泌尿系感染(尿路感染).ppt

泌尿系感染（尿泌尿系感染（尿路感染）路感染）（UrinaryTractIUrinaryTractInfectionnfection）2021/3/29 星期一1病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要病例摘要病例摘要：病人，女，病人，女，病人，女，病人，女，4747岁，因岁，因岁，因岁，因“反复尿频、尿急、尿痛伴腰反复尿频、尿急、尿痛伴腰反复尿频、尿急、尿痛伴腰反复尿频、尿急、尿痛伴腰部不适部不适部不适部不适3 3年，复发年，复发年，复发年，复发1 1周周周周”入院。病人入院。病人入院。病人入院。病人3 3年前无明显诱年前无明显诱年前无明显诱年前无明显诱因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发因多次出现尿频、尿急、尿痛及腰部不适，时伴发热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼热、恶寒、头晕、乏力、夜尿增多，未出现过肉眼血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有血尿、水肿等情况。曾多次在门诊尿培养示有“大大大大肠杆菌生长肠杆菌生长肠杆菌生长肠杆菌生长”，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑，予以阿莫西林或增效磺胺甲噁唑（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，（复方新诺明）等抗感染治疗。症状好转即停药，疗程多为疗程多为疗程多为疗程多为3 35 5日。日。日。日。2525日前因同样原因在门诊诊治，日前因同样原因在门诊诊治，日前因同样原因在门诊诊治，日前因同样原因在门诊诊治，予以复方新诺明治疗予以复方新诺明治疗予以复方新诺明治疗予以复方新诺明治疗5 5日，症状好转停药。日，症状好转停药。日，症状好转停药。日，症状好转停药。1 1周前又周前又周前又周前又出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并出现尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，双侧下腹痛并体温上升达体温上升达体温上升达体温上升达38.138.1 而收入院。而收入院。而收入院。而收入院。2021/3/29 星期一2病例讨论病例讨论 体格检查体格检查体格检查体格检查：体温体温体温体温37.6,37.6,37.6,37.6,脉搏脉搏脉搏脉搏82828282次次次次/分分分分,呼吸呼吸呼吸呼吸18181818次次次次/分分分分,血压血压血压血压105/75105/75105/75105/75mmHgmmHgmmHgmmHg。神志清晰，精神疲倦。皮肤神志清晰，精神疲倦。皮肤神志清晰，精神疲倦。皮肤神志清晰，精神疲倦。皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大，咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心咽无充血，扁桃体不肿大。双肺呼吸音清，心界无扩大，心率界无扩大，心率界无扩大，心率界无扩大，心率82828282次分，节律整齐，各瓣膜次分，节律整齐，各瓣膜次分，节律整齐，各瓣膜次分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾不大，双肾区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。区及肋脊角叩痛。双下肢无浮肿。2021/3/29 星期一3病例讨论病例讨论实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查：血常规：白细胞血常规：白细胞血常规：白细胞血常规：白细胞13.313.313.313.3101010109 9 9 9/L L L L。尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：pH5.5pH5.5pH5.5pH5.5，尿比重尿比重尿比重尿比重1.0061.0061.0061.006，白细胞，白细胞，白细胞，白细胞3 3 3 3，红，红，红，红细胞细胞细胞细胞2 2 2 2，蛋白，蛋白，蛋白，蛋白1 1 1 1，尿上皮细胞，尿上皮细胞，尿上皮细胞，尿上皮细胞1 1 1 1。中段尿培养：大肠埃希菌中段尿培养：大肠埃希菌中段尿培养：大肠埃希菌中段尿培养：大肠埃希菌2.3 2.3 2.3 2.3 101010105 5 5 5/mlmlmlml。肾功能：尿素氮肾功能：尿素氮肾功能：尿素氮肾功能：尿素氮10.17mmol/L,10.17mmol/L,10.17mmol/L,10.17mmol/L,肌酐肌酐肌酐肌酐189.2189.2189.2189.2umol/Lumol/Lumol/Lumol/L血沉：血沉：血沉：血沉：43mm/h43mm/h43mm/h43mm/h。双肾双肾双肾双肾B B B B超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。超：双肾大小不等，左肾实质轻度萎缩。静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVPIVPIVP）：双肾大小不等，双肾下：双肾大小不等，双肾下：双肾大小不等，双肾下：双肾大小不等，双肾下极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。极均见局灶、粗糙的皮质瘢痕，邻近肾盏变钝。2021/3/29 星期一4学习目的学习目的了解本病的病因、发病机制。了解本病的病因、发病机制。掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。熟悉本病的规范治疗熟悉本病的规范治疗 2021/3/29 星期一5尿路感染尿路感染概述概述 下尿路感染下尿路感染 流行病学流行病学 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎分类分类 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因及发病机制病因及发病机制 特殊类型的尿感特殊类型的尿感 实验室及其他检查一般预防实验室及其他检查一般预防 诊断方法及诊断标准诊断方法及诊断标准 病例讨论病例讨论2021/3/29 星期一6概述概述简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多简称尿感：指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，多种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中种病原体如细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒、寄生中等均可以引起尿路感染。等均可以引起尿路感染。等均可以引起尿路感染。等均可以引起尿路感染。2021/3/29 星期一7流行病学流行病学是临床常见病和多发病是临床常见病和多发病是临床常见病和多发病是临床常见病和多发病 普通人群发病率为普通人群发病率为普通人群发病率为普通人群发病率为0.91%0.91%0.91%0.91%女性与男性比例为女性与男性比例为女性与男性比例为女性与男性比例为10101010：1 1 1 1尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，尿感可发生在从婴儿到时老年的各个阶段，40%-50%40%-50%40%-50%40%-50%的女性一生中有过尿路感染病史，女性的女性一生中有过尿路感染病史，女性的女性一生中有过尿路感染病史，女性的女性一生中有过尿路感染病史，女性尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，尤其以生育期多见妊娠期的发生率最高，男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿男性好发于两个特殊的人群，即肾移植受者和尿路有功能性或器质性异常的患者。路有功能性或器质性异常的患者。路有功能性或器质性异常的患者。路有功能性或器质性异常的患者。2021/3/29 星期一8按部位：按部位：按部位：按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎上尿路感染（主要是肾盂肾炎上尿路感染（主要是肾盂肾炎上尿路感染（主要是肾盂肾炎PyelonephritisPyelonephritisPyelonephritisPyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎下尿路感染（主要是膀胱炎下尿路感染（主要是膀胱炎下尿路感染（主要是膀胱炎CystitisCystitisCystitisCystitis）按是否具有尿路异常：按是否具有尿路异常：按是否具有尿路异常：按是否具有尿路异常：非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常 复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常分类分类2021/3/29 星期一9肾肾肾盂输尿管膀胱尿道2021/3/29 星期一10尿路感染尿路感染概述概述 下尿路感染下尿路感染 流行病学流行病学 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎分类分类 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因及发病机制病因及发病机制 特殊类型的尿感特殊类型的尿感 实验室及其他检查一般预防实验室及其他检查一般预防 诊断方法及诊断标准诊断方法及诊断标准 病例讨论病例讨论2021/3/29 星期一11病因病因尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80-90，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5-10的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。2021/3/29 星期一12无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，菌所引起，绿脓杆菌常见于尿路器械检查后绿脓杆菌常见于尿路器械检查后变形杆菌则多见于伴有尿路结石者变形杆菌则多见于伴有尿路结石者金黄色葡萄球菌常见于败血症等血金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感源性尿感2021/3/29 星期一13通常尿感由一种细菌所致。偶可两通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。菌感染。2021/3/29 星期一14尿路感染常见致病菌尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染主要是大肠杆菌、占尿路感染主要是大肠杆菌、占尿路感染主要是大肠杆菌、占尿路感染的的的的707080%80%。其次有变形杆菌、克雷白杆菌、其次有变形杆菌、克雷白杆菌、其次有变形杆菌、克雷白杆菌、其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等产碱杆菌等产碱杆菌等产碱杆菌等球菌球菌球菌球菌粪链球菌、葡萄球菌粪链球菌、葡萄球菌粪链球菌、葡萄球菌粪链球菌、葡萄球菌2021/3/29 星期一15发病机制发病机制 感染途径感染途径 上上行行感感染染：通通常常尿尿感感是是上上行行感感染染引引起起的的，即即细细菌菌沿沿尿尿道道上上行行至至膀膀胱胱、输输尿尿管管乃乃至至肾肾引引起起感感染染。女女性性多多见见，因因其其尿尿道道很很短短，尿尿道道周周围围及及阴阴道道的的黏黏膜膜有有细细菌菌存存在在，如如果果不不注注意意外外阴阴卫卫生生，尿尿道道附附近近的的细细菌菌很很容容易易进进入入尿尿道道和和膀膀胱胱，引引起起下下尿尿路路感感染染，此此时时细细菌菌可可以以随随尿尿液液反反流流进进入入肾肾盂盂，引引起起上上尿尿路感染。路感染。2021/3/29 星期一16 血血血血行行行行感感感感染染染染：细细细细菌菌菌菌从从从从体体体体内内内内的的的的感感感感染染染染灶灶灶灶侵侵侵侵入入入入血血血血流流流流，到到到到达达达达肾肾肾肾脏脏脏脏及及及及尿尿尿尿路路路路引引引引起起起起感感感感染染染染。此此此此种种种种途途途途径径径径少少少少见见见见，低低低低于于于于尿尿尿尿感感感感的的的的3 3 3 3，绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数发发发发生生生生于于于于原原原原先先先先已已已已有有有有严严严严重重重重尿尿尿尿路路路路梗梗梗梗阻阻阻阻者者者者或或或或机机机机体体体体免免免免疫疫疫疫力力力力极极极极差差差差者者者者，金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌败败败败血症患者常见血源性肾感染。血症患者常见血源性肾感染。血症患者常见血源性肾感染。血症患者常见血源性肾感染。淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。症时，细菌可能藉以进入肾脏。症时，细菌可能藉以进入肾脏。症时，细菌可能藉以进入肾脏。直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。接侵入尿路引起炎症，罕见。接侵入尿路引起炎症，罕见。接侵入尿路引起炎症，罕见。2021/3/29 星期一17尿路致病细菌尿路致病细菌尿路致病细菌尿路致病细菌 进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。大肠杆菌中大肠杆菌中大肠杆菌中大肠杆菌中O O O O、K K K K和和和和H H H H血清型菌株，具有特殊的血清型菌株，具有特殊的血清型菌株，具有特殊的血清型菌株，具有特殊的致病力。致病力。致病力。致病力。它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。相结合而发生感染。相结合而发生感染。相结合而发生感染。2021/3/29 星期一18机体的防御机制机体的防御机制机体的防御机制机体的防御机制 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且 很快随尿液排出体外。很快随尿液排出体外。很快随尿液排出体外。很快随尿液排出体外。酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使 尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长。均不利于细菌生长。均不利于细菌生长。均不利于细菌生长。尿路黏膜可分泌有机酸、尿路黏膜可分泌有机酸、尿路黏膜可分泌有机酸、尿路黏膜可分泌有机酸、IgG IgG、IgAIgA 膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液 于后尿道，有杀菌作用。于后尿道，有杀菌作用。于后尿道，有杀菌作用。于后尿道，有杀菌作用。尿道括约肌的天然屏障作用。尿道括约肌的天然屏障作用。尿道括约肌的天然屏障作用。尿道括约肌的天然屏障作用。2021/3/29 星期一19遗传因素（宿主的易感性）遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。原成分。P P血型阳性的红细胞与其尿路上血型阳性的红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P P菌毛结合的抗原，所以菌毛结合的抗原，所以P P血型阳性者易患血型阳性者易患尿路感染。尿路感染。2021/3/29 星期一20易感因素易感因素易感因素易感因素 尿路不通畅尿路不通畅尿路不通畅尿路不通畅 功能性或解剖异常功能性或解剖异常功能性或解剖异常功能性或解剖异常 如尿路结石、畸形、神经性膀胱等如尿路结石、畸形、神经性膀胱等如尿路结石、畸形、神经性膀胱等如尿路结石、畸形、神经性膀胱等 是最主要的易感因素是最主要的易感因素是最主要的易感因素是最主要的易感因素 尿感发生率较正常者高十二倍尿感发生率较正常者高十二倍尿感发生率较正常者高十二倍尿感发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。称复杂性尿路感染。称复杂性尿路感染。称复杂性尿路感染。尿路器械的使用尿路器械的使用尿路器械的使用尿路器械的使用 可将细菌带入和可将细菌带入和可将细菌带入和可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜或损伤尿路粘膜或损伤尿路粘膜或损伤尿路粘膜 其他其他其他其他 严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者用免疫抑制药物的患者用免疫抑制药物的患者用免疫抑制药物的患者2021/3/29 星期一21尿路感染尿路感染概述概述 下尿路感染下尿路感染 流行病学流行病学 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎分类分类 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因及发病机制病因及发病机制 特殊类型的尿感特殊类型的尿感 实验室及其他检查实验室及其他检查一般预防一般预防 诊断方法及诊断标准诊断方法及诊断标准 病例讨论病例讨论 2021/3/29 星期一22实验室及其他检查实验室及其他检查一般项目一般项目尿常规尿常规尿细菌学检查尿细菌学检查尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率血常规血常规肾功能检查肾功能检查 血生化检查血生化检查2021/3/29 星期一23实验室及其他检查实验室及其他检查特殊检查项目特殊检查项目膀胱穿刺尿细菌培养膀胱穿刺尿细菌培养X线检查线检查B超和（或）超和（或）CT检查检查其他病原体的培养和分离其他病原体的培养和分离2021/3/29 星期一24尿常规尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查新鲜尿（排尿后一小时之内）检查（门诊初步检查）（门诊初步检查）（门诊初步检查）（门诊初步检查）尿蛋白多为阴性或微量尿蛋白多为阴性或微量尿蛋白多为阴性或微量尿蛋白多为阴性或微量（大量蛋白尿注意肾小球疾病）（大量蛋白尿注意肾小球疾病）（大量蛋白尿注意肾小球疾病）（大量蛋白尿注意肾小球疾病）尿沉渣镜检白细胞明显增多尿沉渣镜检白细胞明显增多尿沉渣镜检白细胞明显增多尿沉渣镜检白细胞明显增多（对尿感诊断有较大意义，（对尿感诊断有较大意义，（对尿感诊断有较大意义，（对尿感诊断有较大意义，5/HP5/HP是诊断尿感的一个较为敏感的指标）是诊断尿感的一个较为敏感的指标）是诊断尿感的一个较为敏感的指标）是诊断尿感的一个较为敏感的指标）发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断少部分镜下血尿，不足少部分镜下血尿，不足少部分镜下血尿，不足少部分镜下血尿，不足5%5%的患者可有肉眼血尿的患者可有肉眼血尿的患者可有肉眼血尿的患者可有肉眼血尿尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证尿沉渣镜检发现白细胞管型是肾盂肾炎的有力证据据据据2021/3/29 星期一25尿细菌学检查尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据这是确诊尿路感染的主要依据这是确诊尿路感染的主要依据这是确诊尿路感染的主要依据收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作收集清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。清洁中段尿定量细菌培养清洁中段尿定量细菌培养清洁中段尿定量细菌培养清洁中段尿定量细菌培养1010/mlml称为有意义称为有意义称为有意义称为有意义的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。的细菌尿。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法，平均每视野法，平均每视野法，平均每视野法，平均每视野11个细菌即有意义。个细菌即有意义。个细菌即有意义。个细菌即有意义。2021/3/29 星期一26尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率是较准确检测脓尿的方法，多采用是较准确检测脓尿的方法，多采用1小时小时尿细胞计数法，白细胞尿细胞计数法，白细胞30万万/h为阳性，为阳性，20万万30万万/h者为可疑，应结合临床判断者为可疑，应结合临床判断2021/3/29 星期一27血常规血常规 急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎时时，血血白白细细胞胞计计数数可可轻轻或或中中度度增增加加，中中性性白白细细胞胞常常增增多多，有有核左移。血沉加快。核左移。血沉加快。2021/3/29 星期一28肾功能检查肾功能检查急性检测肾盂肾炎可有尿浓缩功能急性检测肾盂肾炎可有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复，急性膀胱炎障碍，于治疗后多可恢复，急性膀胱炎通常无改变。慢性肾盂肾炎可出现肾小通常无改变。慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿2 2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高多为正常，少数患者后者可升高2021/3/29 星期一29血生化检查血生化检查普通尿感血生化多无明显异常普通尿感血生化多无明显异常生化检查主要是排除尿感易发的代谢性生化检查主要是排除尿感易发的代谢性疾病，如糖尿病、高尿酸血症、高钙血疾病，如糖尿病、高尿酸血症、高钙血症、低钾血症等症、低钾血症等2021/3/29 星期一30膀胱穿刺尿细菌培养膀胱穿刺尿细菌培养如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑，如果连续两次清洁中段尿培养结果可疑，则考虑行膀胱穿刺尿细菌培养。则考虑行膀胱穿刺尿细菌培养。其他适应症：其他适应症：1.疑为厌氧菌尿感；疑为厌氧菌尿感；2.中段中段尿细菌培养是混合感染，高度怀疑结果尿细菌培养是混合感染，高度怀疑结果不可靠；不可靠；3.高度怀疑尿感，但尿含菌量低；高度怀疑尿感，但尿含菌量低；4.高度怀疑尿感而无条件做细菌定量培养。高度怀疑尿感而无条件做细菌定量培养。2021/3/29 星期一31X X线检查线检查主要目的是为了解尿路情况，主要目的是为了解尿路情况，发现引起尿感反复发作的不发现引起尿感反复发作的不利因素如结石、梗阻、反流、利因素如结石、梗阻、反流、畸形等。畸形等。包括腹部包括腹部X线平片、静脉肾线平片、静脉肾盂造影、排尿期膀胱造影、盂造影、排尿期膀胱造影、逆行肾盂造影逆行肾盂造影尿感急性期不宜做肾盂造影尿感急性期不宜做肾盂造影及逆行肾盂造影及逆行肾盂造影2021/3/29 星期一32B超和（或）超和（或）CT检查检查B超与超与X线检查目的一致，适用于急性期线检查目的一致，适用于急性期尿感患者尿感患者CT对细小病变的分辨率高于对细小病变的分辨率高于B超超2021/3/29 星期一33其他病原体的培养和分离其他病原体的培养和分离临床高度怀疑尿感而多次尿细菌培养均临床高度怀疑尿感而多次尿细菌培养均为阴性，如真菌、病毒、衣原体、支原为阴性，如真菌、病毒、衣原体、支原体等感染体等感染2021/3/29 星期一34尿路感染尿路感染概述概述 下尿路感染下尿路感染 流行病学流行病学 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎分类分类 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因及发病机制病因及发病机制 特殊类型的尿感特殊类型的尿感 实验室及其他检查一般预防实验室及其他检查一般预防 诊断方法及诊断标准诊断方法及诊断标准 病例讨论病例讨论2021/3/29 星期一35尿感定位诊断方法尿感定位诊断方法1.临床表现定位临床表现定位2.实验室检查定位实验室检查定位 输尿管导管法输尿管导管法 膀胱冲洗后尿培养法膀胱冲洗后尿培养法 静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP）肾图肾图 肾显像肾显像 其他其他2021/3/29 星期一36临床表现定位临床表现定位 1.1.上尿路感染常有寒战、发热（上尿路感染常有寒战、发热（上尿路感染常有寒战、发热（上尿路感染常有寒战、发热（38.538.5）、腰痛，肾）、腰痛，肾）、腰痛，肾）、腰痛，肾区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状区叩击痛和（或）压痛及毒血症等症状 下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、下尿路感染主要表现为膀胱刺激征，即尿频、尿急、尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不尿痛、白细胞尿，偶有血尿甚至肉眼血尿和膀胱区不适适适适 2.2.重新感染者常为膀胱炎重新感染者常为膀胱炎重新感染者常为膀胱炎重新感染者常为膀胱炎 复发者常为肾盂肾炎复发者常为肾盂肾炎复发者常为肾盂肾炎复发者常为肾盂肾炎 3.3.经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者经治疗后仍有肾功能损害且能排除其他原因所致者或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎或肾盂造影有异常改变为肾盂肾炎 上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表上尿路与下尿路感染的临床症状多有重叠，故临床表现定位不够准确现定位不够准确现定位不够准确现定位不够准确2021/3/29 星期一37输尿管导管法输尿管导管法诊断准确率高，且可区分是哪一侧肾脏诊断准确率高，且可区分是哪一侧肾脏感染感染有创检查，仅偶用于患侧肾切除术前定有创检查，仅偶用于患侧肾切除术前定位位2021/3/29 星期一38膀胱冲洗后尿培养法膀胱冲洗后尿培养法阳性为肾盂肾炎阳性为肾盂肾炎阴性多为膀胱炎阴性多为膀胱炎2021/3/29 星期一39静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP）急性肾盂肾炎时无异常发现或仅显示肾急性肾盂肾炎时无异常发现或仅显示肾影增大影增大慢性肾盂肾炎阳性率不高，慢性肾盂肾炎阳性率不高，对肾脏敏感性较低对肾脏敏感性较低2021/3/29 星期一40肾图肾图肾图异常提示尿路感染或其基础病变在肾图异常提示尿路感染或其基础病变在肾内，可了解病变的程度、部位及何处肾内，可了解病变的程度、部位及何处损伤较重损伤较重2021/3/29 星期一41肾显像肾显像特异性不高，特异性不高，反复尿路感染，特别是对小儿，肾图、反复尿路感染，特别是对小儿，肾图、肾显像和膀胱输尿管反流检查有助于了肾显像和膀胱输尿管反流检查有助于了解有无泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等解有无泌尿系畸形、梗阻或尿液反流等病因的存在。病因的存在。2021/3/29 星期一42其他定位方法其他定位方法慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿炎时尿酶排出量增多，尿2 2微球蛋白升微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高数患者后者可升高2021/3/29 星期一43尿路感染诊断标准尿路感染诊断标准第二届全国肾脏病学术会议确立诊断标第二届全国肾脏病学术会议确立诊断标准：准：清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46h或以上）细菌定量培养，菌落数或以上）细菌定量培养，菌落数105/ml清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过10/高倍视野，或有尿路感染症状者高倍视野，或有尿路感染症状者具备上述具备上述 可以确诊，若无可以确诊，若无则应该则应该2021/3/29 星期一44尿路感染诊断标准尿路感染诊断标准再行尿菌落数复查，如仍再行尿菌落数复查，如仍105/ml且两次且两次细菌相同者可确诊。细菌相同者可确诊。膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论菌落数多少）也可确诊菌落数多少）也可确诊尿菌培养计数有困难者，可用治疗前尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌超过革兰染色找细菌，如细菌超过1/油镜视野，油镜视野，结合临床尿路感染症状，可确诊结合临床尿路感染症状，可确诊2021/3/29 星期一45尿路感染诊断标准尿路感染诊断标准尿细菌数在或超过尿细菌数在或超过104105/ml者，应复者，应复查，如仍为或超过查，如仍为或超过104105/ml，应结合临，应结合临床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。床表现诊断或行膀胱穿刺尿培养确诊。2021/3/29 星期一46尿路感染尿路感染概述概述 下尿路感染下尿路感染 流行病学流行病学 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎分类分类 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎病因及发病机制病因及发病机制 特殊类型的尿感特殊类型的尿感 实验室及其他检查一般预防实验室及其他检查一般预防 诊断方法及诊断标准诊断方法及诊断标准 病例讨论病例讨论2021/3/29 星期一47下尿路感染下尿路感染临床表现：突然或缓慢发生，排尿时尿临床表现：突然或缓慢发生，排尿时尿道烧灼感、尿频、尿急、尿痛下坠胀及道烧灼感、尿频、尿急、尿痛下坠胀及排尿困难，严重时有类似尿失禁，膀胱排尿困难，严重时有类似尿失禁，膀胱区轻度压痛、少数有腰痛、发热区轻度压痛、少数有腰痛、发热（5/HP,5/HP,有敏感指标有敏感指标有敏感指标有敏感指标 尿细菌学检查：尿细菌学检查：尿细菌学检查：尿细菌学检查：10105 5/ml/ml 尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率尿白细胞排泄率:1:1小时白细胞小时白细胞小时白细胞小时白细胞3030万万万万/h/h为阳性，为阳性，为阳性，为阳性，20-3020-30万万万万/h/h为可疑为可疑为可疑为可疑 血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快血常规：白细胞计数可轻度升高，核左移，血沉增快 肾功能：无改变肾功能：无改变肾功能：无改变肾功能：无改变 血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血生化：排除糖尿病、高尿酸血症、高钙血症和低钾血症等血症等血症等血症等2021/3/29 星期一49下尿路感染下尿路感染鉴别诊断：鉴别诊断：结核性膀胱炎：发展缓慢，疗效不佳，尿结核结核性膀胱炎：发展缓慢，疗效不佳，尿结核结核性膀胱炎：发展缓慢，疗效不佳，尿结核结核性膀胱炎：发展缓慢，疗效不佳，尿结核杆菌培养阳性杆菌培养阳性杆菌培养阳性杆菌培养阳性间质性膀胱炎：尿液清晰，极少有脓细胞，无间质性膀胱炎：尿液清晰，极少有脓细胞，无间质性膀胱炎：尿液清晰，极少有脓细胞，无间质性膀胱炎：尿液清晰，极少有脓细胞，无细菌细菌细菌细菌嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒细胞，大量浸嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒细胞，大量浸嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒细胞，大量浸嗜酸性膀胱炎：尿中有嗜酸性粒细胞，大量浸润膀胱黏膜润膀胱黏膜润膀胱黏膜润膀胱黏膜腺性膀胱炎：主要靠膀胱镜及活体组织检查腺性膀胱炎：主要靠膀胱镜及活体组织检查腺性膀胱炎：主要靠膀胱镜及活体组织检查腺性膀胱炎：主要靠膀胱镜及活体组织检查急性肾盂肾炎：有寒战、高热、肾区叩击痛等急性肾盂肾炎：有寒战、高热、肾区叩击痛等急性肾盂肾炎：有寒战、高热、肾区叩击痛等急性肾盂肾炎：有寒战、高热、肾区叩击痛等2021/3/29 星期一50下尿路感染下尿路感染治疗：治疗：1.单剂抗菌疗法：单剂抗菌疗法：磺氨甲噁唑磺氨甲噁唑（SMZ）2.0g+甲氧苄啶（甲氧苄啶（TMP）0.4g+碳酸氢钠碳酸氢钠1.0g顿服；顿服；卡那霉素卡那霉素1.0g肌注；肌注；阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊1.0g顿服顿服单剂疗法用于无复杂因素的单纯急性膀单剂疗法用于无复杂因素的单纯急性膀胱炎，不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、胱炎，不适用于妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力低下者、复杂性尿感及上尿机体免疫力低下者、复杂性尿感及上尿路感染，男性患者也不适用路感染，男性患者也不适用2021/3/29 星期一51下尿路感染下尿路感染2.3d抗菌疗法：抗菌疗法：SMZ0.1g+TMP0.2+碳酸氢钠碳酸氢钠1.0g bid;阿莫西林胶囊；阿莫西林胶囊；诺氟沙星诺氟沙星短程疗法主要用于治疗表浅黏膜感染，短程疗法主要用于治疗表浅黏膜感染，不能用于深部组织感染如男性尿感（怀不能用于深部组织感染如男性尿感（怀疑前列腺炎炎者）、肾盂肾炎、留置导疑前列腺炎炎者）、肾盂肾炎、留置导尿、高度怀疑耐药菌感染者尿、高度怀疑耐药菌感染者2021/3/29 星期一52下尿路感染下尿路感染3.长程治疗长程治疗经过短程疗法仍有症状性菌尿（非耐药经过短程疗法仍有症状性菌尿（非耐药菌）考虑隐匿性肾感染，须长程治疗，菌）考虑隐匿性肾感染，须长程治疗，初始初始14d，如有必要可延长。选用氟喹诺，如有必要可延长。选用氟喹诺酮类或甲氧苄啶酮类或甲氧苄啶+磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑2021/3/29 星期一53下尿路感染下尿路感染并发症：并发症：急性肾