中枢神经系统感染.ppt

中枢神经系统感染中枢神经系统感染centralnervoussysteminfection2021/3/29 星期一1概概述述2021/3/29 星期一2中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-概述概述概述概述定义定义：由病毒、细菌、真菌、立克由病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等多次体、螺旋体、寄生虫等多种感染原引起的中枢神经系种感染原引起的中枢神经系统的常见、多发性疾病。本统的常见、多发性疾病。本病属于中医温病范畴，亦有病属于中医温病范畴，亦有归为归为“狂证狂证”、“癫证癫证”或或“头痛头痛”者。者。2021/3/29 星期一3中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-概述概述概述概述感染途径：感染途径：1、血行血行感染：呼吸道或皮肤感染：呼吸道或皮肤血血颅内颅内2、直接直接感染：穿透性外伤、临近感染：穿透性外伤、临近蔓延（化脓性中耳炎、鼻窦炎等）蔓延（化脓性中耳炎、鼻窦炎等）3、逆行逆行感染：神经干感染：神经干颅内（单颅内（单纯疱疹、狂犬病）纯疱疹、狂犬病）2021/3/29 星期一4病病因因和和发发病病机机理理2021/3/29 星期一5中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理一、西医病因：一、西医病因：病毒性：乙脑病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒病毒性：乙脑病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒病毒性：乙脑病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒病毒性：乙脑病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等。等。等。等。化脓性：化脓性：化脓性：化脓性：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、细菌性：细菌性：细菌性：细菌性：流感杆菌流感杆菌流感杆菌流感杆菌、金葡菌等。、金葡菌等。、金葡菌等。、金葡菌等。非化脓性：结核杆菌等。非化脓性：结核杆菌等。非化脓性：结核杆菌等。非化脓性：结核杆菌等。其他：如新型隐球菌、念珠菌、阿米巴囊虫等。其他：如新型隐球菌、念珠菌、阿米巴囊虫等。其他：如新型隐球菌、念珠菌、阿米巴囊虫等。其他：如新型隐球菌、念珠菌、阿米巴囊虫等。2021/3/29 星期一6中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理西医发病机理：西医发病机理：1、病原体的直接损伤、病原体的直接损伤2、机体免疫反应引起损伤、机体免疫反应引起损伤2021/3/29 星期一7中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理病因和发病机理二、中医病因病机：二、中医病因病机：1、病因：、病因：温疫邪毒温疫邪毒。2、病机：正气不足邪毒入侵（自口、病机：正气不足邪毒入侵（自口鼻）卫气营血、三焦之脏腑。临鼻）卫气营血、三焦之脏腑。临床特点为床特点为化热化热最速，易于最速，易于化火化火，产，产生一系列生一系列火炽伤阴火炽伤阴的病理表现，后的病理表现，后期可以出现气阴两虚之象。期可以出现气阴两虚之象。2021/3/29 星期一8临临床床表表现现2021/3/29 星期一9中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现：临床表现：一、流行病学：无明显年龄、性别、地区、一、流行病学：无明显年龄、性别、地区、季节差异。季节差异。（结核性脑膜炎约有结核性脑膜炎约有20在在5岁前起病，多继岁前起病，多继发于粟粒性肺结核之后发于粟粒性肺结核之后）（新型隐球菌脑膜炎多为青壮年，（新型隐球菌脑膜炎多为青壮年，且既往多且既往多有某些慢性病史。有某些慢性病史。该菌特别容易在该菌特别容易在火鸡、火鸡、鸽子和其他鸟类粪便的土壤鸽子和其他鸟类粪便的土壤中繁殖。中繁殖。）2021/3/29 星期一10中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现二、起病形式：二、起病形式：急性：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。急性：化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。亚急性：单纯疱疹病毒脑炎、散发性脑炎亚急性：单纯疱疹病毒脑炎、散发性脑炎等。等。慢性：结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎。慢性：结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎。2021/3/29 星期一11中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现三、症状和体征：三、症状和体征：1 1、首发症状：、首发症状：、首发症状：、首发症状：发热、头痛、上感发热、头痛、上感发热、头痛、上感发热、头痛、上感、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、疱疹、疱疹、疱疹、疱疹、神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状等。等。等。等。2 2、全身感染症状：发热、烦躁、肌肉酸痛、瘀、全身感染症状：发热、烦躁、肌肉酸痛、瘀、全身感染症状：发热、烦躁、肌肉酸痛、瘀、全身感染症状：发热、烦躁、肌肉酸痛、瘀斑等。斑等。斑等。斑等。3 3、颅内高压、脑膜刺激征颅内高压、脑膜刺激征颅内高压、脑膜刺激征颅内高压、脑膜刺激征。4 4、神经精神症状：、神经精神症状：、神经精神症状：、神经精神症状：意识、精神等障碍意识、精神等障碍意识、精神等障碍意识、精神等障碍。5 5、中枢神经系统局灶性损害表现。、中枢神经系统局灶性损害表现。、中枢神经系统局灶性损害表现。、中枢神经系统局灶性损害表现。6 6、原发病症状。、原发病症状。、原发病症状。、原发病症状。2021/3/29 星期一12中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现2021/3/29 星期一13中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现四、辅助检查：四、辅助检查：1、外周血象：、外周血象：病毒性：白细胞计数正常或偏低病毒性：白细胞计数正常或偏低（少数升高）。（少数升高）。细菌性：白细胞显著升高，以中细菌性：白细胞显著升高，以中性多形核升高为主。性多形核升高为主。2021/3/29 星期一14中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现四、辅助检查：四、辅助检查：2 2、脑脊液检查：、脑脊液检查：、脑脊液检查：、脑脊液检查：（1 1）病毒性：压力增高，清亮，）病毒性：压力增高，清亮，）病毒性：压力增高，清亮，）病毒性：压力增高，清亮，WBCWBC增高，蛋增高，蛋增高，蛋增高，蛋白质正常或稍高，白质正常或稍高，白质正常或稍高，白质正常或稍高，糖和氯化物正常糖和氯化物正常糖和氯化物正常糖和氯化物正常。（2 2）化脓性：压力增高，）化脓性：压力增高，）化脓性：压力增高，）化脓性：压力增高，混浊或脓样，混浊或脓样，混浊或脓样，混浊或脓样，WBCWBC显显显显著增多著增多著增多著增多，中性为主，蛋白质明显升高，中性为主，蛋白质明显升高，中性为主，蛋白质明显升高，中性为主，蛋白质明显升高，糖和氯糖和氯糖和氯糖和氯化物明显降低化物明显降低化物明显降低化物明显降低。（3 3）结核性：压力增高，外观混浊或）结核性：压力增高，外观混浊或）结核性：压力增高，外观混浊或）结核性：压力增高，外观混浊或毛玻璃样毛玻璃样毛玻璃样毛玻璃样，WBCWBC中度增高，淋巴为主，蛋白稍增高，中度增高，淋巴为主，蛋白稍增高，中度增高，淋巴为主，蛋白稍增高，中度增高，淋巴为主，蛋白稍增高，糖和糖和糖和糖和氯化物降低氯化物降低氯化物降低氯化物降低。（4 4）隐球菌性：压力增高，清亮时有混浊，）隐球菌性：压力增高，清亮时有混浊，）隐球菌性：压力增高，清亮时有混浊，）隐球菌性：压力增高，清亮时有混浊，WBCWBC增高，淋巴为主，蛋白增高，增高，淋巴为主，蛋白增高，增高，淋巴为主，蛋白增高，增高，淋巴为主，蛋白增高，糖和氯化物糖和氯化物糖和氯化物糖和氯化物降低降低降低降低。2021/3/29 星期一15中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床表现临床表现临床表现临床表现四、辅助检查：四、辅助检查：3、颅脑、颅脑CT和和MRI：早期均可正常早期均可正常。后后CT可出现可出现低密度灶或局灶性低密低密度灶或局灶性低密度灶、脑脓肿度灶、脑脓肿等。对脑寄生虫病有等。对脑寄生虫病有重要意义。重要意义。4、其他检查：抗原测定、脑电图、脑、其他检查：抗原测定、脑电图、脑活检等。抗原测定对明确病原体有活检等。抗原测定对明确病原体有重要价值。重要价值。2021/3/29 星期一16诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断2021/3/29 星期一17中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、临床诊断：一、临床诊断：急性或亚急性起病，起病前有上急性或亚急性起病，起病前有上感病史，伴有发热、头痛、神志感病史，伴有发热、头痛、神志改变等上述共性表现，结合颅压改变等上述共性表现，结合颅压增高、局灶性神经体征、流行病增高、局灶性神经体征、流行病学史等临床需要高度怀疑为本类学史等临床需要高度怀疑为本类疾病。疾病。2021/3/29 星期一18中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1、急性脑血管意外：多见于老年人，、急性脑血管意外：多见于老年人，既往有各种心脑血管病危险因素，既往有各种心脑血管病危险因素，结合腰穿、头颅结合腰穿、头颅CT、MRI等可帮助等可帮助鉴别。鉴别。2、各种代谢性脑病：患者既往多有基、各种代谢性脑病：患者既往多有基础疾病，如肝硬化、肾功能不全、础疾病，如肝硬化、肾功能不全、COPD等病史，起病多较缓，原发疾等病史，起病多较缓，原发疾病的症状、体征结合实验室检查可病的症状、体征结合实验室检查可帮助鉴别。帮助鉴别。2021/3/29 星期一19治治疗疗2021/3/29 星期一20中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗治疗：治疗：本类疾病治疗上均可分为两大方本类疾病治疗上均可分为两大方面：面：1、针对共同临床表现的、针对共同临床表现的对症支持对症支持治疗治疗（发热、颅内压增高、抽搐、（发热、颅内压增高、抽搐、意识障碍）。意识障碍）。2、针对不同感染原的、针对不同感染原的病因治疗病因治疗。2021/3/29 星期一21中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：一、发热：一、发热：1、休息，制动。、休息，制动。2、降温。包括、降温。包括物理、化学或药物降温。物理、化学或药物降温。3 3、激素激素应应用用。根据不同病情，必要根据不同病情，必要时时适适当当应应用激素。用激素。4 4、补补液及支持治液及支持治疗疗。5 5、中医中、中医中药药：清开灵、醒：清开灵、醒脑脑静。静。2021/3/29 星期一22中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：二、颅内压增高：机理为二、颅内压增高：机理为脑脊液的增多、脑脊液的增多、脑水肿和颅内占位性病变。其治疗主要脑水肿和颅内占位性病变。其治疗主要包括脱水、应用激素、手术等。包括脱水、应用激素、手术等。2021/3/29 星期一23中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：二、颅内压增高：二、颅内压增高：二、颅内压增高：二、颅内压增高：1 1 1 1、脱水药物：、脱水药物：、脱水药物：、脱水药物：甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 晶体液晶体液晶体液晶体液 甘油果糖甘油果糖甘油果糖甘油果糖 渗透性脱水渗透性脱水渗透性脱水渗透性脱水 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 胶体液胶体液胶体液胶体液 人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体 速尿速尿速尿速尿 利尿性脱水利尿性脱水利尿性脱水利尿性脱水 利尿酸钠利尿酸钠利尿酸钠利尿酸钠2021/3/29 星期一24中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：二、颅内压增高：二、颅内压增高：1 1、脱水药物：、脱水药物：甘露醇：每次甘露醇：每次12g/kg，静脉，静脉快速滴注快速滴注或加压推注。或加压推注。46个小时重复个小时重复。1015分钟起效，维持分钟起效，维持46小时。大小时。大量应用对量应用对肾脏有损害肾脏有损害，尤其老年人，尤其老年人，有心、肾功能障碍者慎用。有心、肾功能障碍者慎用。2021/3/29 星期一25中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：二、颅内压增高：二、颅内压增高：1 1、脱水药物：、脱水药物：甘油果糖：作用稍缓和。可供给热量，适甘油果糖：作用稍缓和。可供给热量，适用于不能进食和慢性颅内压增高患者。用于不能进食和慢性颅内压增高患者。不会引起肾脏损害。危重者与甘露醇合不会引起肾脏损害。危重者与甘露醇合用。每次用。每次250ml，每日，每日12次，次，缓慢静滴缓慢静滴（250ml需需2小时注完）。输注过快可出小时注完）。输注过快可出现现血红蛋白尿血红蛋白尿。2021/3/29 星期一26中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：二、颅内压增高：二、颅内压增高：1 1、脱水药物：、脱水药物：速尿：每次速尿：每次2040mg，每日，每日24次，静推。次，静推。作用可持续作用可持续46小时。小时。此类脱水药物脱水作用不及甘露醇，且易此类脱水药物脱水作用不及甘露醇，且易引起引起电解质紊乱电解质紊乱，故少单独应用而多与，故少单独应用而多与高渗性脱水剂交替使用。高渗性脱水剂交替使用。2021/3/29 星期一27中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：二、颅内压增高：二、颅内压增高：2、肾上腺糖皮质激素。本类药物对脑水肿，、肾上腺糖皮质激素。本类药物对脑水肿，尤其血管源性脑水肿有预防和治疗作用。尤其血管源性脑水肿有预防和治疗作用。临床应尽早、短期应用，常与高渗性脱临床应尽早、短期应用，常与高渗性脱水剂合用，更适用于不宜用脱水剂或临水剂合用，更适用于不宜用脱水剂或临床有休克、脱水、低血压的患者。常用：床有休克、脱水、低血压的患者。常用：地塞米松，地塞米松，520mg，静脉滴注，静脉滴注，1次次/日。日。应用时注意预防感染等并发症。应用时注意预防感染等并发症。2021/3/29 星期一28中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：三、抽搐：三、抽搐：1、保持安静，减少刺激，防止受惊，保持安静，减少刺激，防止受惊，避免外伤和咬伤舌部等。避免外伤和咬伤舌部等。2 2、抗抽搐抗抽搐药药物物应应用用，如如鲁鲁米那、苯妥米那、苯妥英英钠钠、水合、水合氯醛氯醛、安定安定、咪唑安定、咪唑安定及其他及其他。2021/3/29 星期一29中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：四、意识障碍：四、意识障碍：1、全身支持：、全身支持：（1）循环：如休克的纠正等。）循环：如休克的纠正等。（2）呼呼吸吸：保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、氧氧疗疗、呼吸兴奋剂、机械通气。呼吸兴奋剂、机械通气。（3）纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。）纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。（4）抗癫痫治疗。）抗癫痫治疗。2021/3/29 星期一30中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：四、意识障碍：四、意识障碍：2、促进脑细胞代谢药物：促进脑细胞代谢药物：能能量量合合剂剂：三三磷磷酸酸腺腺苷苷（20mg）、辅辅酶酶A（50U）、细细胞胞色色素素C（15-30mg）稀稀释释于于葡葡萄萄糖糖液液中中，静静脉脉滴入。滴入。2021/3/29 星期一31中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗对症支持治疗：对症支持治疗：四、意识障碍：四、意识障碍：3、改善微循环，增加脑灌流量：改善微循环，增加脑灌流量：东莨菪碱、山莨菪碱、低分子右东莨菪碱、山莨菪碱、低分子右旋糖酐、丹参针等。旋糖酐、丹参针等。4 4、促醒剂的应用：、促醒剂的应用：如如纳洛同、纳洛同、胞胞二磷胆碱、醒二磷胆碱、醒脑脑静、清开灵、安静、清开灵、安宫牛黄丸、宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹至宝丹、紫雪丹等。等。2021/3/29 星期一32中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-治疗治疗治疗治疗抗菌药物渗入脑脊液程度的分类：抗菌药物渗入脑脊液程度的分类：1、脑膜有无炎症均能很好透过：磺胺类、脑膜有无炎症均能很好透过：磺胺类、甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、异烟肼。甲硝唑、氯霉素、氟孢嘧啶、异烟肼。2、脑膜有炎症时能很好透过：青霉素、氨、脑膜有炎症时能很好透过：青霉素、氨苄西林、头孢三嗪、头孢他啶、利福平、苄西林、头孢三嗪、头孢他啶、利福平、乙胺丁醇。乙胺丁醇。3、脑膜有炎症时很难透过：林可霉素、环、脑膜有炎症时很难透过：林可霉素、环丙沙星、庆大霉素、两性霉素丙沙星、庆大霉素、两性霉素B、红霉素。、红霉素。4、不透过：多粘菌素、不透过：多粘菌素B。2021/3/29 星期一33化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎2021/3/29 星期一34中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎治疗：原则为针对病原菌选用足量敏感治疗：原则为针对病原菌选用足量敏感抗生素，防治感染性休克、防止脑疝抗生素，防治感染性休克、防止脑疝等。等。1、对症支持治疗：（见前述）。、对症支持治疗：（见前述）。2、病因治疗：当病原菌未明确时，应、病因治疗：当病原菌未明确时，应选用广谱抗生素，目前多推荐头孢曲选用广谱抗生素，目前多推荐头孢曲松或头孢噻肟松或头孢噻肟+万古霉素；青霉素或头万古霉素；青霉素或头孢菌素过敏者，美罗培南或氯霉素孢菌素过敏者，美罗培南或氯霉素+万万古霉素可能有效。古霉素可能有效。2021/3/29 星期一35单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒性性脑脑炎炎2021/3/29 星期一36中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎病原体：病原体：I I型：常见，多感染成人。型：常见，多感染成人。型：常见，多感染成人。型：常见，多感染成人。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒IIII型：多见于新生儿和青少年。型：多见于新生儿和青少年。型：多见于新生儿和青少年。型：多见于新生儿和青少年。HSVHSV为为为为一一一一种种种种DNADNA病病病病毒毒毒毒，其其其其引引引引起起起起的的的的病病病病变变变变多多多多侵侵侵侵犯犯犯犯颞颞颞颞叶叶叶叶、额额额额叶叶叶叶和和和和边边边边缘缘缘缘叶叶叶叶脑脑脑脑组组组组织织织织。HSEHSE是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的一一一一种种种种非非非非流流流流行性中枢神经系统病毒感染性疾病。行性中枢神经系统病毒感染性疾病。行性中枢神经系统病毒感染性疾病。行性中枢神经系统病毒感染性疾病。2021/3/29 星期一37中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎治疗：原则为积极抗病毒，对症支持治疗。治疗：原则为积极抗病毒，对症支持治疗。1、对症支持治疗：（见前述）。、对症支持治疗：（见前述）。2、抗病毒：首选、抗病毒：首选阿昔洛韦阿昔洛韦，常用，常用1530mg/(kg.d)，成人常用，成人常用500mg/次，次，1次次/8h，静脉滴注，静脉滴注，12h内滴完，内滴完，连用连用1021日，病情严重者可延长。日，病情严重者可延长。3、肾上腺糖皮质激素：早期、大量和、肾上腺糖皮质激素：早期、大量和短程给药。地塞米松，短程给药。地塞米松，1020mg/d，1次次/日，静滴，连用日，静滴，连用1014天。天。2021/3/29 星期一38结结核核性性脑脑膜膜炎炎2021/3/29 星期一39中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎治疗：治疗：TBM的治疗是综合性的。其中抗的治疗是综合性的。其中抗TB治疗是治疗是整体治疗的中心环节。整体治疗的中心环节。1、抗痨药物治疗原则为、抗痨药物治疗原则为早期、联合、足量、早期、联合、足量、长期、顿服长期、顿服。一线药物包括：异烟肼、。一线药物包括：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。总疗程为总疗程为1.52年。治疗期间监测肝脏酶年。治疗期间监测肝脏酶学水平。学水平。2、肾上腺糖皮质激素：注意指征掌握。、肾上腺糖皮质激素：注意指征掌握。3、对症支持治疗：（见前述）。、对症支持治疗：（见前述）。2021/3/29 星期一40隐隐球球菌菌性性脑脑膜膜炎炎2021/3/29 星期一41中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎治疗：治疗：1、对症支持治疗、对症支持治疗（见前述）。（见前述）。2、抗真菌药物治疗：强调、抗真菌药物治疗：强调合并用药合并用药和和多途径用药多途径用药。常用药物有两性霉素。常用药物有两性霉素B、5氟胞嘧啶、氟康唑。氟胞嘧啶、氟康唑。注意：注意：维生素维生素B1、B6、B12可助长隐球可助长隐球菌繁殖，故在治疗中应禁用！菌繁殖，故在治疗中应禁用！2021/3/29 星期一42中中医医治治疗疗2021/3/29 星期一43中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗辨证分型：辨证分型：辨证分型：辨证分型：早期早期早期早期邪犯卫气：辛凉解表、清气泄热（银翘散合白虎汤）邪犯卫气：辛凉解表、清气泄热（银翘散合白虎汤）邪犯卫气：辛凉解表、清气泄热（银翘散合白虎汤）邪犯卫气：辛凉解表、清气泄热（银翘散合白虎汤）中期中期中期中期气营两燔：清热解毒、凉营开窍（清瘟败毒饮）气营两燔：清热解毒、凉营开窍（清瘟败毒饮）气营两燔：清热解毒、凉营开窍（清瘟败毒饮）气营两燔：清热解毒、凉营开窍（清瘟败毒饮）热盛动风：清肝熄风、通腑泄热（羚角钩藤汤）热盛动风：清肝熄风、通腑泄热（羚角钩藤汤）热盛动风：清肝熄风、通腑泄热（羚角钩藤汤）热盛动风：清肝熄风、通腑泄热（羚角钩藤汤）中后期中后期中后期中后期热陷营血：清营解毒、凉血散血（犀角地黄汤）热陷营血：清营解毒、凉血散血（犀角地黄汤）热陷营血：清营解毒、凉血散血（犀角地黄汤）热陷营血：清营解毒、凉血散血（犀角地黄汤）内闭外脱：固脱开窍（参附汤合安宫牛黄丸）内闭外脱：固脱开窍（参附汤合安宫牛黄丸）内闭外脱：固脱开窍（参附汤合安宫牛黄丸）内闭外脱：固脱开窍（参附汤合安宫牛黄丸）晚期晚期晚期晚期气阴两虚：益气养阴清热（青蒿鳖甲汤合生脉散）气阴两虚：益气养阴清热（青蒿鳖甲汤合生脉散）气阴两虚：益气养阴清热（青蒿鳖甲汤合生脉散）气阴两虚：益气养阴清热（青蒿鳖甲汤合生脉散）2021/3/29 星期一44中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗中医应急针剂：中医应急针剂：1、清开灵清开灵注射液：注射液：2040ml，加入，加入5葡葡萄糖液中，静滴，萄糖液中，静滴，1次次/日。主要作用为清日。主要作用为清热解毒、醒脑开窍。热解毒、醒脑开窍。2、醒脑静醒脑静注射液：注射液：1020ml，加入，加入5葡葡萄糖液中，静滴，萄糖液中，静滴，1次次/日。主要作用为醒日。主要作用为醒脑开窍。脑开窍。两者组方基础均为安宫牛黄丸，有何两者组方基础均为安宫牛黄丸，有何不同？不同？3、针刺：人中、内关、十宣放血等。、针刺：人中、内关、十宣放血等。2021/3/29 星期一45临临床床诊诊疗疗思思维维2021/3/29 星期一46中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床诊疗思维临床诊疗思维临床诊疗思维临床诊疗思维西医：西医：1、本病表现多样，病情变化较大较快。临、本病表现多样，病情变化较大较快。临床上需要对本类疾病保持高度警惕性。床上需要对本类疾病保持高度警惕性。另一方面，绝对不可因为等待病原学确另一方面，绝对不可因为等待病原学确诊而延误治疗。护理也是抢救成功的关诊而延误治疗。护理也是抢救成功的关键之一，其重点在于防止内科合并症和键之一，其重点在于防止内科合并症和褥疮。褥疮。2、本病在病原学确诊前，难以与部分传染、本病在病原学确诊前，难以与部分传染性疾病相鉴别，切记性疾病相鉴别，切记施行传染病防护隔施行传染病防护隔离措施离措施，直到完全排除传染病方可撤除。，直到完全排除传染病方可撤除。2021/3/29 星期一47中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-临床诊疗思维临床诊疗思维临床诊疗思维临床诊疗思维中医：中医：本病临床变化快，传变往本病临床变化快，传变往往无固定形式，常常表现出往无固定形式，常常表现出“卫卫气同病气同病”、“气血两燔气血两燔”等证候，等证候，也不乏起病即已入营血份的危重也不乏起病即已入营血份的危重证候，临床上必须灵活掌握，证候，临床上必须灵活掌握，勿勿拘泥于正常传变拘泥于正常传变。2021/3/29 星期一48病病案案举举例例2021/3/29 星期一49中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病案举例病案举例病案举例病案举例基本资料：王基本资料：王，女，女，33岁，工人。岁，工人。主诉：渐起反复发热、头痛、呕吐主诉：渐起反复发热、头痛、呕吐2月。月。简要病史：简要病史：2月前无明显诱因渐起头痛，始于月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，后转至左侧，以前额为甚，呈右侧颞部，后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院疑诊为在当地医院疑诊为“病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎”，经，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛稍有缓抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛稍有缓解，近半月来症状有加重趋势，体温波动解，近半月来症状有加重趋势，体温波动于于35.739.5C。起病以来精神差，睡眠。起病以来精神差，睡眠欠佳，二便正常。既往有肺淋巴结核病史，欠佳，二便正常。既往有肺淋巴结核病史，有喂养鸽子史。否认其他病史。否认药物、有喂养鸽子史。否认其他病史。否认药物、食物过敏史食物过敏史。2021/3/29 星期一50中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病案举例病案举例病案举例病案举例体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T37.8T37.8CC，P90P90次次次次/分，分，分，分，R20R20次次次次/分，分，分，分，BP106/68mmHgBP106/68mmHg。发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿淋巴结无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，心肺查体（）。腹平软，无压痛、反跳大，心肺查体（）。腹平软，无压痛、反跳大，心肺查体（）。腹平软，无压痛、反跳大，心肺查体（）。腹平软，无压痛、反跳痛。专科情况：神志清楚，吐词清晰，定向力、痛。专科情况：神志清楚，吐词清晰，定向力、痛。专科情况：神志清楚，吐词清晰，定向力、痛。专科情况：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常。眼球活动正常，无眼球记忆力、计算力正常。眼球活动正常，无眼球记忆力、计算力正常。眼球活动正常，无眼球记忆力、计算力正常。眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反，对光反，对光反，对光反射灵敏，双眼底视乳头水肿。双侧额纹对称存射灵敏，双眼底视乳头水肿。双侧额纹对称存射灵敏，双眼底视乳头水肿。双侧额纹对称存射灵敏，双眼底视乳头水肿。双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜。四在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜。四在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜。四在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜。四肢肌力肢肌力肢肌力肢肌力5 5级，肌张力正常，腱反射（），级，肌张力正常，腱反射（），级，肌张力正常，腱反射（），级，肌张力正常，腱反射（），指鼻准。无明显感觉障碍。病理反射未引出，指鼻准。无明显感觉障碍。病理反射未引出，指鼻准。无明显感觉障碍。病理反射未引出，指鼻准。无明显感觉障碍。病理反射未引出，颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。颈抵抗，克氏征、布氏征阳性。2021/3/29 星期一51中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病案举例病案举例病案举例病案举例辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：1 1、外周血象：、外周血象：、外周血象：、外周血象：WBC10.510WBC10.5109 9/L/L，GRANGRAN 0.870.87；二便常规正常；肝功能正常；肾功能正常；二便常规正常；肝功能正常；肾功能正常；二便常规正常；肝功能正常；肾功能正常；二便常规正常；肝功能正常；肾功能正常；血脂、血糖、血电解质、乙肝全套正常。血脂、血糖、血电解质、乙肝全套正常。血脂、血糖、血电解质、乙肝全套正常。血脂、血糖、血电解质、乙肝全套正常。2 2、颅脑、颅脑、颅脑、颅脑MRIMRI：脑膜强化，余未见异常。：脑膜强化，余未见异常。：脑膜强化，余未见异常。：脑膜强化，余未见异常。3 3、脑脊液：压力、脑脊液：压力、脑脊液：压力、脑脊液：压力40cmH40cmH2 2OO，呈无色清亮，细胞，呈无色清亮，细胞，呈无色清亮，细胞，呈无色清亮，细胞总数总数总数总数18010180106 6/L/L，白细胞，白细胞，白细胞，白细胞801080106 6/L/L，单个核，单个核，单个核，单个核0.800.80，多个核，多个核，多个核，多个核0.200.20，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白 0.94g/L0.94g/L，氯化物，氯化物，氯化物，氯化物110.9mmol/L110.9mmol/L，糖，糖，糖，糖 1.0mmol/L1.0mmol/L。TBTBIgGIgG（）、（）、（）、（）、TBTBIgMIgM（）。（）。（）。（）。2021/3/29 星期一52中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染-病案举例病案举例病案举例病案举例问题：问题：1、病例特点？、病例特点？2、诊断与鉴别诊断？、诊断与鉴别诊断？3、治疗原则、治疗原则?2021/3/29 星期一53谢 谢！2021/3/29 星期一54