工程竣工验收备案申请表112.doc

青海省房屋建筑工程和市政基础设施

工程竣工验收备案表

工程名称：

建设单位：

青海省建设厅制

工程竣工验收备案资料目录
序号
工程竣工备案资料名称
1
竣工验收申请表
2
竣工验收备案表
3
施工、监理单位中标通知书
4
建设工程施工许可证和开工报告
5
建设工程质量监督通知书
6
建设工程施工图设计文件审查合格书
7
工程竣工报告
8
建设工程勘察单位质量检查报告
9
建设工程设计单位质量检查报告
10
建设工程质量监理评估报告
11
工程竣工总结
12
建设工程竣工验收意见书
13
工程质量合格文件（基槽、基础、主体、竣工验收记录及验收会议纪要和签到表）附工程质量整改通知单及工程质量整改反馈单
14
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
15
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
16
单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及主要功能抽查记录表
17
单位（子单位）工程感观质量验收检查记录表
18
铜芯聚氯乙烯绝缘电缆电线检验报告
19
监理单位签署的«竣工移交证书»

20
建设工程竣工验收通知单
21
建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设项目选址意见书、立项批复
22
规划、消防、环保等部门出具的认可文件或准许使用文件
23
质量监督报告
24
建设工程质量保修书
25
住宅质量保证书、住宅使用说明书
26
海西州民用建筑工程建筑节能专项验收证明
27
住宅工程质量分户验收记录表（表一、二、三）
28
建设工程竣工项目拖欠工程款登记表
29
施工资料（建设、施工、监理、设计、勘察）审查意见表
30
永久性标牌（必须在每栋建筑物明显部位镶嵌永久性标牌）
31
竣工新貌影像资料
32
施工决算资料
33
监理费用决算资料
34
竣工图
35
工程竣工档案预验收意见
36
施工资料移交书
37
监理资料移交书
38
城市建设档案移交书
39
各方参加项目负责人质量终身责任书、法人授权书、委托书
40
其他文件及资料

工程竣工验收备案申请单
编号：
工程名称

工程地址

建设单位

联系人

联系电话

申请验收日期

确定验收日期

工程完成情况

由 公司承建的 工程（建筑面积 平方米、结构类型 ），已完成工程设计和合同约定的各项内容。并对工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕，技术资料完整，现申请备案。
已完成的分部工程：
1.地基与基础。2.主体结构。3.门窗。4.屋面。5.地面。6.采暖。7.电气。8.给排水。
备案用表须知

1、 工程竣工验收通知书 份，由建设单位填写；
2、 工程竣工报告 份，由施工单位填写；
3、 工程勘察质量检查报告 份，由勘察单位填写；
4、 工程设计质量检查报告 份，由设计单位填写；
5、 工程质量监理评估报告 份，由监理单位填写；
6、 单位工程竣工验收意见书 份，由建设单位填写；
7、 青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告 份，由建设单位填写；
8、 青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表 份，由建设单位填写；
9、 竣工移交书 份，由建设单位或施工单位填写；
10、 建设单位应在工程竣工2个工作日前，将《工程竣工验收备案申请单》和《工程竣工验收通知书》报备案机关确定验收日期；
11、 工程竣工备案的验收条件与程序，备案文件的整理参照《青海省建设工程质量监督指南》一书要求填写、盖章、建设单位应当自工程竣工验收之日起15 日以内向备案机关办理备案手续。

建设单位（盖章）

负责人：
年 月 日
施工单位盖章）

负责人：
年 月 日
青海省房屋建筑工程和市政基础设施

竣工验收备案表

建设单位名称

备案日期

工程名称

工程地点

建筑面积m2

结构类型

工程用途

开工日期

竣工验收日期

施工许可证号

施工图审查意见

勘察单位名称

资质等级

设计单位名称

资质等级

施工单位名称

资质等级

监理单位名称

资质等级

工程质量监督
机构名称

竣

工

验

收

意

见
勘
察
单
位
单位（项目）负责人：

（公章）
年 月 日
设
计
单
位
单位（项目）负责人：

（公章）
年 月 日
施
工
单
位
单位（项目）负责人：

（公章）
年 月 日
监
理
单
位
单位（项目）负责人：

（公章）
年 月 日

建
设
单
位

单位（项目）负责人：

（公章）
年 月 日

竣

工

验

收

备

案

文

件
内 容
份数
验证情况
备注
1、工程施工许可证或开工报告

2、工程质量监督手续

3、施工图、设计文件审查报告

4、质量合格文件

（1）勘察部门对地基及处理的验收文件

（2）单位工程验收记录

（3）监理部门签署的《竣工移交证书》

（4）单位工程质量评定文件

5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告

6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料

7、规划许可证及其它规划批复文件

8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件

9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件

10、建设工程保修合同

11、住宅质量保证书

12、住宅使用说明书

13、工程竣工验收报告

14、其他文件

备案
意见
本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全有效
（公章）
备案管理部门负责人

经办人

年 月 日

备案管理部门处理意见：

（公章）
年 月 日

青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收报告

工程名称
建设单位

工程名称

建设单位

项目法人

工程地点

建筑面积/造价

结构类型层数

工程用途

规划许可证号

施工许可证号

报建日期

竣工日期

设计单位

勘察单位

监理单位

施工单位

工程概况：

工程竣工验收程序：

工程竣工验收内容：

工程竣工验收组织：

工程竣工验收标准：

建设单位对勘察质量的评价意见：

建设单位对设计质量的评价意见：

建设单位对监理质量的评价意见：

建设单位对施工质量的评价意见：

建设单位执行基本建设情况：

遗留问题及处理意见：

工程竣工验收意见：

工程竣工验收结论：

竣工验收人员签字
验收组职务
姓 名
工作单位
技术职称
职 务
签 字
验收组组长

副组长

验收
组成员

建设单位项目负责人：

建设单位法定代表人：

（公章）
年 月 日

工程竣工验收报告文件目录

1、附件1：施工许可证
2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件
3、附件3：施工图设计审查意见书
4、附件4：工程竣工报告
5、附件5：工程勘察质量检查报告
6、附件6：工程设计质量检查报告
7、附件7：工程质量监理评估报告
8、附件8：单位工程竣工验收通知书

施工单位工程竣工报告

工程名称

建筑面积或规模

施工单位

结构类型及层数

完成工程设计和合同约定情况

执行强制性标准及勘察、设计文件情况

技术档案及施工管理资料情况

主要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告

质量问题整改情况

工程质量保修单签发情况

建设单位组织规划、消防及环保认可情况

法人代表：（签名）
项目经理：（签名）

施工单位：（盖章）
年 月 日
总监理工程师：（签名）

监理单位：（盖章）
年 月 日

勘察单位工程勘察质量检查报告

工程名称

建筑面积或规模

勘察单位

结构类型及层数

合同履约情况

执行法规和强制性标准情况

勘察成果是否符合合同要求

勘察文件及变更通知书确认情况

地基验槽情况与勘察报告是否相符

对地基验收的结论

法 人 代 表：（签字）
项目负责人：（签字）
总监理工程师：（签字）

勘察单位：（盖章）
年 月 日
设计单位工程设计质量检查报告
工程名称

建筑面积或规模

设计单位

结构类型及层数

合同履约情况

执行法规和强制性标准情况

设计档案资料情况

设计文件及变更通知书确认情况

是否有结构性质量缺陷及施工单位是否按设计处理方案处理情况

对工程质量的评价

法人代表：（签字）
注册建筑师：（签字）
注册结构师：（签字）
项目负责人：（签字）
设计单位：（盖章）
年 月 日

监理单位工程质量监理评估报告

工程名称

建筑面积或规模

监理单位

结构类型及层数

合同履约情况

执行法规和强制性标准情况

执行监理规范情况

质量问题整改情况

对工程质量的评价

法 人 代 表：（签字）
项目负责人：（签字）
总监理工程师：（签字）

监理单位：（盖章）
年 月 日

单位工程竣工验收意见书
工程名称：
建筑面积
平方米
建筑层数

工程地点

工程造价
万元
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

验收时间

验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）

验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）

验收意见：

验收结论和质量等级：

遗留问题及处理意见：

验收组成员：（签名）

组长：（签名）
年 月 日
说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
统表一
工程名称

结构类型

层数/建筑面积

施工单位

技术负责人

开工日期

项目经理

项目技术负责人

竣工日期

序号
项 目
验 收 记 录
验 收 结 论
1
分部工程
共 分部，经查 分部
符合标准及设计要求 分部

2

安全、功能检验（检测）报告
地基、基础 份 符合要求 份
主体结构 份 符合要求 份
重要设备 份 符合要求 份

3
质量控制资料核查
共 项，符合要求 份
经核定符合规范要求 项

4
主要使用功能抽查结果
共抽查 项，符合要求 份
经返工处理符合要求 份

5
观感质量 验收
共抽查 项，符合要求 份
不符合要求 份

6
综合验收结论

参
加
验
收
单
位
施工单位
设计单位
监理单位
建设单位
（公章）

单位负责人
年 月 日
（公章）

单位负责人
年 月 日
（公章）

总监理工程师
年 月 日
（公章）

单位负责人
年 月 日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录

统表二
工程名称

施工单位

序号
项目
资 料 文 件 名 称
份 数
核查意见
核查人
1

建

筑

图纸会审、变更设计洽商记录

2
工程定位测量、放线记录

3

原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告

4
施工试验报告及见证检测报告

5
隐蔽工程验收记录

6
施工记录

7
预制构件、预拌混泥土合格证

8

地基、基础、主体结构检验及见证检测文件

9
分项、分部工程质量验收记录

10
单位工程竣工质量验收记录

11
工程质量事故及事故调查处理文件

12
新材料、新工艺施工记录

1

暖
卫
与

图纸会审、变更设计及洽商记录

2
材料’配件出厂合格证及进场检验报告

3
管道设备强度试验、严密性试验记录

4
隐蔽工程验收记录

5
系统清洗、灌水、通水通球试验记录

工程名称

施工单位

序号
项目
资 料 文 件 名 称
份 数
核查意见
核查人
6
燃

气
施工记录

7
分项、分部工程验收记录

8

1

电

气

图纸会审、变更设计及洽商记录

2
材料’设备出厂合格证及进场检验报告

3
设备调试记录

4
绝缘接地、电阻测试记录

5
隐蔽工程验收记录

6
施工记录

7
分项、分部工程验收记录

8

1

通
风
与
空
调

图纸会审、变更设计及洽商记录

2
原材料出厂合格证及进场检验报告

3
管道试验及调试检测记录

4
隐蔽工程验收记录

5
施工记录

6
分项、分部工程验收记录

1

电

梯
图纸会审、变更设计及洽商记录

2
设备出厂质量合格证及开箱检验记录

3
隐蔽工程验收记录

4
施工记录

工程名称

施工单位

序号
项目
资 料 文 件 名 称
份 数
核查意见
核查人
5
电

梯
绝缘接地、电阻测试记录

6
负荷试验、安全装置检查记录

7
分项、分部工程验收记录

结论：

总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年 月 日

单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
统表三
工程名称

施工单位

序号
项目
功 能 检 查 项 目
份数
核查意见
抽查意见
核查抽查人
1

建

筑

屋面淋水实验记录

2
地下室防水效果捡查记录

3
有防水要求房间蓄水实验记录

4
建筑物垂直标高全高测量记录

5
抽气（风）道检查记录

6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告

7
建筑物沉降观测测量记录

8
节能、保温测试记录

9

1
暖
卫
与
燃
气

给水管道通水试验记录

2
暖气管道散热器压力试验记录

3
卫生器具满水试验记录

4
消防、燃气管道压力试验报告

5
排水干管道通球试验记录

6

1
电

气
照明全符合试验记录

2
大型灯具牢固性试验记录

3
避雷接地电阻测试记录

工程名称

施工单位

序号
项目
功 能 检 查 项 目
份数
核查意见
抽查意见
核查抽查人
4
电
气
线路插座、开关接地检测记录

5

1
通
风
空
调
电
梯
通风、空调系统试运行记录

2
风量、温度测试记录

3

4
电梯运行记录

5
电梯安全装置检测报告

结论：

总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年 月 日

单位（子单位）感观质量验收检查记录
统表四
工程名称

施工单位

序
号
项 目
抽 查 质 量 状 况
质量评价
好
一般
差
1

建

筑
外墙墙面

2
结构缝、水落管

3
屋面

4
室内墙面

5
室内顶棚

6
室内地面

7
楼梯踏步

8
门窗

1
暖卫
与
燃气
管道接口、坡度、支架

2
卫生器具、支架、阀门

3
检查口、扫除口、地漏

4
散热气、支架

1
电

气
配电箱、盘、板、接线盒

2
照明器具、开关、插座

3
防雷

1
通风
空调
风口、风阀

2
风机、空气处理室、机组

1
电

梯
运行、平层、开关门

2
屋门、信号系统

3
机房

观感质量综合评价

验 收

结 论

总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年 月 日
注：质量评价差的项目，应进行返修
竣工移交证书
工程名称：
建筑面积
平方米
建筑层数

工程地点

工程造价
万元
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

验收时间

主要工程内容：

交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：

验收意见：

建设单位：

法人代表：

年 月 日

施工单位：

法人代表：

年 月 日

监理单位：

总监：

年 月 日
工程竣工验收通知书
工程名称

结构型式

建筑层数

施工单位

建筑面积
平方米
监理单位

工程造价
万元
本单位建设的 工程已具备竣工验收条件，定于（时间）
在（地点） 举行竣工验收。
验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：

验收方案：

建设单位：（盖章） 项目负责人：（签名）
法人代表：（签名） 年 月 日

单位工程竣工验收通知单
质量监督站：
我单位建设的 工程，现已达到竣工验收标准，满足建设部建（2000）142号文件《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求。拟定于 月 日组织竣工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你站派人予以监督。现将竣工验收前有关资料送上，请审。
竣工验收组成员名单如下：
验收组成员
姓 名
单 位
专 业
职 称
职 务
组 长

副组长

副组长

副组长

组 员

组 员

组 员

组 员

组 员

组 员

组 员

组 员

组 员

组 员

建设单位：（盖章） 年 月 日

青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程

质 量 监 督 报 告

工程名称：
建设单位：
质量监督机构：

青海省建设厅制

一、 工程基本情况
工程名称

结构类型

工程地址

工程类别

工程规模
建筑面积 M2总投资 万元. 其中人防工程 M2
工程开工时间

竣工验收时间

工程规划许可证号

工程施工许可证号

监督注册号

单位名称
法人代表
项目负责人
联系电话
联系电话
建设单位

勘察单位

设计单位

建理单位

施工单位

质 量 监 督 人 员 情 况

姓 名
专 业
证件号码
监督机构负责人

监督人员

实施质量监督起止时间

二、 监督机构的评价
有关建设工程质
量的法律、法规、强制性标准执行情况

房屋地基基础主
体结构和市政基
础设施质量状况及测试检测情况

各项功能性指标、
试验情况

工程竣工技术资
料核查意见

施工过程出现的
质量问题的整改
情况

工程竣工验收情
况

对工程遗留质量
缺陷的监督意见

备 注

三、 监督机构签证

姓 名
专 业
签 证 时 间
负 责 人

监督人员

监督机构：
（公章）
年 月 日

四、监督结论
监督结论（明确说明根据工程监督，具备备案或不具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因）：

项目监督工程师签字：
年 月 日
审核意见：

单位公章

年 月 日
备注：

房屋建筑工程质量保修书

青海省建设厅制

《房屋建筑工程质量保修书》
发包人（全称）：
承包人（全称）：
发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》经协商一致，对
鉴定工程质量保修书。
一、 工程质量保修范围和内容：
承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。
质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏、供热与供冷系统、电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修的内容，双方约定如下：

二、 质量保修期
双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：
1、 地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；
2、 屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋的外墙面的防渗漏为 年；
3、 装修工程为 年；
4、 电气管线、给排水管道、设备安装工程为 年；
5、 供热与供冷系统为 个采暖期、供冷期；
6、 住宅小区内的给水设施、道路等配套工程为 年
7、 其他项目保修期限约定如下：

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。
三、 质量保修责任
1、 属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。
2、 发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。
3、 对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。
4、 质量保修完成后，由发包人组织验收。
四、 保修费用
保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。
五、 其他
双方约定的其他工程质量保修事项：

本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。
发包人（公章）： 承包人（公章）：

法定代表人（签字）： 法定代表人（签字）：

年 月 日 年 月 日

工程竣工验收施工资料意见表

工程名称

建筑面积

工程造价

结构形式

质量监督证号

施工许可证号

建设单位已经：

建设单位公章
负责人签字：
年 月 日
施工单位已经：

施工单位公章
负责人签字：
年 月 日
监理单位已经：

监理单位公章
负责人签字：
年 月 日
设计单位已经：

设计单位公章
负责人签字：
年 月 日
勘察单位已经：

勘察单位公章
负责人签字：
年 月 日
注：施工（建设）单位在办理竣工备案时，同时把此表附在竣工备案资料中，海西州建设工程质量监督站制

建设工程竣工项目拖欠工程款登记表

工程名称

工程类别

工程投资审批（备案）部门

施工许可证

发包单位性质

合同价款（万元）

工程款结算数额（万元）

已支付工程款（万元）

拖欠工程款数额（万元）

其中政府拖欠数额

其中房地产拖欠数额

其中其他拖欠数额

拖欠工程款还款计划（万元）

发包单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
年 月 日
年 月 日
注：1、工程类别：按工程使用性质分为政府用房、房地产、市政、医药卫生、文化体育、社会福利、教育、科技、工业、铁道、交通、水利、邮电通讯、民航、其他。
2、发包单位性质：a政府拖欠数额：指拖欠工程款中应由政府支付的数额；b\房地产拖欠数额：指拖欠工程款中应由房地产开发企业支付的数额；c、其他拖欠数额：指拖欠工程款中除上述两类之外由其他单位负责支付的数额。