冠心病诊断与治疗指南ppt课件.ppt

冠心病诊断与治疗指南 2016.2.11引言心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化2016.2.11泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程2016.2.11以下几种情况临床上需注意鉴别心绞痛也可发生在：瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；肥厚型心肌病；未控制的高血压；甲状腺功能亢迸；严重贫血等患者；冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。2016.2.11n在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。2016.211对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:（一）对适应证的建议：I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。2016.2.11（二）对证据来源的水平表达：证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。2016.2.11诊断与危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。2016.2.11 一、病史及体格检查 1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解2016.2.11冠心病相关危险因素1年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。2高脂血症：除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子3高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。4吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。5糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。7久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8尚有遗传，饮酒，环境因素等。2016.2.11加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状2016.2.112、体格检查稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。2016.2.11二、基本实验室检查1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。三、心电图检查 1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。2016.2.11稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV2016.211四、胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。2016.2.11五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。2016.2.11六、负荷试验(一)心电图运动试验1.适应证。I类推荐:(1)怀疑心绞痛，惊喜心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3）确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3、需终止试验的情况：1、出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的ST段变化2、ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征；0.4mV为终止运动的绝对指征；3、ST段带高 0.1mV4、出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高（收缩压 250mmhg或舒张压 115mmhg）5、已达目标心率者。2016.2.114、危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分=运动时间（分）-5ST段下降（mV）-（4心绞痛指数）心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动Duke评分：+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像).分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。2016.2.11八、有创性检查冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下：I类：1、严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者2、无创方法评价为高危患者3、心脏停搏存活者4、有严重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者6、伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者7、无创评价中属中-高危心绞痛患者需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时（主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等）a类：1、无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致2、对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者。3、特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员4、怀疑冠脉痉挛需行激发试验者b类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。III类(不推荐行冠状动脉造影):严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。2016.2.11九、胸痛的鉴别诊断一、非心脏疾病1、消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。2、胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动有关。3、肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检查；肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等4、精神性疾病：过度换气、如抑郁症、焦虑症等。5、其他：甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。2016.2.11二、非冠心病的心脏疾病 可以诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。三、冠脉造影无明显病变的胸痛。包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。2016.2.11十、心绞痛的危险分层危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定。1、临床评估：根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息，典型心绞痛是主要的预后因子，与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性的左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、房颤、分支传导阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。2、负荷试验：运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动试验早期出现阳性（ST段压低0.1mV）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验是有很好的阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率1%/年，与正常人相似；相反，运动灌注异常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率3%，应做冠脉造影及血管重建治疗。2016.2.113、左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率93%，心功能减退者则是58%，因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。4、冠状动脉造影：冠脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS(中国人文社会科学核心期刊要览）显示正常冠状动脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。2016.2.11治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物 药物治疗 减轻症状、改善供血药物2016.2.11(一)改善预后的药物1.1.抗血小板聚集药物：抗血小板聚集药物：所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（a a类推荐，类推荐，证据水平B)。2016.2.11血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔单抗阿昔单抗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 阿司阿司匹林匹林 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂 血小板活化血小板活化（GPb/a受体处于与受体处于与纤维蛋白原结合状态）纤维蛋白原结合状态）GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 2016.2.112 2、受体阻滞剂受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(类推荐,证据水平A)。心力衰竭患者使用受体阻滞剂(类推荐,证据水平A)。受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率50次/分为宜。2016.2.11常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性2016.2.113.3.调脂治疗调脂治疗:他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用事件和死亡。指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)水平降至水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下以下(类适应证类适应证,证据水平证据水平A);A);对极对极高危患者高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗应强化他汀类药物调脂治疗,使使LDL-CLDL-C降至降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下以下(a a类适应证类适应证,证据水平证据水平A)A)。糖尿病。糖尿病或代谢综合征合并低或代谢综合征合并低LDLCLDLC和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（治疗（b b类适应证类适应证,证据水平证据水平A)A)。为达到更好地降脂目标，在应用他汀的基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折为达到更好地降脂目标，在应用他汀的基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布麦布10mg/d10mg/d。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗室，更应该注意监测药物的物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗室，更应该注意监测药物的安全性。安全性。2016.2.11临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服2016.2.114、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类药物能够减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(类推荐,证据水平A)。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIa类推荐，证据水平B)。2016.2.11 临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.550mg5l0mg48mg510mg10g2.5120mgl00mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基2016.2.11二、减轻症状、改善供血药物减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，受体阻滞剂同时有两方面作用。目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂。2016.2.111、受体阻滞剂受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。使用受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。（类适应证类适应证）当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。（类适应类适应证证）当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物（类适应证类适应证 证据水平B）禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高度选择性受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，建议首选钙拮抗剂。2016.2.112、硝酸酯类药物硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。（类适应证应证 证证据水平据水平B B）长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。不良反应：头痛、面色潮红、心率反射性增快、低血压（服用短效硝酸酯类药物时更明显）。严重的主动脉狭窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物。因硝酸酯类药物能降低心脏前负荷和减少左室容量，能进一步加重左室流出道的梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者可因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。2016.2.11 常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5-0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg 一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服2016.2.113、钙离子拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征患者。稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂的不良反应。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（类适应证 证据水平B）当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不满意时，将长效钙拮抗剂换为或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应避免耐药性产生。钙拮抗剂与受体阻滞剂联用：受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，但非二氢吡啶类钙拮抗药与受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。2016.2.11常用钙离子拮抗剂药物剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓片地尔硫卓缓释片维拉帕米维拉帕米缓释片30-60mg 5-10mg 5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服2016.2.114、其他药物治疗1、代谢性药物：曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与受体阻滞剂联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。2、尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。2016.2.11二、非药物治疗（一）血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。适用于药物不能控制症状；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比患者更倾向于手术治疗，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风险的。不适于1支或两支病变不包括左前降支LAD近段狭窄的患者；仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或无创性检查未显示或仅有小范围缺血/存活心肌；非左主干冠状动脉边缘狭窄（50%-70%），无创检查未显示缺血；不严重的冠脉狭窄；操作相关的并发症或死亡率风险高（死亡率10%-15%）。（二）顽固性心绞痛的非药物治疗(1)外科激光血运重建术；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。适用于药物治疗难以奏效又不适于血管重建治疗的难治性慢性稳定性心绞痛。2016.2.11可以改变可以改变/控制的因素控制的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重糖尿病糖尿病三、危险因素的处理2016.2.11不能改变的因素不能改变的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传2016.2.11处理1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。2、吸烟：吸烟能增加心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关，对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。3、运动：运动应尽可能与多种危险因素结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分，目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状，改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低，建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周不少于5天。4、控制血压：通过改变生活方式及使用降压药物，将血压控制在140/90mmhg，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmhg以下，选择降压药物时，应优先考虑受体阻滞剂和/或ACEI5、调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。TG水平在1.7-2.3mmol/L或升高（2.3mmol/L）是冠心病的一个独立危险因素。TG与冠心病的相关性多与其他因素相关（糖尿病、肥胖、高血压、LDLC升高、HDLC降低）有关2016.2.116、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗。使糖化血红蛋白在正常范围（6.5%）。同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。7、代谢综合征：越来越多的证据表明除降低LDLC以外。把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病时间的危险，诊断为代谢综合征的患者治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。代谢综合征诊断标准：腰围：男性 90cm，女性 80cm；血压 130/85mmhg，或有高血压病史；TG 1.7mmol/L；HDLC1.04mmol/L；空腹血糖6.12mmol/L；糖负荷2h血糖7.8mmol/L，或有糖尿病病史。满足上述三项者即可作出诊断。8、肥胖：按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指数（BMI）28kg/，腹型肥胖指男性腰围 90cm，女性 80cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDLC降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多有上述危险因素导致。减轻体重（控制饮食、活动与锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。9、雌激素替代治疗：目前已不提倡。10、抗氧化维生素治疗：从理论上讲，抗氧化治疗可能有益，但是多项实验显示抗氧化剂并不能改善终点指标。11、高同型半胱氨酸血症：与冠心病、外周血管疾病、颈动脉疾病的风险相关。但是降低同型半胱氨酸水平治疗，未在临床试验中得到证实。2016.2.11特殊诊疗考虑一、无症状冠心病。无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。对确诊的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素。其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。2016.2.11二、心脏二、心脏X X综合征综合征心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征改善症状的药物治疗I类推荐:(1)使用硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。(2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。(3)合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。a类推荐：其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪（证据水平C）b类推荐：1、心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用氨茶碱（证据水平C）2、心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用抗抑郁药（证据水平C）2016.2.11谢谢！2016.2.11