外周血管病变在糖尿病患者中的早期诊断和治疗.pdf

糖尿病患者中，外周血管病变是糖尿病患者的常见并发症之一，血管性病变常表现为血管的弥漫性、多发节段性钙化，常进展为缺血性溃疡或足趾坏疽，最终导致水肿、溃疡、坏疽、截肢，甚至死亡。因近半数糖尿病患者合并周围神经病变，因此血管性病变的早期诊断和治疗未引起足够的重视。对于糖尿病患者，早期诊断和治疗糖尿病周围血管病变至关重要，常用的检查方法有踝肱指数、CTA、血管彩超等检查，治疗方法有药物治疗、手术治疗、血管内手术治疗，血管内手术治疗包括经皮腔内血管成形术（带或不带支架）、内膜下血管成形术、药物包被球囊支架，以及动脉粥样硬化切除装置手术，本综述主要讨论糖尿病外周血管病变的早期诊断和治疗。关键词：关键词：糖尿病患者；外周血管病变；诊断；治疗 中图分类号：中图分类号：R58 糖尿病是一种高发病率、高死亡率的慢性代谢疾病，是当今最常见的公共卫生问题之一，依据国际糖尿病联合会，2017年全球有4.51亿人患有糖尿病，预计到2045年这一数字将上升至 6.93 亿，糖尿病占全球医疗保健支出的 12%，周围血管和神经性病变是糖尿病患者的早期表现之一。据估计，15%至 25%的糖尿病患者有可能发生足部溃疡或糖尿病性神经性伤口，糖尿病足溃疡及其并发症是糖尿病患者住院的主要病因，据统计，糖尿病患者截肢的风险是非糖尿病患者的 5-10 倍，大约 15%糖尿病患者，10 年后发展为糖尿病性周围血管病变，20年后发展为糖尿病性周围血管病变的几率为 50%1，糖尿病性周围血管病变主要表现为腘动脉以下血管病变，多为弥漫性、多节段性、钙化的动脉粥样硬化性病变。糖尿病周围神经病变在糖尿病患者中最常见，约占所有病例的一半，由于周围神经病变涉及足部周围区域的神经丧失，糖尿病神经病变患者在行走或站立时经常会出现足部感觉丧失。由于神经病变掩盖了典型的缺血症状，尽管糖尿病患者患有严重的周围血管性病变，但大多数患者并无间歇性跛行和静息痛等典型临床表现，最初可能就表现为缺血性溃疡和足趾坏疽，因此早期诊断和治疗至关重要。1 诊断（1）踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）：是踝动脉与肱动脉收缩压的比值，正常人静息状态值一般为 0.9-1.3，当 ABI0.9 时对下肢外周血管疾病的敏感性和特异性分别为 95%、99%，被认为是诊断下肢外周血管病变的最佳无创指标，在这些患者中，脚趾-肱指数(TBI)和其他非侵入性检查可以帮助检测糖尿病性周围血管病变。（2）趾-肱指数(Toe-brachial index TBI)：糖尿病患者发生的下肢动脉硬化常出现动脉中层钙化，使用趾肱指数(TBI)测量对于评估糖尿病患者下肢缺血具有重要意义，是诊断下肢动脉硬化的特异性指标。具有操作简便、价格低廉、准确率高等优点，糖尿病性周围血管病变患者足趾压55mmHg 或 TBI 0.7，当足趾压力2 厘米，或累及皮肤和皮下组织更深的结构(如脓肿、骨髓炎、脓毒性关节炎、筋膜炎)，并且无全身炎症反应综合征 3 局部感染(如上所述)，伴有 SIRS 症状，表现为以下两项或多项；1）温度38C 或90 次/分 3）呼吸频率20 次/分或 PaCO2 32mmhg 4）外周血白细胞计数大于 12109/L 或低于 4109/L，或未成熟白细胞大于 10%注：SIRS：全身炎症反应综合征。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-95-2023 IWGDF 指南同时提出为了保证描述足部溃疡的准确性，需要专门的培训、技能和经验。但是指南中没有描述具体技能和培训方法，各医院和国家之间可能有所不同，因此，不要使用任何目前的分类/评分系统来为糖尿病2和足部溃疡患者提供个体的治疗方案。有研究认为糖尿病周围血管病变是复杂的，累及多个器官，因此需要系统而有效的治疗，改善患者的预后、降低截肢率和提高患者的生活质量。2 治疗 2.1 保守治疗 心脑血管病变，合并糖尿病、周围血管病变、慢性溃疡的患者，5 年死亡率高达 50%，这一生存率低于癌症、中风等疾病，为了对糖尿病足溃疡患者进行最佳治疗，医生必须了解截肢的危险因素，从而避免截肢。纠正危险因素、使用合适的鞋类和定期检查足部是预防糖尿病足溃疡患者截肢的关键因素。与截肢显著相关的危险因素有 Wagner 分级、外周血管异常、高血压、高血小板水平、低红细胞压积水平、高胆固醇血症、吸烟和男性等。截肢后糖尿病患者最常见的死亡原因是心血管疾病，其次是败血症。治疗高血压目标血压为 130/80mmHg 或更低，治疗高脂血症目标低密度脂蛋白(LDL)70 mg/dl，治疗糖尿病目标糖化血红蛋白(HbA1c)3mm)和合理质量(无纤维化和狭窄)的静脉也是这些手术成功的先决条件。2.2.1 血管移植手术 对于堵塞严重部位可以使用血管移植治疗，血管移植手术，需要患者有麻醉耐受能力及充分的术前评估和术后护理，其成功的关键在于移植血管的口径和质量以及细致的术后监测，这种手术方法适用于预估患者寿命较长，且能耐受麻醉手术的患者。对于具有优质自体血管的低中危患者，与复杂的血管内治疗相比，它们具有更好的疗效，但目前缺乏前瞻性的随机数据来支持一种治疗方法优于另一种治疗方法。据报中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-96-道，股腘动脉搭桥术的 5 年通畅率为 83%，10 年通畅率为 63%，保肢率为 89%，采用自体血管移植是改善患肢血流最可靠的方法。2.2.2 血管内介入 股动脉穿刺介入术是主要的手术方式，需要适当的麻醉评估。大多数长期患糖尿病的患者是麻醉的高危病例，同时伴随有静脉问题。因此，与保守治疗相比，血管内介入治疗缺血性糖尿病足溃疡溃疡愈合效果优于保守治疗，血管内介入治疗是一种首选的治疗方法，呈逐年增加。一般来说，血管内血管介入治疗更适合于膝关节以上动脉相对局灶性疾病的患者，但对于膝关节以下或者长断的血管闭塞，效果较差。通常使用较细的冠脉装置，大多使用 0.014/0.018 亲水/非亲水导丝穿过病变血管3。有研究发现，手术和血管内介入治疗，在患者长期死亡率或截肢方面没有差异，在腿部严重缺血的血管移植与血管成形术试验中，采用血管移植手术和球囊血管成形术策略，短期内效果相似，但是，血管移植手术治疗，费用更贵，同时需要患者良好的身体素质，而血管内介入手术治疗可以挽救患有严重下肢动脉疾病的老年患者的肢体。最新的血管内介入治疗包括：带或不带支架的经皮腔内血管成形术(PTA)、内膜下血管成形术、带药物球囊的 PTA、冷冻疗法和动脉粥样硬化切除装置。带药物球囊的置入支架可降低血管内膜增生和再闭塞的风险，内膜下血管成形术有助于改善血液流动，即使在闭塞的动脉，它有助于实现腔内通畅4。糖尿病患者的动脉粥样硬化可能是节段性僵硬和钙化，简单的血管成形术可能不能扩张它们，动脉粥样硬化切除装置可使这些病变减压，便于血管成形术。如果腔内成形失败，可改为内膜下入路，据报道，使用血管腔内、内膜下或两者结合，挽救肢体的比例为80-85%。对于远端和长段闭塞性疾病，动脉粥样硬化切除术和药物包被球囊血管成形术，显示出良好的治疗效果。最近，逆行经足入路介入手术的进展极大地提高了远端和长段闭塞性疾病的手术成功率，并且给与足部远端组织提供了越来越多的灌注5。3 结论 在糖尿病诊断的早期，严格和个体化的血糖控制对于预防糖尿病性全身疾病的进展尤为重要，其中糖尿病周围血管病变在糖尿病患者中很常见，需要及早诊断和治疗，控制心血管疾病的危险因素和治疗感染尤为重要，可采用保守治疗、血管移植或介入手术干预措施改善足部灌注，预防截肢及降低死亡率。参考文献 1Krittanawong C,Narula J,Johnson K,et al.Genome-wide Association Study of Peripheral Artery Disease and Critical Limb Ischemia Identifies Novel.Genetic Loci and Coagulation PathwaysJ.Cardiovascular,2020,15(22):44-56.2Hicks C W,Canner J K,Sherman R L,et al.Evaluation of Revascularization Benefit Quartiles using the WIfI Classification System for Diabetic Patients with Chronic Limb-Threatening IschemiaJ.Journal of Vascular Surgery,2021,12(1):56-78.3A R S,A C M,B J C G,et al.Facilitated intravascular ultrasound-guided balloon-assisted re-entry technique for complex lower extremity chronic total occlusions The FIBRE techniqueJ.Cardiovascular Revascularization Medicine,2020,10(23):153-168.4A J R S,B P H C,C A J M.Retrograde Endovascular with Intimal Re-entry through Endarterectomy:The REWIRE TechniqueJ.Annals of Vascular Surgery,2021,12(56):78-89.5Zil-E-Ali A,Faisal Aziz F.Hispanics and African Americans Receive Lower Extremity Endovascular Interventions in the Late Stages of Peripheral Artery Disease with Higher Risks of Amputation ScienceDirectJ.Journal of vascular surgery,2021,15(26):15-27.