大环内酯类药物、阿奇霉素可发生诱导性耐药，单独应用喹诺酮类药物及阿奇霉素发生基因突变导致耐药可能性大9。同时结合陈华等10在对群非结核分枝杆菌180株分布及耐药性分析研究表明，耻垢分枝杆菌对异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素均耐药，且既往报道1,4-5,11针对皮肤、肌肉软组织等耻垢分枝杆菌感染患者中使用最多的方案为半合成四环素（米诺环素、多西环素）联合氟喹诺酮类药物（莫西沙星、环丙沙星）。该患者最终采用莫西沙星联合多西环素二联抗感染治疗方案，在该方案治疗第4天患者体温即得到控制，后期随访2个月一直无发热。在耻垢分枝杆菌治疗原则上，结合指南、相关病例报道及本例治疗经验有如下体会：疑似患者不建议进行实验性治疗，建议动态观察，以提高机体免疫力及脱离可能致病环境为主；确诊患者，尤其是痰找抗酸杆菌染色阳性和/或影像学有空洞的患者需要进行抗分枝杆菌治疗；耻垢分枝杆菌对目前大多数一线抗结核药物天然耐药，治疗前获取药敏试验结果十分重要，并尽可能根据既往用药史及药敏试验结果选择几种药物联合治疗；大环内酯类药物（克拉霉素、阿奇霉素）、氟喹诺酮类药物（莫西沙星、环丙沙星）、头孢西丁、利奈唑胺、亚胺培南、氨基糖苷类药物（阿米卡星、妥布霉素）、甲氧苄啶-磺胺甲唑、替加环素、半合成四环素类（多西环素、米诺环素）对耻垢分枝杆菌可能有较好的抗菌疗效；目前尚无针对耻垢分枝杆菌的标准化治疗指南,肺内耻垢分枝杆菌建议制订以23种(含大环内酯类药物及注射药物为核心)药物进行经验性治疗。皮肤软组织耻垢分枝杆菌感染建议有效多药联合抗菌治疗的基础上联合反复多次局部脓肿切开引流及清创1,12-14。总之，本例患者反复发热，查白细胞、CRP等炎症指标不高及头孢类抗生素治疗效果欠佳，应考虑存在非典型病原微生物感染可能。临床上早期进行NGS检测可提高不明原因发热的病原学诊断率，达到早诊断、早治疗的目的。参考文献1 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