老年2型糖尿病患者膳食失衡风险的列线图筛查模型构建与效果.pdf

目的分析老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的危险因素，建立风险筛查模型并进行验证。方法选取华北理工大学附属医院 1322 例老年 2 型糖尿病患者为训练集，收集患者人口学资料、健康状况、身体测量指标BMI、生活方式、社区卫生服务可及性、糖尿病自我效能、糖尿病健康素养、膳食情况等资料。采用单因素分析筛选因子，采用多因素 Logistic 回归分析建立老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的风险筛查列线图模型。采用 C-index、ROC 曲线和Hosmer-Lemeshow(H-L)检验分别评价模型的辨别能力、区分度和校准度。另选取 566 例老年 2 型糖尿病患者对筛查模型进行外部验证。结果多因素 Logistic 回归分析结果显示，年龄较高（OR=2.274）、独居（OR=1.558）、家庭收入较低（OR=1.863）、合并慢性病（OR=1.483）、社区卫生服务可及性（OR=2.767）、糖尿病自我效能（OR=3.874）及糖尿病健康素养（OR=3.069）是老年 2 型糖尿病患者发生膳食失衡的危险因素（P0.05）。根据上述因素建立的列线图模型的 ROC 曲线下面积 AUC=0.767（95%CI:0.7410.792）；H-L 检验拟合优度中（2=3.264，P=0.196）。根据约登指数最大值筛选的预测最佳临界值是 0.521，以 0.521 为筛查老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的标准，验证集的筛查结果显示，灵敏度=0.585，特异度=0.886，Kappa值=0.568，表明筛查结果与实际结果具有中高度一致性。结论本研究构建的筛查模型适用于老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的早期预防，具备一定的筛查效能，但漏诊率相对较高，仍需进一步改进。【关键词】膳食失衡；老年 2 型糖尿病；危险因素；列线图筛查模型；构建与效果中图分类号R473.58 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.15.001老年 2 型糖尿病患者膳食失衡风险的列线图筛查模型构建与效果基金项目：河北省社会科学基金项目（编号：HK17RK004）作者单位：063000河北省唐山市，华北理工大学护理与康复学院（顾小颖，赵雅宁，郑光磊，杨欢，彭通，赵旭）；唐山市第二医院创伤一科（顾超颖）第一作者：顾小颖，硕士通信作者：赵雅宁，博士，教授顾小颖赵雅宁顾超颖郑光磊杨欢彭通赵旭Construction and eff ects of column chart screening model for dietary imbalance risk in elderly type 2 diabetes mellitus patients GU Xiaoying,ZHAO Yaning,GU Chaoying,ZHENG Guanglei,YANG Huan,PENG Tong,ZHAO Xu(Nursing and Rehabilitation School of North China University of Science and Technology,Tangshan,063000,China)【Abstract】Objective To analyse the risk factors of dietary imbalance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus,to construct and evaluated a risk screening model.Methods 1322 elderly type 2 diabetic patients in the Affi liated Hospital of North China University of Science and Technology were selected as the training set,and information on patient demographics,health status,body measurements BMI,lifestyle,community health service accessibility,diabetes self-effi cacy,diabetes health literacy,and dietary status were collected.Factors were screened using univariate analysis of variance,and a multifactorial logistic regression analysis was used to develop a column-line graphical model of risk screening for dietary imbalance in elderly patients with type 2 diabetes.C-index,ROC curve and Hosmer-Lemeshow(H-L)test were used to evaluate the discriminatory ability,discrimination and calibration of the model,respectively.Another 566 elderly patients with type 2 diabetes were selected for external validation of the screening model.Results The results of multifactorial logistic regression analyses showed that older age(OR=2.274),living alone(OR=1.558),lower household income(OR=1.863),comorbid chronic diseases(OR=1.483),community health service accessibility(OR=2.767),diabetes self-effi cacy(OR=3.874)and diabetes health literacy(OR=3.069)were risk factors for the development of dietary imbalance in elderly patients with 本文作者：顾小颖2212Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期2 型糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其发生发展过程与营养状况密切相关1。膳食均衡指满足患者营养需求的同时还能达到控制血糖的目的，是糖尿病患者膳食管理的基本目标，对维持患者长期健康具有重要意义2。目前，25.0%63.6%的糖尿病患者处于不同类型和程度的膳食失衡状态且以老年患者更为突出3-4。研究显示，存在膳食失衡风险的老年患者，其感染发生率、病死率及医疗费用方面均高于膳食均衡患者5。目前国内外研究多局限于对膳食失衡现状及影响因素的探讨，缺乏用于指导医护人员对糖尿病患者进行早期个体化评估的风险筛查工具。因此，本研究建立老年 2 型糖尿病患者膳食失衡筛查模型帮助患者筛查出现膳食失衡的风险，为临床糖尿病膳食管理提供参考依据。1对象与方法1.1调查对象选取 2021 年 9 月2022 年 7 月入住华北理工大学附属医院的老年 2 型糖尿病患者为调查对象。排除条件：存在严重并发症或者其他疾病不能参加；神清不清，精神不正常（或）和因各种原因不同意参加问卷调查。共调查 1888 例患者，以 7:3 比例将数据集随机分为训练集 1322 例（用于模型构建）与验证集 566 例（用于模型外部验证及效果评价）。样本量计算：临床筛查模型的样本量计算采用 10EPV 法，每个普通变量应有 10 个样本，有序多分类变量每个变量需应用 20 个样本6，本研究纳入17个变量，其中有序多分类变量为年龄、病程、BMI、糖尿病自我效能、糖尿病健康素养共 5 个，故需 220 个样本，本研究数据集满足要求。本研究已通过华北理工大学医学伦理委员会批准（审批号：2022098）。1.2调查内容（1）基本资料：包括性别、年龄、文化程度、地区、曾职业类型、独居与否、家庭收入及吸烟、规律运动、BMI。（2）健康状况：包括糖尿病家族史、病程、合并慢性病情况、自评健康、用药依从性、社区卫生服务可及性。（3）糖尿病自我效能：采用由 Lorig 等7编制的糖尿病自我效能感量表，包括血糖、运动、饮食等 9 个条目，每个条目采用 Likert 5 级评分。该量表 Cronbachs 系数为 0.890。（4）糖尿病健康素养：采用由 Ishikawa 教授研制，由赵晓燕8引入的糖尿病健康素养量表，包括功能性、沟通性及批判性 3 个维度共 14 个条目。每个条目采用 Likert 14 分 4 级评分法，量表总分56 分。分数越高表明糖尿病健康素养越好。该量表Cronbachs 系数为 0.868。1.3膳食调查采用连续 3 d 24 h 膳食回顾法调查研究对象的食物摄入情况。使用 DBI-169评价 T2DM 患者整体膳食质量。DBI-16 为 DBI 最新修订版，由谷类、蔬菜水果和奶豆类等 8 个食物组指标构成，分值根据中国居民膳食指南设立正负分值。膳食质量距综合反映膳食失衡状况,为每个指标分值绝对值相加总和,总分为 096 分。本研究采用膳食质量距评分代表患者整体膳食质量，低于 39 分为非膳食失衡，等于及高于 39 分为膳食失衡。1.4数据分析方法采用 SPSS23.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数 标准差”表示，组间均数比较采用 t 检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，组间构成比较采用2检验。连续型变量根据 Youden 指数计算最佳截断值转变为二分类变量并赋值，多因素采用多因素Logistic回归模型，并通过 R 软件（R4.0.0）绘制列线图。通过 C-index、ROC 曲线和 H-L 检验分别评价模型的辨别能力、区分度和校准度。以 P0.05 为差异有统计学意义。type 2 diabetes(P0.05).The area under the ROC curve of the column-line graphical model based on the above factors had an AUC=0.767(95%CI:0.7410.792);the H-L test had moderate goodness of fi t(2=3.264,P=0.196).The best critical value for prediction based on the maximum value of the Yoden index screening was 0.521,and0.521 was used as the criterion for screening dietary imbalance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus,and the screening results of the validation set showed sensitivity=0.585,specifi city=0.886,and Kappa value=0.568,indicating a moderate to high degree of consistency between the screening results and the actual results.Conclusion The screening model constructed in this study is suitable for the early prevention of dietary imbalance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus,and has a certain screening effi cacy,but the leakage rate is relatively high,and further improvement is still needed.【Key words】Dietary imbalance;Type 2 diabetes mellitus;Risk factors;Line drawing screening model;Construction and eff ect2213Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期表 1训练集老年 2 型糖尿病患者膳食失衡单因素分析分析因素类别非膳食失衡组（n=495）膳食失衡组（n=827）2值P 值性别男167（33.74）457（55.26）57.5560.000女328（66.26）370（44.74）年龄（岁）70.577.7768.566.585.029*0.000文化程度高中以上171（34.55）300（36.28）0.4040.525高中及以下324（65.45）527（63.72）地区农村87（17.58）151（18.26）0.0980.754城市408（82.42）676（81.74）曾职业类型脑力劳动222（44.85）372（44.98）0.0020.962体力劳动273（55.15）455（55.02）独居与否否472（95.35）707（85.49）31.2310.000是23（4.65）120（14.51）家庭收入较高223（45.05）304（46.76）8.8800.003较低272（54.94）523（63.24）糖尿病家族史否294（59.39）460（55.63）1.7970.180是201（40.61）367（44.37）病程（年）7.407.976.997.530.934*0.350BMI24.873.8025.784.07-4.024*0.000规律运动是378（76.36）665（80.41）3.0470.081否117（23.64）162（19.59）自评健康较好257（51.92）346（41.84）12.6860.000较差238（48.08）481（58.16）吸烟否67（13.54）204（24.67）23.5460.000是428（86.46）623（75.33）用药依从性较好179（36.16）301（36.40）22.4040.000较差316（63.84）526（63.60）合并慢病情况否310（62.63）342（41.35）56.0580.000是185（37.37）485（58.65）社区卫生服务可及性较好198（40.00）424（51.27）15.7860.000较差297（60.00）403（48.73）糖尿病自我效能（分）33.163.5130.305.0911.019*0.000糖尿病健康素养（分）37.928.3532.9210.598.979*0.000*为 t 值。2结果2.1老年 2 型糖尿病患者膳食失衡发生概率及单因素分析训练集 1322 例患者中，827 例（62.56%）发生膳食失衡；验证集 566 例患者中，359 例（63.32%）发生膳食失衡。以是否发生膳食失衡为因变量，以18 项影响因素为自变量，进行单因素分析。结果显示，性别、年龄、独居与否、家庭收入、BMI、自评健康、吸烟、用药依从性、合并慢性病情况、社区卫生服务可及性、营养自我效能和糖尿病健康素养是老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的影响因素（P72 岁=1，年龄 72 岁=0；BMI26.68=1，BMI 26.68=0；糖尿病自我效能 30 分=1，糖尿病自我效能 30 分=0；糖尿病健康素养 36 分=1，糖尿病健康素养 36 分=0），进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示，年龄、独居与否、家庭收入、合并慢性病情况、社区卫生服务可及性、糖尿病自我效能和糖尿病健康素养是老年 2 型糖尿病患者发生膳食失衡的影响因素（P0.05），见图 2。训练集的 ROC 结果显示，曲线下面积 AUC=0.767（95%CI:0.7410.792），提示模型具有一定的筛查能力，见图 3。训练集的 H-L 检验拟合优度结果显示，模型的筛查能力较好（2=3.264，P=0.196）。表 2训练集老年 2 型糖尿病患者膳食失衡多因素 Logistic 回归分析分析因素B标准误Wald2值P 值OR 值OR95%CI常量-1.7040.20966.4170.000-年龄0.7390.16320.5650.0002.0931.5212.880独居与否0.4630.1558.9440.0031.5891.1582.095家庭收入0.6070.14118.4930.0001.8351.3922.420合并慢病情况0.3560.1664.5990.0321.4271.0311.976社区卫生服务可及性1.0580.14752.0800.0002.8812.1613.840糖尿病自我效能1.3790.26127.9180.0003.9722.3816.625糖尿病健康素养1.1470.20928.3050.0003.1482.0634.803图 3训练集老年 2 型糖尿病患者膳食失衡筛查模型的 ROC曲线图 2训练集老年 2 型糖尿病患者膳食失衡筛查的校准曲线2.4模型的筛查效果根据训练集 ROC 曲线分析结果，将约登指数最大点对应的膳食失衡概率为筛查截断值（即概率P=0.521）。以 P 0.521 为膳食失衡的筛查标准，验证集的筛查结果见表 3。结果显示，筛查的灵敏度=0.585，特异度=0.886，Kappa=0.568，表明构建2215Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期诊率较高。表 3验证集列线图筛查结果模型筛查结果实际结果灵敏度特异度Kappa膳食失衡非膳食失衡膳食失衡121410.5850.8860.568非膳食失衡86318合计2073593讨论膳食失衡是多种疾病临床预后差的危险因素，研究表明，膳食失衡的患者糖尿病并发症的发生率远高于膳食均衡的患者10-11，增加了医疗成本，给家庭和社会带来巨大负担。因此，探讨老年 2 型糖尿病患者发生膳食失衡的危险因素具有非常重要的临床意义。本研究结果显示，老年 2 型糖尿病患者膳食失衡发生率为62.82%，高于季小梅等3的研究。其原因可能是：季小梅3是对社区内且满 18 周岁的 2 型糖尿病患者膳食质量进行调查。秦文凤等12的研究指出住院患者的糖尿病知识知晓率低于社区患者，表明住院患者的营养知识低于社区患者，导致其发生膳食失衡的几率更高。何定留等13的研究也表明膳食质量随患者年龄的增长呈下降趋势。年龄较高的老年 2 型糖尿病患者容易发生膳食失衡，与既往研究结果14一致。高龄老年人各项器官及身体机能老化，普遍存在不同程度的咀嚼困难15，缩小了食物选择的范围，从而影响食物摄入。独居患者的膳食失衡发生率高于与家人同住的患者，与凌娟等16的研究结果一致。独居患者不注重进食节律和营养均衡，并且独居患者同与家人同住患者相比，获得的家庭支持相对较少，缺少家人在饮食控制的监督17。家庭收入较低是老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的危险因素，与张建化18的研究结果一致。家庭收入一方面为患者饮食提供经济支持，直接影响患者膳食水平；另一方面，低家庭收入的成员往往认知水平不足，间接导致患者发生膳食失衡。合并其他慢性病的患者容易发生膳食失衡，与刘璟等19的研究结果一致。由于多种慢性病长期共存使器官功能慢性受损，导致患者代谢失衡，甚至引发代谢失衡与病程迁延的恶性循环；加之长期服用大量药物，可能产生消化系统副作用，降低食欲，减少患者膳食摄入。因此，医护人员应重点关注年龄较高、独居、家庭收入较低和合并慢性病的患者，帮助其选择适合且营养均衡的饮食。社区卫生可及性较差的患者容易发生膳食失衡，与季小梅4研究结果相似。由于距社区卫生服务中心距离较远、治疗费用价格高或未参与健康教育的患者不能接受社区 2 型糖尿病管理，导致其健康资源不足，健康问题不能及时得到纠正和解决，从而发生膳食失衡的状况。本研究结果显示，低糖尿病自我效能是老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的危险因素，与刘丽敏等20的研究结果相似。膳食失衡是自我管理较差的体现，糖尿病自我效能是患者进行疾病管理的信心，是糖尿病自我管理行为的最佳提示因子21，低自我效能的患者自身态度较为消极，不利于健康资源的利用、健康意愿的建立和自身健康行为的规范22，对饮食管理带来消极影响。另外，自我效能较低的患者容易在长期的饮食控制中放弃自我约束，影响膳食质量。本研究结果还显示，低糖尿病健康素养是老年 2 型糖尿病患者膳食失衡的危险因素。有研究证实，健康素养较低的 2型糖尿病患者阅读和计算能力较差，血糖控制不达标的概率和合并并发症的概率更高23，在一定程度上支持本研究结果。糖尿病患者需根据自身血糖水平、运动量等计算食物摄入量，是饮食管理的第一步，糖尿病健康素养水平较低的患者健康知识不足，食物摄入与自身实际情况不匹配，导致膳食失衡。因此，在改善糖尿病患者膳食失衡的干预中，社区卫生服务机构提高卫生服务可及性，使社区糖尿病管理精细到每位患者。同时医护人员还可以从提升糖尿病自我效能和糖尿病健康素养入手，提升患者饮食治疗的信心，加强营养知识和基础计算教育。本研究应用筛选的膳食失衡的危险因素构建的筛查模型，ROC 曲线分析结果显示具有一定的筛查能力；经过验证集的实测，当模型的 P 0.521时，模型筛查膳食失衡的灵敏度为 0.585，特异度列线图筛查模型的筛查结果与实际结果中度一致，表明模型具有一定实际应用价值，但筛查的相对漏2216Nursing Practice and Research,Aug.2023,Vol.20,No.15护理实践与研究 2023年8月第20卷第15期为 0.886，Kappa 值为 0.568，一般认为 Kappa 值大于 0.4，则筛查结果与实际结果具有中高度一致性，提示模型具有一定的临床应用价值。但模型筛查结果的灵敏度较低，表明筛查结果的漏诊率偏高，有待进一步改善。4参考文献1 ZHENG Y,LEY S H,HU F B.Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complicationsJ.Nat RevEndocrinol,2018,14(2):88-98.2 PARRY-STRONG A,WRIGHT-MCNAUGHTON M,WEATHERALL M,et al.Very low carbohydrate(ketogenic)diets in type 2 diabetes:A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trialsJ.Diabetes Obes Metab,2022,24(12):2431-2442.3 季小梅,谢虹.应用调整的中国膳食平衡指数评价社区 2 型糖尿病患者膳食质量 J.中华健康管理学杂志,2022,16(2):125-129.4 高旖旎,王燕,苏勇,等.老年 2 型糖尿病患者膳食结构及营养状况的影响分析 J.中国食物与营养,2021,27(11):84-88.5 王丹,郝瑞瑞,姜春燕.老年住院患者营养状况对预后影响的临床观察 J.临床和实验医学杂志,2016,15(16):1571-1574.6 VAN SMEDEN M,MOONS KG,DE GROOT JA,et al.Sample size for binary logistic prediction models:Beyond events per variable criteriaJ.Stat Methods Med Res,2019,28(8):2455-2474.7 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