学生心理咨询个案辅导记录表.doc

学生心理咨询个案辅导记录表
NO：
  初询:   年   月   日  来源:□本人 □老师 □家长 □转介 结案: 年 月 日
姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:
班级:　　　 　 班主任:　　 　　 　电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女: □是  □否  同胞人数    其中：兄   弟   姐   妹  
家庭
情况
父亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：
母亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校  其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它:
每天睡眠    小时；  最短   小时； 最长    小时； 主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩:      其它:
求询
问题

咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要
日 期
对 象
咨询形式与问题
备 注

追踪
小结

                                    咨询员:            日期: