妊娠哺乳期用药.ppt

特殊人群用药2021/3/29 星期一1妊娠和哺乳期妇女用药小儿用药老年人用药2021/3/29 星期一2第一节妊娠和哺乳期妇女用药2021/3/29 星期一3妊娠和哺乳期妇女用药妊娠和哺乳期妇女用药历史回顾：历史回顾：l1949年年己烯雌酚己烯雌酚，预防妊娠毒血症，早产、，预防妊娠毒血症，早产、过期妊娠、死产及不明原因的新生儿死亡。过期妊娠、死产及不明原因的新生儿死亡。60年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在青春期发生阴道腺病，甚至转变为青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞阴道透明细胞癌癌。这一事件在这一事件在60年代引起一场狂澜，即所谓年代引起一场狂澜，即所谓DES（己烯雌酚）事件。（己烯雌酚）事件。2021/3/29 星期一4l50年代年代链霉素链霉素导致新生儿听神经损害导致新生儿听神经损害抗甲状腺药物抗甲状腺药物导致新生儿甲状腺肿大导致新生儿甲状腺肿大2021/3/29 星期一560年代年代l 反应停事件反应停事件（Thaladomide，沙利度，沙利度胺）胺）60年代，西德研制，治疗妊娠反应。效年代，西德研制，治疗妊娠反应。效果很好，在全世界果很好，在全世界17个个国家使用。但不久有国家使用。但不久有15000名名有有海豹畸形海豹畸形（Phecomelia）的新生）的新生儿或肢体畸形儿出生。儿或肢体畸形儿出生。2021/3/29 星期一660年代年代l 反应停事件反应停事件 反应停在妊娠期控制精神紧张，防止孕反应停在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，且有安眠作用，但由于该药在正式妇恶心，且有安眠作用，但由于该药在正式投产前未经过严格的药理试验。投产前未经过严格的药理试验。“20世纪最大的药物灾难世纪最大的药物灾难”2021/3/29 星期一7反应停引起的海豹肢2021/3/29 星期一8 60年代前人们普遍认年代前人们普遍认为，为，胎盘胎盘有屏障作用可以有屏障作用可以保护胎儿不受药物的不良保护胎儿不受药物的不良影响。影响。反应停的灾难急剧反应停的灾难急剧地改变了这一观点，地改变了这一观点，唤醒唤醒大家重视孕期用药问题。大家重视孕期用药问题。反应停引起的海豹肢反应停引起的海豹肢2021/3/29 星期一9从以上示例，孕期及哺乳期妇女用药可能影响从以上示例，孕期及哺乳期妇女用药可能影响胎儿及婴幼儿，药物可通过胎盘或乳汁使胎儿胎儿及婴幼儿，药物可通过胎盘或乳汁使胎儿及婴幼儿成为无意之中的用药者。及婴幼儿成为无意之中的用药者。妊娠和哺乳期妊娠和哺乳期合理用药合理用药保证母婴安全保证母婴安全母体的药动、药效学特点母体的药动、药效学特点胎盘屏障胎盘屏障胎儿体内的药动、药效学特点胎儿体内的药动、药效学特点2021/3/29 星期一10妊娠期临床合理用药妊娠期临床合理用药2021/3/29 星期一11妊娠期影响药动学的母体生理性改变生理性指标生理性指标生理性指标生理性指标 改变程度改变程度改变程度改变程度心输出量增加3050心率增加20%子宫血流量 增加95%肾血流量增加6080肝血流量增加75%血浆容量增加50%血浆蛋白浓度下降下降30%30%胃肠张力/运动下降下降30%30%肾小球滤过率增加50%2021/3/29 星期一12 药物在孕妇药物在孕妇体内的体内的吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄均有不同程均有不同程 度度的改变的改变一、妊娠期药动学特点2021/3/29 星期一13 一、妊娠期药动学特点（一）药物在妊娠母体内药动学（二）药物在胎盘的转运（二）药物在胎盘的转运（三）药物在胎儿体内过程（三）药物在胎儿体内过程2021/3/29 星期一14（一）药物在妊娠母体内药动学（一）药物在妊娠母体内药动学1 1、吸收、吸收 胃酸分泌减少胃酸分泌减少弱酸性药物弱酸性药物胃排空时间延长，胃肠道平滑肌张力减退，蠕动胃排空时间延长，胃肠道平滑肌张力减退，蠕动减慢减弱减慢减弱口服药物吸收延缓，口服药物吸收延缓，tmaxtmax延长，延长，CmaxCmax下降下降早孕频吐的孕妇口服吸收更受影响早孕频吐的孕妇口服吸收更受影响 呼吸道呼吸道吸入给药吸入给药经肺泡摄取的药量增加经肺泡摄取的药量增加 2021/3/29 星期一152、分布：、分布：药物分布容积增加药物分布容积增加妊娠期妊娠期血容量血容量约增加约增加35-50%，血浆增加多于红细胞，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，如无其他药代动力学变化，增加，血液稀释，如无其他药代动力学变化，血药血药浓度浓度，故需要药量，故需要药量 游离型药物比例增加游离型药物比例增加血浆血浆白蛋白白蛋白相对相对，蛋白结，蛋白结合位点合位点，且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据，且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据，故游离药物浓度故游离药物浓度。（一）药物在妊娠母体内药动学（一）药物在妊娠母体内药动学2021/3/29 星期一16体外试验游离型增加的常用药体外试验游离型增加的常用药 地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异嗯唑等酸，磺胺异嗯唑等 （一）药物在妊娠母体内药动学（一）药物在妊娠母体内药动学2021/3/29 星期一173、代谢（生物转化）：、代谢（生物转化）：肝药酶活性变化，肝药酶活性变化，活性活性，则药量须加大，则药量须加大 如：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平等如：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平等（一）药物在妊娠母体内药动学（一）药物在妊娠母体内药动学2021/3/29 星期一184、排泄、排泄经肾排除的药物消除加快经肾排除的药物消除加快心搏出量和肾血流量增加，心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率肾小球滤过率增加约增加约50%。如：注射用硫酸镁、地高辛、碳酸锂等。如：注射用硫酸镁、地高辛、碳酸锂等妊娠高血压症：妊娠高血压症：肾功能受影响，药物排泄减慢减少，肾功能受影响，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积反使药物容易在体内蓄积（一）药物在妊娠母体内药动学（一）药物在妊娠母体内药动学2021/3/29 星期一19（二）药物在胎盘的转运在妊娠的整个过程中，在妊娠的整个过程中，母体母体-胎盘胎盘-胎儿胎儿 形成一形成一个生物学和药代动力学的单位。个生物学和药代动力学的单位。胎盘胎盘是将母体血和胎儿血隔开的屏障是将母体血和胎儿血隔开的屏障 由由叶状绒毛膜叶状绒毛膜和和底蜕膜底蜕膜构成构成2021/3/29 星期一20胎盘转运药物的方式胎盘转运药物的方式q1 1被动扩散被动扩散 脂溶性、解离度、分子量、血浆蛋脂溶性、解离度、分子量、血浆蛋白结合率白结合率q2 2主动转运主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血 q3 3胞饮作用胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运式转运（二）药物在胎盘的转运2021/3/29 星期一21胎盘转运药物胎盘转运药物 q胎盘的胎盘的有效膜面积、厚度、血流量有效膜面积、厚度、血流量影响药物转运影响药物转运q早期：胎盘较厚，药物难以扩散早期：胎盘较厚，药物难以扩散q晚期：胎盘变薄晚期：胎盘变薄q疾病疾病影响胎盘转运，如合并先找子痫，糖尿病等全影响胎盘转运，如合并先找子痫，糖尿病等全身性疾患的孕妇，胎盘可能发生病理组织变化，胎身性疾患的孕妇，胎盘可能发生病理组织变化，胎盘屏障受到破坏盘屏障受到破坏（二）药物在胎盘的转运2021/3/29 星期一22 药物在胎盘中的分布药物在胎盘中的分布随着妊娠时间的增加，随着妊娠时间的增加，脐血流量脐血流量增加，导致药增加，导致药物在胎盘内分布量增加物在胎盘内分布量增加 代谢代谢 胎盘可代谢某些药物，使药物活性降低胎盘可代谢某些药物，使药物活性降低（二）药物在胎盘的转运2021/3/29 星期一23（三）药物在胎儿体内过程1、吸收：、吸收：胎盘屏障（大多数）胎盘屏障（大多数）（游离型药物）（游离型药物）羊水肠道循环羊水肠道循环（胎儿吞饮羊水，使羊水中药物经胎（胎儿吞饮羊水，使羊水中药物经胎儿胃肠道吸收，由尿排出）游离药物为主儿胃肠道吸收，由尿排出）游离药物为主 大部分经胎盘大部分经胎盘-脐静脉血转运的药物，在未进入胎脐静脉血转运的药物，在未进入胎儿全身循环前须经过肝脏，因此胎儿体内也存在首儿全身循环前须经过肝脏，因此胎儿体内也存在首过消除过消除2021/3/29 星期一242、分布、分布肝肝内药物分布较其它器官多（内药物分布较其它器官多（60-80%血流进入肝脏）血流进入肝脏）血脑屏障较差血脑屏障较差（药物易进入中枢神经系统）（药物易进入中枢神经系统）血浆蛋白含量较低（进入组织的游离型药物增多）血浆蛋白含量较低（进入组织的游离型药物增多）脂肪少（影响脂溶性药物分布）脂肪少（影响脂溶性药物分布）（三）药物在胎儿体内过程2021/3/29 星期一252、分布、分布脐静脉血还可经门脉或静脉导管进入脐静脉血还可经门脉或静脉导管进入下腔静脉下腔静脉，而到，而到达达右心房右心房，减少了药物在肝内的代谢，减少了药物在肝内的代谢，增高了药物直增高了药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度，接到达心脏和中枢神经系统的浓度，这一点在母体快这一点在母体快速静脉给药的时候应予以足够重视。速静脉给药的时候应予以足够重视。（三）药物在胎儿体内过程2021/3/29 星期一263、代谢（生物转化）、代谢（生物转化）肝脏活性为成人的肝脏活性为成人的30%-60%代谢酶种类少，活性低代谢酶种类少，活性低 肝脏的生物转化功能低，葡萄糖醛酸转移酶缺肝脏的生物转化功能低，葡萄糖醛酸转移酶缺乏，对某些药物解毒能力差乏，对某些药物解毒能力差如：如：水杨酸盐、氯霉素水杨酸盐、氯霉素（三）药物在胎儿体内过程2021/3/29 星期一274 4、排泄、排泄肾小球滤过率低，肾脏排泄功能差肾小球滤过率低，肾脏排泄功能差，易引起药物在，易引起药物在胎儿体内蓄积（如：四环素），胎儿体内药物最终胎儿体内蓄积（如：四环素），胎儿体内药物最终排除需排除需依靠母体（依靠母体（主要消除方式主要消除方式返运回母体，返运回母体，由母体消除）由母体消除）（三）药物在胎儿体内过程2021/3/29 星期一284 4、排泄、排泄药物代谢物（极性大，脂溶性低）药物代谢物（极性大，脂溶性低）不易不易通过胎盘屏障，进入母血的速度降低，在胎通过胎盘屏障，进入母血的速度降低，在胎儿体内蓄积：儿体内蓄积：如：地西泮的代谢物甲基地西泮（胎儿肝脏如：地西泮的代谢物甲基地西泮（胎儿肝脏蓄积），蓄积），沙利度胺沙利度胺 （三）药物在胎儿体内过程2021/3/29 星期一29二、妊娠期临床用药（一）不同孕期的用药特点（一）不同孕期的用药特点（一）不同孕期的用药特点（一）不同孕期的用药特点（二）妊娠期用药的临床评价（二）妊娠期用药的临床评价2021/3/29 星期一30 根据畸胎的形成，胎儿发育阶段可分为三个时期：根据畸胎的形成，胎儿发育阶段可分为三个时期：1细胞增殖早期细胞增殖早期 大约为大约为受精后至受精后至18天天左右，左右，全或无。因此在受精后半个月以内，几乎见不到全或无。因此在受精后半个月以内，几乎见不到药物的致畸作用。药物的致畸作用。（一）不同孕期的用药特点（一）不同孕期的用药特点2021/3/29 星期一312 2器官发生期器官发生期 为药物致畸的敏感期，受精后为药物致畸的敏感期，受精后3 3周周至至3 3个月个月（高敏感期为妊娠高敏感期为妊娠2121一一3535天天）胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺及外阴相继发育。阴相继发育。如此期胚胎接触毒物，最易发生先天畸形。药物对如此期胚胎接触毒物，最易发生先天畸形。药物对胎儿的致略作用可表现为胎儿的致略作用可表现为形态形态，也可表现为，也可表现为功能功能敏感期药物的致畸作用敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序有关与器官形成的顺序有关（一）不同孕期的用药特点（一）不同孕期的用药特点2021/3/29 星期一323 3胎儿形成期胎儿形成期 妊娠妊娠3 3个月至足月个月至足月，为胎儿发育的，为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成最后阶段，器官形成过程已大体完成此期除此期除中枢神经系统中枢神经系统或或生殖系统生殖系统可因有害药物致畸可因有害药物致畸外，其他器官一般不致畸外，其他器官一般不致畸但根据致畸因素的作用但根据致畸因素的作用强度强度及持续及持续时间时间也可影响胎也可影响胎儿的生理功能和发育成长。儿的生理功能和发育成长。（一）不同孕期的用药特点（一）不同孕期的用药特点2021/3/29 星期一33（二）妊娠期用药的临床评价1、药物对胎儿的危害、药物对胎儿的危害FDA就药物对妊娠就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为：将药物分为：A、B、C、D、X 五类五类2021/3/29 星期一34A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响类：已证实此类药物对胎儿无不良影响B类：动物及人体，未证实对胎儿有危害类：动物及人体，未证实对胎儿有危害C类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道影响。但对人体尚无报道 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害过其危害 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物（二）妊娠期用药的临床评价2021/3/29 星期一35表表1 妊娠头妊娠头3个月用药参考个月用药参考应避免使用的药物应避免使用的药物（肯定产生损害）（肯定产生损害）仅在必需时使用的药物仅在必需时使用的药物（有潜在的损害）（有潜在的损害）尽可能避免或减少使用的尽可能避免或减少使用的药物（可能产生损害）药物（可能产生损害）沙立度胺沙立度胺孕激素孕激素雄激素雄激素雌激素雌激素口服避孕药口服避孕药促进蛋白合成药促进蛋白合成药雄激素样药雄激素样药（用于增加食欲和体重）（用于增加食欲和体重）秋水仙碱秋水仙碱环磷酰胺环磷酰胺四环素类四环素类烟碱（尼古丁）烟碱（尼古丁）苯丙胺类苯丙胺类 抗癌药物抗癌药物口服抗凝药口服抗凝药 巴比妥酸盐巴比妥酸盐类类卡马西平卡马西平 氯霉素氯霉素氯喹氯喹 多粘菌素多粘菌素E可的松类可的松类 氟哌啶醇氟哌啶醇卡那霉素卡那霉素 甲硝唑甲硝唑萘啶酸萘啶酸 去甲阿米去甲阿米替林替林苯妥英苯妥英 扑米酮扑米酮丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 奎尼丁奎尼丁利血平利血平链霉素链霉素噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药万古霉素万古霉素紫霉素紫霉素制酸药制酸药阿司匹林阿司匹林呋噻米呋噻米庆大霉素庆大霉素吲哚美辛吲哚美辛铁盐铁盐锂盐锂盐烟酰胺烟酰胺口服降血糖药口服降血糖药磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑弱安定类弱安定类甲氧苄啶甲氧苄啶维生素维生素C（大剂量）（大剂量）维生素维生素D（大剂量）（大剂量）2021/3/29 星期一362.妊娠期用药原则：妊娠期用药原则：单药有效则不联合用药单药有效则不联合用药有疗效肯定的老药不用尚难确定对胎儿不良影响的新药有疗效肯定的老药不用尚难确定对胎儿不良影响的新药小剂量有效则避免大剂量小剂量有效则避免大剂量早孕期间避免使用早孕期间避免使用C、D类药物类药物如病情急需用对胎儿有危害大的药物，如病情急需用对胎儿有危害大的药物，先终止妊娠再用药先终止妊娠再用药（二）妊娠期用药的临床评价2021/3/29 星期一37 3.药物对胎儿的不良影响药物对胎儿的不良影响 1 1）畸形）畸形）畸形）畸形 妊娠早期妊娠早期妊娠早期妊娠早期沙立度胺（反应停）沙立度胺（反应停）肢体、耳、内脏畸形肢体、耳、内脏畸形 雌激素、孕激素雌激素、孕激素和和雄激素雄激素性发育异常性发育异常 叶酸拮抗剂叶酸拮抗剂如氨基蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂如氨基蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂 烷化剂烷化剂（氮芥类）（氮芥类）泌尿生殖系异常，指趾畸形泌尿生殖系异常，指趾畸形 抗癫痫药抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝药抗凝药（华法林）（华法林）、酒精酒精等均能引起畸形等均能引起畸形（二）妊娠期用药的临床评价2021/3/29 星期一382 2）中枢抑制和神经系统损害）中枢抑制和神经系统损害）中枢抑制和神经系统损害）中枢抑制和神经系统损害 妊娠期妊娠期镇静、安定、麻醉、止痛镇静、安定、麻醉、止痛、抗组织胺类、抗组织胺类药物，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育药物，可抑制胎儿神经的活动，并改变脑的发育 产程中产程中麻醉剂麻醉剂（如乙醚、氯仿等）、（如乙醚、氯仿等）、镇痛药镇痛药（如吗啡、哌替啶）、（如吗啡、哌替啶）、安定药安定药安定药安定药（如地西泮），可引（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制、循环衰竭不吃、不哭、体温低、呼吸抑制、循环衰竭 2021/3/29 星期一393 3 3 3）溶血）溶血）溶血）溶血 抗疟药、抗疟药、磺胺类磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K K等，可引起等，可引起溶血。溶血。4 4）出血）出血）出血）出血 妊娠后期孕妇使用妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药双香豆素类抗凝药，大，大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。胎儿严重出血，甚至死胎。2021/3/29 星期一405 5 5 5）其他不良影响）其他不良影响）其他不良影响）其他不良影响 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素胎儿永久性耳聋、肾脏损害胎儿永久性耳聋、肾脏损害 四环素四环素妊娠妊娠5 5个月后用个月后用婴儿牙齿黄染，骨婴儿牙齿黄染，骨生长障碍生长障碍 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药死胎，胎儿电解质紊乱，血小板死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症减少症 氯喹氯喹视神经损害，智力障碍、惊厥视神经损害，智力障碍、惊厥 氯丙嗪氯丙嗪长期应用长期应用视网膜病变视网膜病变 2021/3/29 星期一415 5 5 5）其他不良影响）其他不良影响）其他不良影响）其他不良影响 过量维生素过量维生素D新生儿血钙过高，智障新生儿血钙过高，智障缺乏维生素缺乏维生素A白内障白内障氯霉素氯霉素灰婴综合症灰婴综合症2021/3/29 星期一42三、妊娠期常用药物1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（1 1）抗生素）抗生素）抗生素）抗生素妊娠期间可妊娠期间可安全安全使用的使用的青霉素、第三、四代头孢菌素也广泛用于妊娠期，在妊娠期青霉素、第三、四代头孢菌素也广泛用于妊娠期，在妊娠期间血药浓度低，应增加剂量；子宫内感染时，应高剂量静脉间血药浓度低，应增加剂量；子宫内感染时，应高剂量静脉给药给药红霉素，治疗支原体感染，因较难通过胎盘屏障，对胎儿影红霉素，治疗支原体感染，因较难通过胎盘屏障，对胎儿影响不大响不大克林霉素，常用于治疗羊水内厌氧菌感染克林霉素，常用于治疗羊水内厌氧菌感染2021/3/29 星期一43三、妊娠期常用药物1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物1 1）抗生素）抗生素）抗生素）抗生素慎用慎用氨基糖苷类抗生素：庆大霉素（氨基糖苷类抗生素：庆大霉素（C）、链霉素、卡那霉素）、链霉素、卡那霉素（D）损害听神经）损害听神经 氯霉素（氯霉素（D）灰婴综合症（代谢差）灰婴综合症（代谢差）四环素（四环素（D）在妊娠在妊娠4-5个月（胎儿骨和牙齿发育阶段）个月（胎儿骨和牙齿发育阶段）给四环素，可使骨和牙齿黄染，骨骼发育不全给四环素，可使骨和牙齿黄染，骨骼发育不全2021/3/29 星期一44三、妊娠期常用药物1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物1 1）抗生素）抗生素）抗生素）抗生素慎用慎用喹诺酮类（喹诺酮类（C）动物实验影响关节发育动物实验影响关节发育磺胺类与甲氧苄啶磺胺类与甲氧苄啶叶酸代谢抑制剂。复方磺胺叶酸代谢抑制剂。复方磺胺甲噁唑在妊娠早期应用，出生缺陷发生率明显升高甲噁唑在妊娠早期应用，出生缺陷发生率明显升高2021/3/29 星期一45三、妊娠期常用药物1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（2）抗病毒药）抗病毒药病毒唑（利巴韦林），待研究病毒唑（利巴韦林），待研究阿昔洛韦（阿昔洛韦（B）、齐多夫定（）、齐多夫定（C），治疗孕妇获得），治疗孕妇获得性免疫系统缺陷症（性免疫系统缺陷症（AIDS）效果明显）效果明显2021/3/29 星期一46三、妊娠期常用药物1 1、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物、抗感染药物（3）抗真菌药）抗真菌药克霉唑（克霉唑（B）、咪康唑（）、咪康唑（C）、两性霉素（）、两性霉素（B）、制）、制霉菌素霉菌素白色念球菌感染白色念球菌感染（4）抗寄生虫药）抗寄生虫药甲硝唑甲硝唑有争议有争议氯喹氯喹优于奎宁优于奎宁2021/3/29 星期一472 2、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物1 1）抗高血压药）抗高血压药）抗高血压药）抗高血压药：5%10%并发高血压或子痫症并发高血压或子痫症受体阻断剂（受体阻断剂（C）：）：普萘洛尔、阿替洛尔（半衰期长，对普萘洛尔、阿替洛尔（半衰期长，对血压控制稳定）血压控制稳定）受体阻断剂（受体阻断剂（C）：哌唑嗪；）：哌唑嗪；钙拮抗剂（钙拮抗剂（C）中枢作用降压药（中枢作用降压药（B）：甲基多巴、可乐定）：甲基多巴、可乐定禁用噻嗪类利尿药（禁用噻嗪类利尿药（C）有致畸作用，可致水电解质平有致畸作用，可致水电解质平衡失调衡失调2021/3/29 星期一482 2、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物2 2）抗心律失常药和强心苷）抗心律失常药和强心苷）抗心律失常药和强心苷）抗心律失常药和强心苷：地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米C类，治类，治疗剂量未见致畸作用，但应注意观察病情，实施心脏监疗剂量未见致畸作用，但应注意观察病情，实施心脏监测，及时调整剂量测，及时调整剂量利多卡因（利多卡因（B）高浓度可抑制新生儿中枢神经系统高浓度可抑制新生儿中枢神经系统胺碘酮（胺碘酮（D）对胎儿心脏及甲状腺功能有影响，早对胎儿心脏及甲状腺功能有影响，早期避免使用，仅用于其他药物治疗无效而危及生命的心期避免使用，仅用于其他药物治疗无效而危及生命的心律失常律失常2021/3/29 星期一492 2、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物、作用于心血管系统的药物3 3）抗凝血和溶血栓药）抗凝血和溶血栓药）抗凝血和溶血栓药）抗凝血和溶血栓药：妊娠是一种高凝状态，静脉血栓是一种主要并发症妊娠是一种高凝状态，静脉血栓是一种主要并发症肺栓塞是孕妇死亡的常见原因肺栓塞是孕妇死亡的常见原因香豆素类（香豆素类（X）致畸、禁用致畸、禁用肝素（肝素（C）不能通过胎盘屏障，对胎儿安全，但分不能通过胎盘屏障，对胎儿安全，但分娩时应减少剂量，同时监测凝血酶原时间，发现出血倾娩时应减少剂量，同时监测凝血酶原时间，发现出血倾向可用鱼精蛋白对抗向可用鱼精蛋白对抗2021/3/29 星期一503 3、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物1 1）镇痛药）镇痛药）镇痛药）镇痛药吗啡（吗啡（B）能通过胎盘屏障，孕妇长期使用吗啡成瘾者，）能通过胎盘屏障，孕妇长期使用吗啡成瘾者，新生儿可出现戒断症状新生儿可出现戒断症状哌替啶哌替啶对新生儿的影响与药量及用药至胎儿娩出对新生儿的影响与药量及用药至胎儿娩出时间间隔有关，应避免引起新生儿呼吸抑制时间间隔有关，应避免引起新生儿呼吸抑制2 2）解热镇痛药）解热镇痛药）解热镇痛药）解热镇痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药多属多属B、C类，后期（类，后期（28周后）为周后）为D类，因干扰血小板血栓素类，因干扰血小板血栓素A2合成，易引起产后出血合成，易引起产后出血2021/3/29 星期一513 3、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物3 3）麻醉药：）麻醉药：）麻醉药：）麻醉药：产程中使用可致呼吸抑制，应尽量缩短用药时产程中使用可致呼吸抑制，应尽量缩短用药时间间4 4）抗癫痫药：）抗癫痫药：）抗癫痫药：）抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝本类药多为本类药多为C、D类，可致先天畸形类，可致先天畸形苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮(D)均有致畸报均有致畸报道道卡马西平卡马西平(C)、苯二氮卓类、苯二氮卓类大发作首选，小剂量使大发作首选，小剂量使用用乙琥胺乙琥胺小发作小发作2021/3/29 星期一523 3、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物、作用于神经系统的药物5 5）抗惊厥）抗惊厥）抗惊厥）抗惊厥：水合氯醛、硫酸镁水合氯醛、硫酸镁地西泮（地西泮（D）可损害胎儿神经发育，唇可损害胎儿神经发育，唇裂、腭裂裂、腭裂2021/3/29 星期一534 4、影响内分泌及代谢药、影响内分泌及代谢药、影响内分泌及代谢药、影响内分泌及代谢药1 1）糖皮质激素类）糖皮质激素类）糖皮质激素类）糖皮质激素类：哮喘、结缔组织病、需要免疫抑制剂治疗的患哮喘、结缔组织病、需要免疫抑制剂治疗的患者，常需使用糖皮质激素者，常需使用糖皮质激素氢化可的松注射液氢化可的松注射液用于紧急状态用于紧急状态泼尼松泼尼松支气管哮喘、胶原病治疗支气管哮喘、胶原病治疗地塞米松地塞米松早产儿呼吸窘迫综合症（早产儿呼吸窘迫综合症（RDS）2021/3/29 星期一544 4、影响内分泌及代谢药、影响内分泌及代谢药、影响内分泌及代谢药、影响内分泌及代谢药2 2）性激素类药物）性激素类药物）性激素类药物）性激素类药物：性激素：雄性、雌性激素均不能用性激素：雄性、雌性激素均不能用（如乙烯雌酚）（如乙烯雌酚）因孕激素不足致流产者，可选择天然孕激素因孕激素不足致流产者，可选择天然孕激素(黄体酮黄体酮)短期治疗短期治疗3）降血糖：）降血糖：胰岛素（胰岛素（B）u磺酰脲类磺酰脲类致畸致畸u双胍类双胍类不良反应重，禁用不良反应重，禁用2021/3/29 星期一555、其他药物、其他药物1）平喘药：氨茶碱类）平喘药：氨茶碱类急性发作时可选用急性发作时可选用肾上腺素肾上腺素2）止吐药：美克洛嗪、赛克利嗪（）止吐药：美克洛嗪、赛克利嗪（B）；异丙嗪、氯丙）；异丙嗪、氯丙嗪（嗪（C）3）组胺受体阻断药）组胺受体阻断药多属多属B、C类，潜在致畸可能，早类，潜在致畸可能，早期禁用期禁用三、妊娠期常用药物2021/3/29 星期一565、其他药物、其他药物4）维生素类）维生素类大量大量VA新生儿厌食、体重减轻、谷骨骼异常及脑、新生儿厌食、体重减轻、谷骨骼异常及脑、肾和眼畸形；颅内血压升高、呕吐、昏迷肾和眼畸形；颅内血压升高、呕吐、昏迷早期大量服用早期大量服用VC影响胎儿新陈代谢影响胎儿新陈代谢VE新生儿腹泻、腹痛、乏力新生儿腹泻、腹痛、乏力三、妊娠期常用药物2021/3/29 星期一57四、分娩期临床用药四、分娩期临床用药2021/3/29 星期一58四、分娩期临床用药产程中镇痛药、麻醉药的应用：产程中镇痛药、麻醉药的应用：最常用：哌替啶最常用：哌替啶（局部麻醉或硬膜外麻醉）（局部麻醉或硬膜外麻醉）不宜用：阿片类、吗啡类（中枢抑制，引起呼不宜用：阿片类、吗啡类（中枢抑制，引起呼 吸窘迫）吸窘迫）2021/3/29 星期一59四、分娩期临床用药子宫收缩药子宫收缩药 宫缩剂宫缩剂垂体后叶素、缩宫素垂体后叶素、缩宫素 小剂量小剂量子宫阵发性收缩子宫阵发性收缩 大剂量大剂量子宫强直性收缩子宫强直性收缩临床主要用于不完全流产、引产、产程中加强宫缩。临床主要用于不完全流产、引产、产程中加强宫缩。用于催产时，如果产妇盆骨小，阴道黏连变性，胎儿大，分娩有用于催产时，如果产妇盆骨小，阴道黏连变性，胎儿大，分娩有困难者，用此类药引产有困难者，用此类药引产有子宫破裂子宫破裂的危险，故禁用。的危险，故禁用。适合用的产妇也要特别谨慎，一旦发现子宫收缩过强、过频，或适合用的产妇也要特别谨慎，一旦发现子宫收缩过强、过频，或胎心不好，应立即停用。胎心不好，应立即停用。2021/3/29 星期一60四、分娩期临床用药防止子痫抽搐药物防止子痫抽搐药物 首选：硫酸镁首选：硫酸镁（静脉滴注）解除痉挛、降低血压（静脉滴注）解除痉挛、降低血压 毒性反应：毒性反应：膝反射消失膝反射消失全身肌肉张力降低全身肌肉张力降低呼吸、心肌抑制呼吸、心肌抑制死亡死亡 注意：注意：定期检查膝反射，呼吸定期检查膝反射，呼吸1616次次/分，尿量分，尿量25ml/h25ml/h，24h24h尿量尿量600ml600ml，准备好钙拮抗剂，做好准备好钙拮抗剂，做好解毒准备解毒准备2021/3/29 星期一61五、哺乳期临床合理用药五、哺乳期临床合理用药2021/3/29 星期一621、药物在乳汁中的排泄 大多药物能从乳汁排出，并能在乳汁中测出药大多药物能从乳汁排出，并能在乳汁中测出药物浓度。物浓度。一般药物在乳汁中的浓度低，小于母亲摄取量一般药物在乳汁中的浓度低，小于母亲摄取量的的1%-2%。但有些药物从乳汁排出较大，如。但有些药物从乳汁排出较大，如红霉红霉素素、卡马西平、地西泮和巴比妥酸盐等。、卡马西平、地西泮和巴比妥酸盐等。2021/3/29 星期一631、药物在乳汁中的排泄 影响药物经乳汁进入婴儿体内的因素：影响药物经乳汁进入婴儿体内的因素：1）母）母体的血浆药物浓度；体的血浆药物浓度；2）药物从母体的乳汁中转运）药物从母体的乳汁中转运的能力；的能力；3）婴儿吸允的乳量）婴儿吸允的乳量 一般，一般，药物分子量药物分子量利利停药或选用其他药物及治疗措施停药或选用其他药物及治疗措施利利弊弊谨慎应用，缩短疗程，小剂量，注意不谨慎应用，缩短疗程，小剂量，注意不良反应良反应2021/3/29 星期一662、哺乳期妇女用药注意事项2、适时哺乳，防止蓄积、适时哺乳，防止蓄积 避免应用长效药物、不联合用药避免应用长效药物、不联合用药 用药时间最好在刚哺乳结束后，或下一次哺乳用药时间最好在刚哺乳结束后，或下一次哺乳3-4h前前3、非用不可，选好代替、非用不可，选好代替 选择对母亲及婴儿危害及影响小的药物代替选择对母亲及婴儿危害及影响小的药物代替 如：乳母患泌尿系统感染，以氨苄西林代替磺胺类药物如：乳母患泌尿系统感染，以氨苄西林代替磺胺类药物2021/3/29 星期一672、哺乳期妇女用药注意事项4、代替不行，人工哺育、代替不行，人工哺育 若乳母必须使用某药，而此药定会对婴儿带来危若乳母必须使用某药，而此药定会对婴儿带来危害，考虑暂时采用人工喂养。害，考虑暂时采用人工喂养。2021/3/29 星期一683、乳母禁用或慎用的药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物（1）青霉素，常用，较少进入乳汁，但偶尔造成婴儿过敏）青霉素，常用，较少进入乳汁，但偶尔造成婴儿过敏（2）红霉素）红霉素乳汁中排泄量较大，静脉滴注时乳汁浓度乳汁中排泄量较大，静脉滴注时乳汁浓度较血药浓度高较血药浓度高4-5倍，禁用倍，禁用（2）卡那霉素）卡那霉素可导致婴儿中毒可导致婴儿中毒（3）四环素）四环素可致婴儿永久性牙齿变色，进入乳汁的药可致婴儿永久性牙齿变色，进入乳汁的药物浓度低，但长期使用应停止哺乳物浓度低，但长期使用应停止哺乳（4）氯霉素）氯霉素灰婴综合症、骨髓抑制灰婴综合症、骨髓抑制（5 5）克林霉素（氯洁霉素）克林霉素（氯洁霉素）致婴儿血样腹泻，引起结致婴儿血样腹泻，引起结肠炎肠炎2021/3/29 星期一693、乳母禁用或慎用的药物磺胺类药物磺胺类药物磺胺类药物磺胺类药物 1 1）通过乳汁的药量足以使）通过乳汁的药量足以使葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶缺乏的婴儿，发生缺乏的婴儿，发生溶血性贫血溶血性贫血。2 2）可从血浆蛋白中）可从血浆蛋白中置换胆红素置换胆红素，致新生儿，致新生儿黄黄疸，甚至核黄疸疸，甚至核黄疸（新生儿体内缺乏葡萄糖醛酸转（新生儿体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶）。移酶）。2021/3/29 星期一703、乳母禁用或慎用的药物神经系统药神经系统药神经系统药神经系统药镇静催眠药镇静催眠药苯二氮卓类苯二氮卓类婴幼儿极为婴幼儿极为敏感敏感，在婴幼儿体内排泄，在婴幼儿体内排泄较慢，在乳汁中含量较低，但对早产儿乳母应慎用较慢，在乳汁中含量较低，但对早产儿乳母应慎用可致新生儿可致新生儿呼吸抑制、体温过低、进食不佳呼吸抑制、体温过低、进食不佳。如：地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）如：地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）大剂量应用时，应停止母乳喂养大剂量应用时，应停止母乳喂养2021/3/29 星期一713、乳母禁用或慎用的药物神经系统药神经系统药神经系统药神经系统药镇静催眠药镇静催眠药巴比妥类巴比妥类乳汁中含量低，长期使用可致婴儿嗜睡、乳汁中含量低，长期使用可致婴儿嗜睡、镇静，应停止母乳喂养镇静，应停止母乳喂养抗癫痫药抗癫痫药乙琥胺乙琥胺乳汁含量较高乳汁含量较高2021/3/29 星期一723、乳母禁用或慎用的药物神经系统药神经系统药神经系统药神经系统药抗精神病药抗精神病药锂盐锂盐可进入母乳，经婴儿胃肠道完全吸收，引起可进入母乳，经婴儿胃肠道完全吸收，引起毒性反应，禁用毒性反应，禁用三环类抗抑郁药（丙咪嗪）三环类抗抑郁药（丙咪嗪）乳汁中含量低，但连乳汁中含量低，但连续使用有害，慎用续使用有害，慎用2021/3/29 星期一733、乳母禁用或慎用的药物神经系统药神经系统药神经系统药神经系统药镇痛药及非甾体抗炎药镇痛药及非甾体抗炎药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药乳汁中含量较低，对婴儿无明显影乳汁中含量较低，对婴儿无明显影响响大剂量阿司匹林大剂量阿司匹林婴儿代谢酸中毒婴儿代谢酸中毒 吲哚镁辛吲哚镁辛致婴儿惊厥致婴儿惊厥 保泰松保泰松对乳婴毒性大，慎用对乳婴毒性大，慎用 2021/3/29 星期一743、乳母禁用或慎用的药物心血管及血液系统用药心血管及血液系统用药心血管及血液系统用药心血管及血液系统用药 地高辛、普萘洛尔地高辛、普萘洛尔阿替洛尔阿替洛尔乳汁中含量高，慎用乳汁中含量高，慎用肝素肝素不进入乳汁（分子量大）不进入乳汁（分子量大）华法林华法林乳汁中含量低（高乳汁中含量低（高）2021/3/29 星期一753、乳母禁用或慎用的药物其他药物其他药物禁用药物禁用药物金属类药物金属类药物（砷、锑、汞、锂）（砷、锑、汞、锂）甲氨蝶呤、环磷酰胺甲氨蝶呤、环磷酰胺抑制婴儿免疫系统抑制婴儿免疫系统碘及碘化物碘及碘化物婴儿甲状腺功能低下，甲状腺肿婴儿甲状腺功能低下，甲状腺肿丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑（抗甲状腺药）（抗甲状腺药）可进入可进入乳汁，影响婴儿甲状腺功能乳汁，影响婴儿甲状腺功能2021/3/29 星期一763、乳母禁用或慎用的药物其他其他慎用药物慎用药物异烟肼异烟肼经常观察婴儿有无副作用，如维生素经常观察婴儿有无副作用，如维生素B6B6缺乏及缺乏及肝炎等迹象肝炎等迹象水合氯醛水合氯醛致婴儿嗜睡致婴儿嗜睡抗高血压药抗高血压药利血平利血平的乳汁含量较高的乳汁含量较高泻药泻药番泻叶引起婴儿腹泻；酚酞、芦荟对婴儿无影响番泻叶引起婴儿腹泻；酚酞、芦荟对婴儿无影响甾体激素类甾体激素类孕激素及雌激素可使小儿乳腺胀大孕激素及雌激素可使小儿乳腺胀大避孕药避孕药多含激素，婴儿较为敏感，且影响母乳成分多含激素，婴儿较为敏感，且影响母乳成分乙醇乙醇大剂量有影响大剂量有影响2021/3/29 星期一77谢谢 谢！谢！2021/3/29 星期一78