骨四科医疗质量安全管理与持续改进总结1.doc

医疗质量安全管理与持续改进总结

医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。我科以“精湛的技术、一流的管理、周到的服务”为宗旨；以“一切是否有利于患者为治疗决策的出发点和落脚点”为指导思想；以“提供专业、专注、放心的医疗服务”为创科理念。在院委会及院长的正确领导下，使我科的医疗质量控制改进上了一个新台阶。
现将我科上半年质控情况总结如下：
一、完成的工作：
1. 科室管理方面
（1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。根据质控考评标准，建立、健全了“层次分明、职责清晰、功能到位”的科室医疗质量管理小组，对人员组成进行了调整和补充，完善了各种工作制度，使各自的职责与权限范围进一步得到清晰。
（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。根据有关的法律法规，结合我科实际情况，完善了有关的管理规定和制度。制定了《突发公共卫生事件应急处理预案》、《医疗纠纷防范预案》、《医疗纠纷处理预案》等一系列制度及措施。
（3）加强了法律法规的学习和教育。上半年我科广泛开展《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对全科医务人员进行了多次相关法律法规的培训。　
（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。　我科加强了对病历质量的检查工作：一是科主任经常不定期抽查运行病历和门诊病历，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是质控科对每份归档病历进行终末质量检查，每月对病历质量反馈的情况进行科室讨论分析。四是科室质控小组加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定了整改措施，督促及时整改。
（5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
上半年满意度指标汇总
满意度指标（%）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
及时处理病人
92.26
92.07
100
98.75
98.13
97.14
服务态度
95.26
98.81
98.67
98.75
100
98.66
技术水平
92.03
96.68
98.00
98.75
99.38
97.92
科主任沟通
93.81
96.05
100
98.75
99.38
96.51
上半年医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
由上分析得知：上半年度各科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3-4月份医疗满意度上升趋势明显，而6月较5月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。
2. 医疗质量管理与持续性改进方面
（1）创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素,结合我科的实际，建立了科员个个参与的三级质量监控体系。按照三级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对我科的医疗工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。
① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。
上半年病历抽查甲级病历率汇总
甲级率（%）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
科室平均甲级率
骨四科

50.0

100

100
83.3
② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.08%。
上半年处方抽查结果汇总

月份
科室
1月
2月
3月
4月
5月
6月
平均
骨四科
97
99
97
95
99
99
97.7
③ 抓好《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的落实，提高医院合理用药水平。进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。
上半年抗生素合理应用抽查结果汇总
月份
科室
1月
2月
3月
4月
5月
6月
合计
骨四科

1例

1例
1例

3
④ 完善了手术审批制度、手术分级管理制度：制定医院《手术安排有关规定》及《关于重大手术报告审批制度的有关规定》，狠抓手术质量监控，定期检查手术分级管理情况和安全核对工作，对一些存在问题和薄弱环节采取针对性的措施予以治理。
⑤ 实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊等服务流程，做到及时、安全、有效的救治病人，截至上半年共组织完成院内会诊4例，院间会诊0例；推行多科协作、全院疑难病例讨论、死亡病例讨论新模式，为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对科室的各种记录本进行自查，重点抽查疑难病例和术前讨论本，对存在严重问题的进行全科通报批评和一定的经济处罚。
⑥ 临床路径实施管理：通过临床路径管理模式的实施，促进医疗管理模式创新，使得医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，从而进一步规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。每月对科室临床路径开展情况进行汇总，上半年我科纳入临床路径患者10人，完成2人。
⑦ 强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。开展全科医务人员业务技能培训，定期举办各类学习讨论，上半年组织全科医师“定期考核”和“三基三严”考试一次，持续提高了我科医疗队伍业务素质及基本技能。
3. 医疗安全管理方面
截至上半年我科共组织召开了1次院内专家委员会对发生的医疗纠纷进行分析，查找原因，进行全院医疗纠纷讲评1次。协调并处理了2起医疗纠纷和1例投诉。

类别
1月
2月
3月
4月
5月
6月
总计
投诉例数
0
0
0
0
0
1
1

科室
投诉例数
纠纷例数
总计
骨四科
1
2
3
上半年共发生投诉1例，纠纷2例，均已妥善处理。1例投诉原因分析：对医务人员服务态度不满意原因占20%，存在与患者沟通不到位原因占35%，对收费有异议原因占15%，病历书写有问题原因占25%，对医疗技术不满意原因占5%。2例纠纷原因分析：当中1例100%存在核心制度执行不到位，与患者沟通不到位占80%，缺乏责任心占60%。其中1例为治疗不当。
根据以上数据统计，医疗安全管理存在以下问题：
我科医护人员安全意识仍没有跟上形势的要求，与患方明显增强的维权意识存在较大的反差。
（1）责任心不强，工作不认真。病情观察不仔细，失去了最佳的治疗时机，没有严格执行三查七对制度。
（2）对危重、疑难的患者，不及时请相关专科会诊，从而延误病情。
（3）技术水平有待提高。对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分，或自己对病情发展估计不足，发生问题后处理不到位，抢救不得力。
（4）沟通不到位。病情交代不够：在解释病情时过于简单，特别是一些危重患者，病情变化快，因没有及时将病情向患者及家属解释，引起患方误解而出现纠纷。
（5）术前准备不充分，急于手术，对疑难、复杂手术未进行术前讨论，对术中可能出现的情况估计不充分，导致出现问题后束手无策。
上半年出现的投诉和纠纷中均涉及到了以上几类问题，我们应引起警惕，严格执行各项医疗核心制度，且医疗技术水平有待提高，坚持“一切以病人为中心”的原则，树立全心全意为病人服务的思想，满足病人必须的医疗服务, 有效防范各类医疗纠纷的发生。
二、存在的问题：
1. 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。
2. 医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。
3. 我科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。
三、 整改措施：
1. 进一步加强管理、针对问题、狠抓落实、持续质量改进；
2. 针对医院及科室质量控制检测中发现的新要求、新任务、和新情况，要立新规、出新意，重点完善医师考核、技术准入、药事管理、医患沟通等规章制度；
3. 持续提高针对、治疗和服务质量，最终和维护病人的知情同意权等权利，计划举办全科“加强医患沟通，创建和谐科室”演讲比赛等各类型活动，建立良好医患关系，从根源杜绝医疗纠纷的产生。
4. 加强医疗安全管理，对发生纠纷集中的加大安全管理力度，强化医疗核心制度落实，相关人员进行医疗安全知识培训，对我科出现问题的医务人员及时核实原因，及时处理。
5. 组织全科医务人员认真学习临床路径等相关文件。采取“送出去请进来”，切实提高医疗质量，规范临床路径行为。加大对科室临床路径实施管理力度，做好临床路径数据上报工作。
6. 坚持合理用药、加强抗菌药物的监督管理，完善药剂科人员对合理用药的监督、指导、评价工作；加强全科医务人员合理用药相关培训，定期举办各类讲座。
7. 病历是医疗质量管理的基础，加强对病历质量检查是医疗安全落实的核心，建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，进一步提高甲级病历率。

骨四科
陈占法
2014年9月15日