T∕BIA 6-2022 骨科疾病诊疗数据集-骨盆骨折.pdf

ICS 11.020 CCS C07 团体标准 T/BIA 62022 骨科疾病诊疗数据集-骨盆骨折 Orthopaedic Disease Diagnosis and Treatment Dataset-Pelvic Fracture （报批稿）2022-12-30 发布 2022-12-30 实施 北京信息化协会 发 布 T/BIA 62022 I 目次 前言.II 引言.V 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和缩略语.2 术语和定义.2 缩略语.2 4 数据元标识符编码规则.2 5 疾病概述.3 6 数据元属性.3 数据元构成.3 数据元规范.4 6.2.1 人口学信息子集.4 6.2.2 转运信息子集.6 6.2.3 就诊记录子集.7 6.2.4 病史子集.11 6.2.5 体格检查子集.17 6.2.6 专科检查子集.19 6.2.7 诊断子集.26 6.2.8 检验子集.30 6.2.9 检查子集.33 6.2.10 手术治疗子集.35 6.2.11 术后恢复与内科治疗子集.41 6.2.12 随访子集.45 6.2.13 不良事件子集.48 6.2.14 康复治疗子集.51 7 数据元值域.54 8 数据元索引.71 附录A （资料性）评分表.81 参考文献.85 T/BIA 62022 II 前言 本标准按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本标准由北京信息化协会提出。本标准由北京信息化协会归口。本标准负责起草单位：国家骨科与运动康复临床医学研究中心、中国人民解放军总医院、国家人口健康科学数据中心、中国医学科学院、中国标准化研究院、常州海湖拓研科技有限公司、战略支援部队医学特色中心骨科、华中科技大学附属同济医院创伤外科、上海市第十人民医院骨科、华中科技大学附属同济医院、河北医科大学附属第三医院、西安红会医院、南方医科大学附属三院、河南省骨科医院、上海第一人民医院、华中科技大学附属协和医院、华西医科大学附属医院、新疆自治区中医院、白求恩医科大学附属第三医院、白求恩医科大学附属第一医院、白求恩医科大学附属第二医院、锦州医科大学附属第一医院、柳州市工人医院、重庆医科大学附属医院、华北医疗健康集团峰峰总医院、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）、中南大学湘雅医学院附属株洲医院、中南大学湘雅二医院、常德市第一中医医院、临沂市人民医院、济宁医学院附属医院、山东大学齐鲁医院、山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）、济南市中心医院（山东第一医科大学中心医院）、山东大学齐鲁医院（青岛院区）、烟台市烟台山医院、潍坊市人民医院、青岛大学附属医院平度院区、山东大学第二医院、联勤保障部队第九六0医院、山东阳光融和医院、山东第一医科大学第一附属医院、济宁市第一人民医院、新余市人民医院、南昌大学第二附属医院、萍乡市人民医院、九江学院附属医院、赤峰市医院、内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学第二附属医院、晋城大医院、晋城市人民医院、国药同煤总医院、运城第一医院、长治市第二人民医院、大同市第五人民医院、临汾市人民医院、玉林市中西医结合骨科医院、柳州市人民医院、右江民族医学院附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、钦州市第一人民医院、洛阳市中心医院（郑州大学附属洛阳中心医院）、福建医科大学附属第一医院、中国人民解放军西部战区总医院、南部县人民医院、绵阳市第三人民医院、南部县南部骨科医院、四川大学华西医院、遂宁市中心医院、重庆医科大学附属第三医院、重庆大学附属三峡医院、陆军军医大学陆军特色医学中心（大坪医院）、重庆大学附属中心医院、重庆两江新区第一人民医院、甘肃省中医院、华亭市第一人民医院、甘肃省中心医院、天水市第二人民医院、甘肃省人民医院、兰州大学第二医院、解放军联勤保障部队第九四医院、白银市中心医院、临夏州中医医院、定西市人民医院、平凉市人民医院、白银市第二人民医院、甘肃宝石花医院、兰州手足外科医院、甘肃省第二人民医院、金昌市人民医院南院区、甘南藏族自治州人民医院、空军军医大学第二附属医院（唐都医院）、陕西中医药大学附属医院（陕中附院咸阳医院）、T/BIA 62022 III 延安大学附属医院、安康中心医院、汉中中心医院、中国兵器工业五二一医院、陕西核工业二一五医院（咸阳骨科医院）、宝鸡市中医医院、榆林市星元（第四）医院、安康市中医医院、西安医学院第二附属医院、延安市人民医院、渭南市中心医院、铜川市人民医院、青海红十字医院、联勤保障部队第九三医院、丽水市中心医院、常州市第二人民医院、无锡市第九人民医院、苏州大学附属第二医院、常州市第一人民医院、盐城市第一人民医院、常熟市第二人民医院、南京市第一医院、镇江市第一人民医院、盱眙县人民医院、徐州仁慈医院、南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）、中国人民解放军联勤保障部队第九0一医院、芜湖市中医院、安徽医科大学第二附属医院、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、蚌埠医学院第一附属医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学附属宿州医院（宿州市立医院）、安徽医科大学附属安庆医院（安庆市立医院）、宿州市第一人民医院、宁夏回族自治区人民医院、宁夏医科大学附属医院、中国人民解放军北部战区总医院、大连大学附属中山医院、海城市正骨医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第一医院、吉林大学第一医院、吉林大学第二医院、吉林大学中日联谊医院、延边大学附属医院（延边医院）、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、牡丹江林业中心医院、贵州盘江投资控股(集团)有限公司总医院、贵阳市第四人民医院、遵义市第一人民医院、贵州省骨科医院、贵州省人民医院、兴义市人民医院、广安市人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、唐山市第二医院、东莞市中医院、南方医科大学第三附属医院、广州医科大学附属第三医院、茂名市人民医院、广东省江门市五邑中医院、广东省第二中医院黄埔医院、中山大学附属第一医院、深圳大学总医院、上海市第十人民医院、新疆维吾尔自治区中医医院、中国人民解放军新疆军区总医院、克拉玛依市中心医院、新疆维吾尔自治区人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第920医院、安徽省阜阳市人民医院、安徽省阜南县人民医院、青岛大学附属青岛市第三人民医院、北京捷通康诺医药科技有限公司、北京医鸣技术有限公司、北京纳通医疗科技控股有限公司、泰州泰格捷通医药科技有限公司。本标准主要起草人：唐佩福、陈华、刘婉姮、周伟、李建涛、张里程、张浩、李明、徐成峰、杨千粟、帅万钧、齐红哲、周雪峰、易成腊、郑龙坡、侯志勇、庄岩、樊仕才、马献忠、林浩东、王建东、郭晓东、方跃、王光林、吕刚、刘光耀、孙大辉、吴丹凯、石展英、郭书权、刘丰、梅晰凡、刘明丽、张晓宇、张月、左兆霞、杨辉、林寿涵、李记天、王萍、王道峰、李连亭、张锡平、林涨源、刘惠军、吴立生、王海滨、桑锡光、李连欣、刘华水、吕夫新、孙涛、孙学成、季爱玉、宫明智、张永先、任志勇、王平山、田宝方、何东升、熊龙、胡芯源、李军、张海军、鲁敏、冯卫、马林、郭鹏、李喜柱、刘军锋、雷晓晶、李宽、张鹏、李振宏、唐毓金、陈跃平、吴强初、石晶、谢昀、廖冬发、樊恩荣、肖聪、林述超、王志强、郑明、骆浩、李阳、艾涛、赵正明、李红专、申建军、高健强、邓银栓、谢强、厉孟、台会平、刘京升、高秋明、谭庆强、封辉、王锦华、马杰德、张向阳、岳孝太、白登彦、谢春华、袁志民、王育才、孙智平、赵程锦、李家伟、张志忠、刘重、王争刚、潘建宏、林强、王彦东、马驰蛟、李T/BIA 62022 IV 岩、王剑飞、党熙亮、冯鹏、郭立平、侯振海、兰树华、张煜、吴永伟、俞晨、胡新宇、朱如里、史源欣、梁斌、嵇鹏、彭庆辉、任海东、秦晓东、杨民、陈肖松、高金华、许新忠、方诗元、官建中、王刚、杨峰、陶岳峰、李强、马锋、陈志荣、周大鹏、苏云、付伟、顾海伦、韩壮、张德强、刘彦群、刘建宇、杨大威、杨子峰、谢超山、田智勇、徐林、刘福尧、张一、赵宝平、邓章云、郭晓冬、孙柏山、梁浩标、邵明、林世磅、叶鹏胜、杨文斌、戚剑、尚剑、许刚、廖燚、徐江波、李福兵、罗葳、张梦虎、王斌、程磊、杨瑞祥、顾玮贞、刘影、吴玙歆、许敏、周佳佳、占小平、郭馨濛、师雨。T/BIA 62022 V 引言 骨科疾病诊疗数据集-骨盆骨折是我国骨科相关疾病档案基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为管理骨盆骨折患者信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据元标准，以规范骨盆骨折患者管理基本记录内容，实现管理信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证骨盆骨折患者管理信息的有效交换、统计和共享，使用者无需采取本标准中全部字段内容，但相应的数据元使用应符合本标准规范要求。本标准以骨盆骨折病例信息和病例随访情况中各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。包含14个模块，259个数据元。T/BIA 62022 1 骨科疾病诊疗数据集-骨盆骨折 1 范围 本标准规定了严重肢体损伤医疗行为基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于骨盆骨折诊疗过程中产生的相关科学研究、技术创新、流程优化、效果评价、数据库构建、数据共享、新产品及新器械研发等。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 143962016 疾病分类与代码 WS 2182002 卫生机构（组织）与分类代码 WS/T 3032009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 3052009 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 3062009 卫生信息数据集分类与编码规则 WS 4452014 电子病历基本数据集 WS 445.12014 电子病历基本数据集 第1部分:病例概要 WS 445.22014 电子病历基本数据集 第2部分:门（急）诊病历 WS 445.42014 电子病历基本数据集 第4部分:检查检验记录 WS 445.52014 电子病历基本数据集 第5部分:一般治疗处置记录 WS 445.102014 电子病历基本数据集 第10部分:住院病案首页 WS 445.122014 电子病历基本数据集 第12部分:入院记录 WS 445.152014 电子病历基本数据集 第15部分:出院小结 WS 445.162014 电子病历基本数据集 第16部分:转诊（院）记录 WS 3632011 卫生信息数据元目录 WS 363.32011 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 WS 363.52011 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 WS 363.72011 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 WS 363.92011 卫生信息数据元目录 第9部分:实验室检查 WS 363.122011 卫生信息数据元目录 第12部分:计划与干预 T/BIA 62022 2 WS 363.132011 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 WS 3722012 疾病管理基本数据集 WS 372.32012 疾病管理基本数据集 第3部分:重性精神疾病患者管理 WS 3732012 医疗服务基本数据集 WS 373.22012 医疗服务基本数据集 第2部分:住院摘要 WS 3712012 基本信息数据集 个人信息 3 术语和缩略语 术语和定义 GB/T 143962016、WS 2182002、WS/T 3032009、WS/T 3052009、WS/T 3062009、WS 3632011、WS 3712012、WS 3722012、WS 3732012、与WS 4452014中界定的术语和定义适用于本文件。缩略语 缩略语缩略语 中文名称中文名称 英文名称英文名称 AO/OTA 全身骨骼骨折分类系统 Arbeitsgemeinschaftfr Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association Classification ASA 美国麻醉医师协会 American Society of Anesthesiologists FFP 骨盆脆性骨折分型 Fragility Fracture of Pelvic GCS 格拉斯哥昏迷评分 Glasgow Coma Scale ICD-9-CM-3 国际疾病分类第9版临床修订第3卷 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures ISS 损伤严重度评分 Injury Severity Score VAS 视觉模拟评分 Visual Analogue Scale WSES 世界急诊外科学会分型 World Society of Emergency Surgery 4 数据元标识符编码规则 a)规范性引用文件中的数据元标识符编码规则适用于本文件对应数据元。b)非引用类数据元标识符采用长度为 12 位的字母数字混合码，含 2 位“.”。按数据集首字母缩写、模块代码、类别代码、顺序号从左至右顺序排列。结构见图 1。图1 数据元标识符编码规则 T/BIA 62022 3 图 1 中：数据集首字母缩写：用 3 位大写英文字母表示。模块代码：用 2 位数字表示，数字大小无含义，从 01 开始顺序编码。类别代码：用 2 位数字表示，数字大小无含义，在模块内进行排序，从 01 开始顺序编码。模块代码与类别代码之间加“.”区分。顺序号：用 3 位数字表示，数字大小无含义，在类别内进行排序，从 001 开始顺序编码。类别代码与顺序号之间加“.”区分。5 疾病概述 骨盆骨折是一种严重且复杂的骨折，发病率约占全身骨折的1%-3%，常见于车祸伤、高处坠落伤、战创伤，具有高致死率、高致残率等特点。6 数据元属性 数据元构成 骨盆骨折数据集需要的基础信息包括数据元、编码规则及数据元素多个维度的信息，按照穷举法时间序列排序，14个模块包括：人口学信息、转运信息、就诊记录、病史、体格检查、专科检查、诊断、检验、检查、手术治疗、术后恢复与内科治疗、随访、不良事件和康复治疗。其中，人口学信息模块描述了患者的基本信息；转运信息模块描述了患者转诊等相关信息；就诊记录模块描述了患者的诊疗信息和卫生费用情况；病史、体格检查、专科检查、诊断、检验、检查和手术治疗七个模块详细记录了患者的诊疗过程；术后恢复与内科治疗、随访、不良事件和康复治疗四个模块包含了骨盆骨折疾病特有的评估指标以及恢复治疗记录。具体框架见图2。图2 骨盆骨折数据集的基础信息 T/BIA 62022 4 数据元规范 6.2.1 人口学信息子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.004.00 人口学信息 工作单位名称 Name of work unit 患者在就诊前的工作单位名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.005.01 人口学信息 出生日期 Date of birth 个体出生当日的公元纪年日期 D8 D 1 卫生信息数据元目录第3部分：人口学及社会经济学特征 DE02.01.009.01 人口学信息 现住址-省(自治区、直辖市)Current address-Province 患者来院前常住地址的省、自治区或直辖市名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.009.02 人口学信息 现住址-市(地区、州)Current address-City 患者来院前常住地址的市、地区或州的名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.009.03 人口学信息 现住址-县(区)Current address-County 患者来院前常住地址的县（区）的名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.010.00 人口学信息 联系人电话号码 Contact phone Number 联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。AN.20 S1 N 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.010.00 人口学信息 电话号码 Telephone number 患者本人的联系电话号码，包括国际、国内区号和分机号 AN.20 S1 N 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.015.00 人口学信息 国籍 Nationality 个体所属国籍在特定编码体系中的代码 AN3 GB/T 2659 S3 1 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 T/BIA 62022 5 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.018.00 人口学信息 婚姻状况代码 Marital status code 个体当前婚姻状况代码 N2 GB/T 2261.2 S3 1 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.025.00 人口学信息 民族 Ethnicity 个体所属民族类别在特定编码体系中的代码 N2 GB/T 3304 S3 1 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.030.00 人口学信息 身份证件号码 Patient ID number 个体的身份证件上的唯一法定标识符 AN.18 S1 1 卫生信息数据元目录第3部分：人口学及社会经济学特征 DE02.01.039.00 人口学信息 联系人姓名 Contact name 联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 A.50 S1 N 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE02.01.039.00 人口学信息 姓名 Name 个体在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称 A.50 S1 1 卫生信息数据元目录第3部分：人口学及社会经济学特征 DE02.01.040.00 人口学信息 性别代码 Sex code 个体生理性别在特定编码体系中的代码 N1 GB/T 2261.1 S3 1 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.052.00 人口学信息 职业类别代码 Occupational category code 个体从事职业所属类别在特定编码体系中的代码 AN.3 GB/T 6565 S3 1 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 DE02.10.024.00 人口学信息 联系人与患者的关系代码 Relationship code 联系人与患者之间的关系类别代码 N1 GB/T 4761-2008 S3 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 T/BIA 62022 6 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE04.50.001.00 人口学信息 ABO血型代码 ABO blood type code 在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能明确的患者ABO血型类别在特定编码体系中的代码 N1 CV04.50.005 S3 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 DE04.50.010.00 人口学信息 Rh血型代码 Rh blood type code 在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能明确的患者Rh血型类别代码 N1 CV04.50.020 S3 1 电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页 6.2.2 转运信息子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE04.30.009.00 转运信息 辅助检查结果 Auxiliary examination results 患者辅助检查结果的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 DE06.00.174.00 转运信息 转诊标志 Referral sign 标识就诊者是否转诊 T/F L N 卫生信息数据元目录第12部分:计划与干预 DE06.00.176.00 转运信息 转诊(院)日期 Referral(hospital)date 患者转诊（院）当日的公元纪年日期的完整描述 D8 D N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 DE06.00.177.00 转运信息 转诊原因 Referral reason 对患者转诊原因的简要描述 AN.100 S1 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 T/BIA 62022 7 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE06.00.308.00 转运信息 主要治疗措施 Main treatment measures 出现症状采取的主要措施，包含中医及民族医相关治疗措施 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第16部分:转诊（院）记录 6.2.3 就诊记录子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE07.00.001.00 卫生费用 个人承担费用(元)Individual expense 因疾病治疗个人承担的费用，计量单位为人民币元 N.10,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.002.00 卫生费用 门诊费用分类代码 Outpatient cost classification code 就诊者发生的门诊费用种类在特定编码体系中的代码 N2 CV07.10.001 S3 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.003.00 卫生费用 门诊费用分类名称 Outpatient cost classification name 就诊者就诊所发生的费用名称 A.20 S1 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.004.00 卫生费用 门诊费用金额(元)Outpatient cost 患者门诊就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元 N.8,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.007.00 卫生费用 医疗费用支付方式代码 Medical payment method code 住院或门诊患者对其所发生的医疗费用支付/付款的方式在特定编码体系中的代码 N1 CV07.10.003 S3 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 T/BIA 62022 8 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE07.00.008.00 卫生费用 住院费用分类代码 Inpatient cost classification code 住院者住院所发生的收费项目的类别在特定编码体系中的代码 N2 S3 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.009.00 卫生费用 住院费用分类名称 Inpatient cost classification name 住院者住院所发生的收费项目类别 A.20 S1 N 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 DE07.00.010.00 卫生费用 住院费用金额(元)Total inpatient cost 患者在住院期间所有项目的费用之和，计量单位为人民币元 N.10,2 N 元 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE01.00.004.00 诊疗信息 病案号 Case number 本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE01.00.010.00 诊疗信息 门(急)诊号 Outpatient/Emergency number 按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第1部分:病例概要 DE01.00.014.00 诊疗信息 住院号 Admission number 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE02.01.039.00 诊疗信息 接诊医生签名 Doctors signature 负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE02.10.090.00 诊疗信息 住院次数 Admission number 即“第 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数 N.2 N N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 T/BIA 62022 9 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE04.01.018.00 诊疗信息 发病日期时间 Date of onset time 疾病发病症状的首次出现当日的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 医疗服务基本数据集第2部分:住院摘要 DE05.01.024.00 诊疗信息 初步诊断-西医诊断编码 Primary diagnosis-Western medical diagnosis code 患者入院后初步作出的疾病诊断在西医诊断特定编码体系中的编码 AN.11 S3 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE05.01.025.00 诊疗信息 初步诊断-西医诊断名称 Preliminary diagnosis-Western medicine diagnosis name 由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的西医诊断名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE05.10.130.00 诊疗信息 初步诊断-中医病名代码 Preliminary diagnosis-TCM disease name code 患者入院后初步作出的疾病诊断在中医病名特定分类体系中的代码 AN.9 GB/T 15657-1995 S3 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE05.10.130.00 诊疗信息 初步诊断-中医证候代码 Preliminary diagnosis-TCM syndrome code 患者入院后初步作出的疾病诊断在中医证候特定分类体系中的代码 AN.9 GB/T 15657-1995 S3 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE05.10.172.00 诊疗信息 初步诊断-中医病名名称 Preliminary diagnosis-TCM disease name 由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的中医病名 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE05.10.172.00 诊疗信息 初步诊断-中医证候名称 Preliminary diagnosis-TCM syndrome name 由医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的中医证候名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 T/BIA 62022 10 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE06.00.016.00 诊疗信息 末次出院日期 Final discharge date 患者最后一次住院实际办理出院手续当日的公元纪年日期 D8 D N 疾病管理基本数据集第3部分:重性精神疾病患者管理 DE06.00.017.00 诊疗信息 出院日期时间 Discharge date and Time 患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE06.00.062.00 诊疗信息 就诊日期时间 Date and time of visit 患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 DE06.00.092.00 诊疗信息 入院日期时间 Admission date and time 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE06.00.181.00 诊疗信息 急诊抢救记录 Emergency rescue records 对急诊抢救过程的描述 AN.2000 S1 N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 DE06.00.185.00 诊疗信息 患者去向代码 Patient destination code 患者当前诊疗过程结束后的去向在特定编码体系中的代码，这里指离开急诊观察室或监护室后的去向 N1 S3 N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 DE06.00.218.00 诊疗信息 抢救结束日期时间 End date and time of rescue 实施抢救的结束时间的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 DE06.00.221.00 诊疗信息 抢救开始日期时间 Start date and time of rescue 实施抢救的开始时间的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 T/BIA 62022 11 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE06.00.339.00 诊疗信息 入院途径代码 Admission route code 患者收治入院治疗的来源分类在特定编码体系中的代码 N1 CV09.00.403 S3 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE08.10.013.00 诊疗信息 医疗机构名称 Name of medical institution 患者在住院诊疗所在的医疗机构名称 AN.70 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 DE08.10.026.00 诊疗信息 入院科别 Admission department 患者入院时，入住的科室名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第10部分:住院病案首页 ODE03.01.001 诊疗信息 院内抢救 Hospital rescue 标识就诊患者是否开展院内抢救 T/F L N 沈洪，刘中民著.急诊与灾难医学 第3版M.北京：人民卫生出版社,2018.10 6.2.4 病史子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.10.008.00 传染病史 传染病史 Infection history 患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第12部分:入院记录 DE03.00.031.00 个人史 戒酒年龄(岁)Age of abstinence 饮酒者成功戒酒时的周岁年龄，计量单位为岁 N.2 N 岁 N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.053.00 个人史 日吸烟量(支)Daily smoking volume 最近1个月内个体平均每天的吸烟量，计量单位为支 N.3 N 支 N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 T/BIA 62022 12 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE03.00.054.00 个人史 日饮酒量(两)Daily alcohol consumption 个体平均每天的饮酒量相当于白酒量，计量单位为两 N.3 N 两 N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.065.00 个人史 停止吸烟时长(d)Duration of smoking cessation 本人停止吸食非卷烟的时间长度，计量单位为d N.5 N d N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.072.00 个人史 吸烟时长(年)Duration of smoking 个体吸烟的累积时间长度，计量单位为年 N.2 N 年 N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.073.00 个人史 吸烟状况代码 Smoking status code 个体过去和现在的吸烟情况在特定分类中的代码 N1 1.从不吸烟；2.过去吸，已戒烟；3.吸烟 S2 N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.075.00 个人史 饮酒标志 Drinking signs 标识个体是否饮酒 T/F L N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.077.00 个人史 饮酒时长 Duration of drinking 个体饮酒的累积时间长度，计量单位为a N.2 N a N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 DE03.00.081.00 个人史 饮食习惯代码 Dietary habits code 个体饮食习惯在特定编码体系中的代码 N1 CV03.00.107 S3 N 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 ODE04.03.001 个人史 Barthel Index评分 The Barthel index score 患者自理能力评分 N1 表2 S3 N 张安仁，冯晓东著.临床康复学 第9版M.北京：人民卫生出版社,2018.07 DE02.10.022.00 过敏史 过敏史 Allergy records 患者既往发生过敏情况的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 DE02.10.023.00 过敏史 过敏史标志 Allergy signs 标识患者有无过敏经历的标志 T/F L N 电子病历基本数据集第2部分:门（急）诊病历 T/BIA 62022 13 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE05.01.022.00 过敏史 过敏源 Allergens 诱发卫生服务对象过敏性疾病的物质代码 N.3 CV05.01.038 S3 N 基本信息数据集:个人信息 ODE04.01.001 疾病史（含外伤）心血管系统 Cardiovascular system 心血管系统由心脏、血液和调节体液循环的神经体液组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波，徐永建著.内科学 第9版M.北京：人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.002 疾病史（含外伤）呼吸系统 Respiratory system 呼吸系统疾病主要分为以下三类：气流限性肺疾病;限制性通气功能障碍性肺疾病;肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统，导致各种病理变化；这些疾病进展可以导致呼吸衰竭 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波，徐永建著.内科学 第9版M.北京：人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.003 疾病史（含外伤）消化道系统 Digestive system 消化系统由口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、肛门、肝、胆囊、胆道及胰腺组成 AN.1000 GB/T