探析《金匮要略》阴阳毒与系统性红斑狼疮的联系.pdf

现代医学的系统性红斑狼疮所描述的多系统、多器官损害的临床症状与仲景金匮要略中论述的阴阳毒病具有皮肤损害、咽喉痛及关节疼痛的临床特征非常相似。本文为笔者阅读历年医家关于二者的论述，通过病名溯源、病因病机、临床表现和治疗方法的比较，建立二者的联系，望以此推进现代医学有关系统性红斑狼疮的中医药研究与诊治。关键词：关键词：系统性红斑狼疮；阴阳毒；多系统；多器官 中图分类号：中图分类号：R259 Explore the relationship between Yin-yang poison in Synopsis of Golden Chamber and Systemic lupus erythematosus Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hubei Wuhan 43000 Abstract:SLE in modern medicine and the Yin-yang poison discussed in the Synopsis of Golden Chamber by Zhongjing have similar clinical features.What it describes about skin lesions,a sore throat and joint pain are similar to multiple-systems,multiple-damages SLE.The article for the author to read the past years of doctors on the two discussion,the relationship between the two was established through the comparison of source of disease,etiology and pathogenesis,clinical manifestation and therapeutic method.To promote the modern medicine of SLE related to traditional Chinese medicine research and disgnosis and treatment.Keywords:SLE;Yin-yang poison;multiple systems;multiple organ;Synopsis of Golden Chamber.系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种可影响到多个系统和器官的自身免疫性结缔组织疾病，以炎症反应和自身免疫为病理特点，并同时产生多种自身抗体，是皮肤科临床上的疑难病。目前红斑狼疮还没有很好的治愈办法1，其病情加重与缓解交替，西医治疗以抗疟药、免疫抑制剂以及糖皮质激素为主，缓解症状以抗风湿类药物为主，但其毒副作用较大。阴阳毒病名最早见于汉代张仲景的金匮要略2，其在百合狐惑阴阳毒病脉证治第三中论述阴阳毒的临床损害为全身皮肤、关节、咽喉等多系统病变，这与SLE的多系统和多器官损害基本一致。阴阳毒3诞生于仲景时代，而 SLE 诞生于现代医学，二者产生的背景不同，但临床症状却相似，笔者认为可以通过二者的临床相关性丰富 SLE 的治疗方法，对现代医学的推动具有积极作用。1 病名溯源 1.1 西医病名 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)中的 Lupus 为拉丁语，本来的意思是狼的意思。据记录，约在 1230 年左右，就有人用这个词来形容面部出现类似狼的红斑样病变。第一次将“红斑狼疮”一词用于这种类型的病变是由 Cazenave 在 1951 年提出的，他称其为盘状红斑狼疮，主要是只涉及皮肤损害。在颜面部或其他邻近部位的复发性、难以治疗的皮损。在 1872-1875 年，Kaposi 发现红斑狼疮在面部呈蝴蝶状，并与全身性病变有关4，此后，该病就被称中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-78-为系统性红斑狼疮。在疾病的早期阶段交替出现恶化和缓解，非常危险，容易复发，难以治疗，而且像狼一样不可预测。1.2 中医病名 关于阴阳毒的记载，最早见于汉代张仲景金匮要略中的百合狐惑阴阳毒病脉证治第三篇：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。这里仲景所描述的阴阳毒的皮肤损害、关节疼痛和咽喉痛与 SLE发作时的系统性损害极其吻合。2 病因病机 2.1 西医说 系统性红斑狼疮是一种典型的自身免疫性疾病。目前认为，此病的发病机制是人体在各种致病因素（遗传、感染、药物、紫外线辐射等）的影响下，产生与相应抗原反应的自身抗体，抗原-抗体复合物沉积在人体的皮肤、血管、肾脏和神经系统中，造成全身的组织和器官损害。红斑狼疮的发病与患者自身的免疫异常有关，遗传易感基因与表现遗传调控异常共同导致了红斑狼疮患者的免疫紊乱，因此，红斑狼疮的发展可以被看作是自身免疫防御系统的问题，T 细胞 DNA发生病理性低甲基化，自身免疫相关基因过度表达，它错误的攻击了正常身体细胞的 DNA 和蛋白质，对身体的多个系统和器官造成了损害，导致红斑狼疮的发生与发展。2.2 中医说 而说到阴阳毒的“毒”是为“毒邪”致病。然而各代医家对毒邪的理解不尽相同。金匮要略浅注 说：“仲师所论阴毒阳毒，言大地之疠气便为毒气。”上述毒邪属于天行异毒。诸病源候论云:“阴阳毒病无常也，或初得病便有毒，或服汤药。经五六日以上，或十余日后不盛，变成毒者”。此为内生毒邪。朱肱类证活人书5以阴阳二气独盛、极寒极热之异区分阴阳毒，曰：“若阴气独盛，阳气暴绝，则为阴毒。若阳气独盛，阴气暴绝，则为阳毒”。杨栗山67为清代时期的瘟疫大家，他将阴阳毒和瘟疫联系对比，指出阴阳是为感邪受毒之深浅，并自拟增损双解散。而阴阳毒的“阴阳”之说，笔者参看各家学说之后认为这里的阴阳是以症状分阴阳。由于体质的不同、病程的长短、医治能否得当等多种要素的影响，使得机体虽然受邪相同，但是证候有异，表现为一种疾病两种证候，即“阴毒”和“阳毒”。为同一病邪致病，但在不同病理阶段表现出不同的症状，故仲景皆用升麻鳖甲汤辨证论治，使用同一种基本方，根据症状随症加减，对症不同的症状表现。赵以德有云：“仲景于阴阳二毒之证，总用一方，盖可见矣。病形虽由阴阳发证，论邪则一属热毒与血病也。”8由此可看出，阳毒病邪主要在表，为疾病进展时期，此时热毒邪盛，血脉瘀热，使邪留于肌表而发病，故表现为面赤斑斑、咽喉痛等表证为主；阴毒病邪深入脏腑，病位较深，为热邪郁结于内，病程日久，从内而发，故表现为面目青、周身酸痛等里证为主。病理性质为本虚标实，本虚为脏腑气阴亏虚，标实为热毒火盛血瘀之邪，使阴阳毒初起为实，久而成虚。2.3 二者联系 根据 SLE 与阴阳毒的证候表现，笔者认为 SLE 的病因病机也可以归纳为毒邪致病。毒邪具有酷烈性、善变性、火热性、损络性等特点9，毒邪的暴发，其症状明显，传变很快，呈进行性加重，病情极为凶险，同时易于内攻脏腑，伤及阴阳，这与 SLE 前期发作的症状相符合。同时毒邪致病症状复杂多样，病情缠绵难愈，具备顽固性、多发性、内损性和依附性的特点，这与 SLE 后期加重与缓解交替的病情极为相似。现代很多医家用升麻鳖甲汤10治疗系统性红斑狼疮取得了比较好的疗效，故有认为阴阳毒病即为 SLE 之说，笔者认为这种说法有待考究，一个方子可以用于治疗多种疾病，一种疾病也可以选用多个方子，即为同病异治，异病同治，仲景的书中对治法和病、证、症的关系早有阐明，值得我们细细领悟。3 临床表现 3.1 SLE SLE 的临床症状复杂多样，以多系统和多器官受累为特征，但器官受累并非一起出现。部分患者的首发症状为皮肤黏膜的侵害11，典型的表现为面部呈现蝶形红斑和盘状红斑。有时血液系统受累或肾炎也可成为本病的首发症状。而 SLE 最为常见的临床损害称为狼疮性肾炎，据统计，约有 50%-85%的 SLE 患者临床表现为肾脏的损害12，是导致尿毒症甚至患者死亡的一中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-79-个重要因素。其表现为肾炎和肾病综合征，尿检出现轻重不一的蛋白、红细胞、管型，临床亦可出现水肿、高血压等。有约 95%的 SLE 患者表现为多个关节受累，关节肿痛，可伴有肌肉酸痛，但肌无力症状不明显。容易侵犯指、趾、膝、腕关节，关节症状常在疾病活动期加重，受累关节多不发生破坏。少数患者还可以出现以股骨头受累为主要表现的缺血性骨坏死。还会出现典型的心血管表现，以心包炎最为多见，表现为超声心动图下少量心包积液；以及心肌炎的表现，可出现心动过速、奔马律和心脏扩大，心电图可出现低电压、ST 段变化、PR 间期延长等改变；此外部分患者还可以出现冠状动脉炎和周围血管病变。SLE 病情严重时，还可以表现出精神、神经症状，与脑部血管受累有关，常在急性期或终末期出现。精神症状可表现为抑郁、少语、甚至痴呆，亦可以表现为狂躁、妄想、幻觉、精神错乱。神经系统受累时常表现为癫痫样发作，亦可为脑炎、轻度偏瘫、脑神经受累等，还可以出现脊髓和周围神经损害。3.2 阴阳毒的临床表现 诸病源候论伤寒病诸候下云:“阴阳毒病无常也阳毒者，面目赤，或便脓血;阴毒者，面目青而体冷阳毒为病，面赤，斑斑如锦纹，喉咽痛，清便脓血。”这里所描述的阴阳毒的主症主要是皮肤损害、关节疼痛及咽喉痛13，这与 SLE 的急性发作期症状极其相似。阴阳毒的发病过程是毒邪入侵，由口鼻咽喉直接流入人体，故出现了喉咙痛的现象。而倘若邪气直接由咽喉流入人体，则会造成气血的淤积，妨碍阳气通行，头面人体四肢也没有阳气的温暖，因此产生头面目青，周身酸痛之症状；如果人体的一身正气充盛，使得毒邪不能入内，而聚于体表，则阳气热盛而与之相壅于上，则会表现出面赤，斑如锦纹，便脓血的现象。姜晨光1415等人指出，阳毒与 SLE 高热、蝶形红斑、口腔溃疡、咽部不适等表现的急性发病阶段表现类似，而阴毒则与 SLE 中的深部狼疮这一特征性损害类似，是伴有或不伴有表面损伤的硬结样病变。这也为治疗 SLE 提供了一个新的思路。4 治疗方法 4.1 西医治法 现代医学针对 SLE 的处理方法主要涉及糖皮质激素、细胞毒性制剂，包括环孢素、雷公藤多苷和环磷酰胺等，但由于其不良反应较多，如应用激素后引起的肥胖症、血糖血压的不平衡波动，还有免疫抑制剂应用后引起的感染、骨质疏松、心脏损伤、骨髓造血系统功能停滞等许多重要的不良反应，因此 SLE 目前疗效尚不理想。但我们在仲景金匮要略阴阳毒的影响下，经过对比二者的病因病机、诊断特点的研究，发现可以利用阴阳毒的中医疗法与现代医学的配合完善 SLE 的诊疗手段。4.2 中医疗法 对于阴阳毒的治疗，仲景在文中明确方药：“阳毒之为病五日治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。阴阳毒的治疗是以清热解毒凉血散瘀贯穿整个病理过程的，据仲景记载，升麻鳖甲汤是治疗阴阳毒的基础药方。方中的君药升麻，有“火郁发之”之意，用来治疗阳毒发斑。而鳖甲、当归偏于入血分，可以滋阴散瘀，雄黄、蜀椒则用来解毒。而阴毒是为毒邪入侵血脉，导致气血淤积，血流不畅。故其治疗去蜀椒、雄黄，防止此二味药损伤阴津。虽然阴毒和阳毒在部位、感邪深度和症状上有一定的区别，但两者的发病机理都是热毒致血，所以都以升麻鳖甲汤为基本方来解毒散瘀。现代临床研究还认为升麻鳖甲汤具有抗炎、镇静、解热的作用，能增强免疫功能，并促进红细胞和血红蛋白的恢复。16 5 总结 古代医家对于阴阳毒的各方面论述对于我们现代医学认识系统性红斑狼疮具有重要的理论指导意义，对 SLE 的认识及其治疗方法可借鉴阴阳毒之病。阴阳毒与 SLE 共同具有“毒邪”这一致病因素，因此二者的治疗皆是以清热解毒凉血散瘀为主，当属中医学异病同治之法。但现代的研究表明还不可以由此认为阴阳毒与 SLE 是同一种疾病，二者的病因病机还是有很大的不同。因此在研究治疗 SLE 时可以参考阴阳毒的治疗方法，但也不可仅限于阴阳毒，还是要结合现代医学，共同找到治疗 SLE 的最佳疗法，这也是我们现在正需努力的方向。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-80-参考文献 1赖若谷.结合金匮要略课程讲解系统性红斑狼疮的临床教学体会_赖若谷J.世界最新医学信息文摘,2015,15(25):147-148.2刘承玄,刘维.以阴阳毒辨治红斑狼疮浅析J.河北中医,2012,34(12):1872-1873.3蔡辉,张永文,沈思钰.系统性红斑狼疮与张仲景阴阳毒探讨_蔡辉J.安徽中医学院学报,2008,27(06):5-7.4方心,邢亚明.系统性红斑狼疮中医命名考辨_方心J.实用中医内科杂志,2010,24(08):75-76.5吕芹,梁卡军,李凯,等.金匮要略阴阳毒证治发挥_吕芹J.时珍国医国药,2021,32(09):2218-2219.6单雪燕,刘瑞华,郭子琳,等.基于阴阳毒理论探讨系统性红斑狼疮的预后及治疗_单雪燕J.中医杂志,2023,64(18):1926-1929.7张再良.关于阴阳毒病的思考J.中医文献杂志,2006,(01):23-25.8宋耀鸿.阴阳毒病证治之浅见J.四川中医,2001,(05):10-11.9赵艳,胡若冰,韩康,等.从“阴病发于骨,阳病发于血”再议阴阳毒J.中医学报,2023,38(07):1395-1399.10李树岗,贾超,杨惠琴,等.升麻鳖甲汤与系统性红斑狼疮的理论研究 _王雪华J.中国中医急症,2022,31(01):139-141.11邹红云,晁亚妮,白文栋,等.系统性红斑狼疮患者抗核抗体的表达及临床表现分析_邹红云J.成都医学院学报,2021,16(05):591-594,598.12凡瞿明,刘秋月,张子夏,等.抗 C1q抗体及抗 ENA抗体.疮疾病活动和肾脏受累的关系_凡瞿明J.第三军医大学学报,2011,33(20):2128-2131.13方明.中医药治疗狼疮肾炎的证候与疗效相关研究D.成都:成都中医药大学,2010.14徐光星,何若苹,何任.阴阳毒病方证与临床金匮要略方证与临床系列之六J.浙江中医杂志,2009,44(08):562-563.15姜晨光,汲泓.系统性红斑狼疮中医病名之论_姜晨光J.风湿病与关节炎,2022,11(04):59-61.16梅慧,张沙沙,纪春艳.从金匮要略阴阳毒探讨药毒的辨证论治_梅慧J.云南中医中药杂志,2021,42(03):92-94.