污水处理厂类上海环境保护局.doc

表A-b 上海市主要污染物排放许可证申请（污水处理厂类）
企业名称：
网上申请号：
组织机构代码：
法人代表：
注册地址：
所属区县及行政区划代码：
生产地址：
所属区县及行政区划代码：
申请联系人：
联系人手机：
联系人邮箱：
联系人固定电话/传真：
申请材料：
一、在线填写的相关表单（网上填报后自动生成）
（一）企业基本信息
1.企业基本信息（表A-b1）
（二）治理设施情况
2.污水治理设施（表A-b2）
（三）污染物排放情况
3.进水口污染物信息（表A-b3）
4.出水口污染物信息（表A-b4）
5.水主要污染物排放总量申请（表A-b5）
二、在线提交的相关文件
1.工商营业执照
2.组织机构代码证
3.总平面布置图（注：标示主要生产装置、污染治理设施、重大危险源及排污口位置）
4.污染治理工艺流程图（注：标示设备名称和处理工艺名称）
5.上年度通过有效性审核的污染物排放在线监测数据报告（注：已安装在线监测设备
的国家重点监控企业提供）
6.上年度的企业手工监测数据报告（注：有能力和技术条件开展手工监测的企业提供）
7.新建项目验收监测报告（注：新建项目企业提供）
8.建设项目环境影响评价批复文件（注：历年所有）
9.建设项目试生产批复文件（注：历年所有）
10.建设项目竣工验收批复文件（注：历年所有）
11.突发环境事件应急预案（注：建立突发环境事件应急预案管理体系的企业提供）
12.按相关规定设置规范化排污口（注：自拍照片附）
13.企业的环境保护管理制度（注：参照网上范本）
14.自愿合作行动（注：参照网上范本）
15.填表说明（注：包括在线填写过程中对表单数据的支撑说明和表单内容无法填
写的说明、存档备查资料的准备说明、无法按照清单提供文件的情况说明）
三、存档备查的相关文件
1.治理设施委托运营，运营单位取得的环境污染治理设施运营资质证书和委托运行
合同
2.污泥委托处理，受委托单位取得的合法资质证书和委托处理合同
3.污染物委托监测，受委托单位取得的合法资质证书和委托监测合同
4.污染物排放自动监控装置的验收或环保部门认定的证明材料
5.申请水气主要污染物排放总量相关证明材料（注：包括上年度财务报表<工业总产
值>、上年度全年用电凭证<电力消耗>、上年度全年煤炭含硫率检测报告<煤炭消
费量>、上年度全年燃油含硫率检测报告<燃油消费量>、上年度全年煤气/天然气缴
费单据<燃气消费量>、上年度全年自来水缴费单据<取水总量>）
提供情况

□ 有 □ 无

□ 有 □ 无

□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无

□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无

□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无

□ 有 □ 无

□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无
□ 有 □ 无

承诺书：
我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的、可靠的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。
此 致
环境保护局
申请人（负责人）签名：
申请企业盖章：
申请日期： 年 月 日
说明：1、主要污染物排放许可证实行网上申请核发制度。2、企业按照各级环境保护行政主管部门的要
求，在规定的时间内，如实填写和提交申请资料。3、企业进行在线填报完成后，需下载申请表
A-b，加盖公章后提交至各级环境保护行政主管部门的办事窗口。

（一）企业基本情况

表A-b1 污水处理厂基本信息
申请企业：
申请时间： 网上申请号：
污水处理厂基本情况
1.法定代表人

2.组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
3.运营单位名称

4.行政区划代码
□□□□□□
5.详细地址
上海市 区（县） 乡（镇）
街（村）、门牌号
6.企业地理位置
中心经度/中心纬度 º ′ ″/ º ′ ″
7.联系方式
电话号码：□□□□-□□□□□□□□ 联系人：
传真号码：□□□□□□□□ 邮政编码：□□□□□□
8.污水处理设施类型
城镇污水处理厂□ 工业废（污）水集中处理设施□ 其他□
9.建成时间
□□□□年□□月
10.污水处理级别
一级□ 二级及以上□
11. 污水处理方法①名称及代码*
名称： 代码：□□□□
12. 污水处理方法②名称及代码
名称： 代码：□□□□
13.排水去向类型
排水去向类型： 排水去向代码：□
14.受纳水体
受纳水体名称：
受纳水体代码：□□□□□□□□□□
指标名称
计量单位
代码
本年实际
甲
乙
丙
1
运行天数
天
1
-
污水处理厂累计完成投资
万元
2

新增固定资产
万元
3

运行费用
万元
4

用电量
万千瓦时
5

污水设计处理能力
吨/日
6

污水实际处理量
万吨
7

其中：生活污水处理量
万吨
8

工业废水处理量
万吨
9

其中：处理本县区外的水量
万吨
10

核定新增生活COD去除量
吨
11

核定新增生活氨氮去除量
吨
12

再生水生产量
万吨
13

再生水利用量
万吨
14

其中：工业用水量
万吨
15

市政用水（杂用水）
万吨
16

景观用水量
万吨
17

污泥产生量
吨
18

污泥处置量
吨
19

其中：土地利用量
吨
20

填埋处置量
吨
21

建筑材料利用量
吨
22

焚烧处置量
吨
23

污泥倾倒丢弃量
吨
24

污水处理厂主要污染物去除情况
指标名称
计量单位
代码
去除量
进口浓度(mg/L)
(汞为ug/L)
出口浓度(mg/L)
(汞为ug/L)
甲
乙
丙
1
2
3
（1）化学需氧量
吨
25

（2）氨氮
吨
26

（3）油类
吨
27

（4）总氮
吨
28

（5）总磷
千克
29

（6）挥发酚
千克
30

（7）氰化物
千克
31

（8）铅
千克
32

（9）汞
千克
33

（10）镉
千克
34

（11）六价铬
千克
35

（12）总铬
千克
36

（13）砷
千克
37

说明：1、污水处理厂进、出口废水中所含的汞、镉、铅、铬（六价铬）等重金属和砷、氰化物、挥发
酚、化学需氧量、氨氮、总磷、总氮、生化需氧量等污染物的浓度单位除汞为ug/L外，其余均
为mg/L。污染物浓度按监测方法对应的有效数字填报。
2、主要污染物去除量，以“吨”为单位的指标，保留2位小数，以千克为单位的指标保留整数。
3、以“万元”为计量单位的指标允许保留1位小数，以“万吨”为计量单位的指标允许保留2
位小数，其余均保留整数。指标间关系：7=8+9，14=15+16+17，19=20+21+22+23，18=19+24。

污水处理厂生产活动情况
服务范围

建设情况

设计规模

处理级别

受纳水体

（二）治理设施情况

表A-b2 污水治理设施
申请企业：
申请时间： 网上申请号：
一、基本情况
设施编号
设施名称
排放口编号
排放口名称
投入使用日期
改扩建时间
SZ-

SZ-

处理方法
处理方法代码
处理流程图
年运行时间
年运行费用
（万元）
设计处理能力
（吨/日）

□有 □否

□有 □否

二、污水进入情况
设施编号
污水进入量（万吨）
污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水处理量（万吨）
其中：工业废水处理量（万吨）
SZ-

SZ-

三、污水排放情况
设施编号
污水排放量（万吨）
排水去向
排水去向类型代码
受纳水体名称
SZ-

SZ-

四、污染物去除效果
污染物名称
设计处理效率（%）
污染物名称
设计处理效率（%）

四、在线监测设备基本情况
设备型号
设备名称
安装位置
安装日期
通过验收日期
运营商
集成商

说明：数据保留2位小数。

（三）污染物排放情况

表A-b3 进水口污染物信息
申请企业：
申请时间： 网上申请号：
一、基本情况
数据来源
进水口名称
进水口编号
对应处理设施名称
对应处理设施编号
年进水量（万吨）

在线监测设备名称
集纳范围
进水口地理坐标

中心经度/中心纬度 º ′ ″/ º ′ ″
二、水污染物进入情况
污染物名称及进水量
浓度计量单位
进入量计量单位
20 年第一季度
20 年第二季度
平均进口浓度
进入量
平均进口浓度
进入量
化学需氧量
mg/L
吨

氨氮
mg/L
吨

悬浮物
mg/L
吨

石油类
mg/L
吨

动植物油
mg/L
吨

总氮
mg/L
吨

总磷
mg/L
千克

挥发酚
mg/L
千克

氰化物
mg/L
千克

总铅
mg/L
千克

总汞
ug/L
千克

总镉
mg/L
千克

六价铬
mg/L
千克

总铬
mg/L
千克

总砷
mg/L
千克

总镍
mg/L
千克

进水量
-
万吨

污染物名称及进水量
浓度计量单位
进入量计量单位
20 年第三季度
20 年第四季度
平均进口浓度
进入量
平均进口浓度
进入量
化学需氧量
mg/L
吨

氨氮
mg/L
吨

悬浮物
mg/L
吨

石油类
mg/L
吨

动植物油
mg/L
吨

总氮
mg/L
吨

总磷
mg/L
千克

挥发酚
mg/L
千克

氰化物
mg/L
千克

总铅
mg/L
千克

总汞
ug/L
千克

总镉
mg/L
千克

六价铬
mg/L
千克

总铬
mg/L
千克

总砷
mg/L
千克

总镍
mg/L
千克

进水量
-
万吨-

表A-b4 出水口污染物信息
申请企业：
申请时间： 网上申请号：
一、基本情况
数据来源
出水口名称
出水口编号
对应处理设施名称
对应处理设施编号
排放去向

受纳水体功能区类别
排放规律（时间）
年污水排放总量（万吨）
在线监测设备名称
排放标准名称
汇入水体处地理坐标

中心经度/中心纬度 º ′ ″ / º ′ ″
二、水污染物排放情况
污染物名称及排水量
浓度计量单位
排放量计量单位
20 年第一季度
20 年第二季度
排放标准值
平均出口浓度
排放量
平均出口浓度
排放量
化学需氧量
mg/L
吨

氨氮
mg/L
吨

悬浮物
mg/L
吨

石油类
mg/L
吨

动植物油
mg/L
吨

总氮
mg/L
吨

总磷
mg/L
千克

挥发酚
mg/L
千克

氰化物
mg/L
千克

总铅
mg/L
千克

总汞
ug/L
千克

总镉
mg/L
千克

六价铬
mg/L
千克

总铬
mg/L
千克

总砷
mg/L
千克

总镍
mg/L
千克

排水量
-
万吨

污染物名称及排水量
浓度计量单位
排放量计量单位
20 年第三季度
20 年第四季度
排放标准值
平均出口浓度
排放量
平均出口浓度
排放量
化学需氧量
mg/L
吨

氨氮
mg/L
吨

悬浮物
mg/L
吨

石油类
mg/L
吨

动植物油
mg/L
吨

总氮
mg/L
吨

总磷
mg/L
千克

挥发酚
mg/L
千克

氰化物
mg/L
千克

总铅
mg/L
千克

总汞
ug/L
千克

总镉
mg/L
千克

六价铬
mg/L
千克

总铬
mg/L
千克

总砷
mg/L
千克

总镍
mg/L
千克

排水量
-
万吨

说明：1、数据来源按①在线监测、②监督监测、③验收监测、④委托监测、⑤企业自测分类。2、化学
需氧量、氨氮、油类、总氮进入量单位为吨，其余为千克。汞的排放浓度单位为ug/L。数据均
保留2位小数。3、每个排水口填报一张表，企业有多个排水口可自行添加电子表格填写。
表A-b5 水主要污染物排放总量申请
申请企业：
申请时间： 网上申请号：
一、在线监测数据
年污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水实际处理量（万吨）
其中：工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）

二、监督监测数据
年污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水实际处理量（万吨）
其中：工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）

三、验收数据
年污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水实际处理量（万吨）
其中：工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）

四、委托数据
年污水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）

五、企业自测数据
年污水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）

六、本次申请的数据
年污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水实际处理量（万吨）
其中：工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）
数据
来源

七、国家核定的数据
年污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水实际处理量（万吨）
其中：工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）
数据
来源

八、2010年度动态更新调查上报的数据
年污水实际处理量（万吨）
其中：生活污水实际处理量（万吨）
其中：工业废水实际处理量（万吨）
化学需氧量年排放浓度（mg/L）
氨氮年排放浓度（mg/L）

本次申请的排放总量采用哪套数据？计算过程与理由：

说明：1、验收数据和委托数据为选填项目。数据保留2位小数。
2、若有多个排放口，化学需氧量、氨氮出口浓度可列加权均值，也可按排放口分别列出。

指标解释

表A-b 上海市主要污染物排放许可证申请（污水处理厂类）

【企业名称】指经有关部门批准正式使用的单位全称。按工商部门登记或法人登记的名称填写；填写时要求使用规范化汉字全称，与单位公章所使用的名称完全一致。凡经登记主管机关核准或批准，具有2个或2个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。更名的单位，要求填写现用名，同时用括号注明曾用名。
【网上申请号】网上申请成功后系统自动生成的申请登记号。
【组织机构代码】指根据《全国组织机构代码编制规则》(GB11714-1997)，由组织机构代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会团体和民办非企业单位颁发的“中华人民共和国组织机构代码证”书上、在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。单位代码由8位无属性的数字和1位校验码组成。已经取得法定代码的法人单位或产业活动单位必须填报法定代码。填写时，要按照技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油田管理局、矿务局等），其所属二级单位为填报报表的基本单位。二级单位凡有法人资格，符合独立核算法人工业企业条件的，作为独立核算工业企业填报组织机构代码。不具有法人资格的二级单位在填写时，除填写联合企业（独立核算单位）的组织机构代码外，还应在九位方格后的括号内填写二级单位代码（系两位码）。二级单位代码指联合企业内对二级单位编的顺序编号，此码由联合企业统一编制。
尚未领取法定代码或不属于法定代码赋码范围的单位，各级环保部门可赋予临时代码。各地环保部门应严格控制临时代码的发放，做到发放的临时代码不重复。临时代码的编码原则：临时代码共八位码，前四位为所在市（地、洲、盟）行政区划代码，统一按《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T 2260)填写，第五位为汉语拼音G（代表工业源），后三位由环保部门对其进行编码，从001～999。校验码由计算机根据组织机构代码校验规则自动生成。
【法人代表】是指依照法律或者法人组织章程规定，代表法人行使职权的负责人。企业法人单位填写企业法定代表人，企业法定代表人按《企业法人营业执照》填写。不具有法人资格的产业活动单位填写本单位的主要负责人。
【注册地址】指企业营业执照上的地址。
【行政区划代码】行政区划代码指调查对象生产场所实际所在地的县（区）的行政区划代码。调查对象应按照最新的《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T 2260)，填写6位行政区划代码。
【生产地址】指企业生产场所实际所在地的详细地址。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。
【申请联系人】指企业申请排污许可证时的联系人。

表A-b1 污水处理厂基本信息

【组织机构代码】指根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》(GB11714-1997)，由组织机构代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会团体和民办企业单位颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。组织机构代码均由八位无属性的数字和一位校验码组成。填写时，要按照技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写。
【单位名称】指经有关部门批准正式使用的单位全称。按工商部门登记或法人登记的名称填写；填写时要求使用规范化汉字全称，与单位公章所使用的名称完全一致。凡经登记主管机关核准或批准，具有两个或两个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。
【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按《企业法人营业执照》填写。
【行政区划代码】行政区划代码指调查对象生产场所实际所在地的县（市、区、旗）的行政区划代码。调查对象应按照最新的《中华人民共和国行政区划代码》(GB/T 2260)，填写6位行政区划代码。
【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。
【企业地理位置】中心经度：指调查对象厂（场）区中心的经度。中心纬度：指调查对象厂（场）区中心的纬度。
【联系方式】填报调查对象环保联系人或负责提供调查信息人员的姓名、区号及办公电话、传真和通讯地址的邮政编码。
【污水处理设施类型】指调查对象是城镇污水处理厂、还是工业废[污]水集中处理设施或其他污水处理设施，在相应的选择项后 “□”内划“√”。
【建成时间】填报调查对象实际投入生产、使用的日期。如果调查对象有改扩建的，按调查对象最新的改扩建项目投入生产、使用的日期填报。
【污水处理级别】按污水处理程度，一般可分为：一级、二级和三级处理。一级处理是以物理处理为主的处理工艺，指去除污水中的漂浮物和悬浮物的净化过程，主要为沉淀。一级强化处理归入一级处理。二级处理是以生物处理为主的处理工艺，指污水经一级处理后，用生物处理方法继续去除污水中胶体和溶解性有机物的净化过程。三级处理是进一步去除二级处理所不能完全去除的污水中的污染物的处理工艺。三级处理也称高级处理或深度处理。
【污水处理方法名称及代码】城镇污水处理厂对应污水处理级别，将最高一级处理的处理方法名称和代码按污水处理方法代码表填报。如有多条同一处理级别的污水处理线，但工艺不同，则选择两种主要的工艺进行填报。如有多条不同级别的污水处理线，则选择级别最高的两条污水处理线的工艺填报。

污水处理方法代码表
代码
处理方法名称
代码
处理方法名称
代码
处理方法名称
1000
物理处理法
3000
物理化学处理法
4120
生物膜法
1100
过滤
3100
吸附
4121
普通生物滤池
1200
离心
3200
离子交换
4122
生物转盘
1300
沉淀分离
3300
电渗析
4123
生物接触氧化法
1400
上浮分离
3400
反渗透
4200
厌氧生物处理法
1500
其它
3500
超过滤
4210
厌氧滤器工艺
2000
化学处理法
3600
其它
4220
上流式厌氧污泥床工艺
2100
化学混凝法
4000
生物处理法
4230
厌氧折流板反应器工艺
2110
化学混凝沉淀法
4100
好氧生物处理
4300
厌氧/好氧生物组合工艺
2120
化学混凝气浮法
4110
活性污泥法
4310
两段好氧生物处理工艺
2200
中和法
4111
普通活性污泥法
4320
A/O工艺
2300
化学沉淀法
4112
高浓度活性污泥法
4330
A2/O工艺
2400
氧化还原法
4113
接触稳定法
4340
A/O2工艺
2500
其它
4114
氧化沟
4400
其它
——
——
4115
SBR
——
——
【排水去向类型】按《排放去向代码表》进行填写，具体如下：A 直接进入海域；B 直接进入江河湖、库等水环境；C 进入城市下水道（再入江河、湖、库）；D 进入城市下水道（再入沿海海域）；E 进入城市污水处理厂；F 直接进入污灌农田；G 进入地渗或蒸发地；H 进入其它单位（非集中式污水处理厂）；L工业废水集中处理厂；K 其他。
【受纳水体】填报企业废水直接排入水体的名称（如××沟、××河、××港、××江、××塘、××海等）。各单位必须将排入的水体按照统一给定的编码填报。其中，流域编码由10位数码组成，前8位是全国环境系统河流代码，详见《环境信息标准化手册第2卷》（中国标准出版社出版）；海域代码分别是：1-渤海，2-黄海，3-东海，4-南海。排入市政管网的则填最终排入的水体代码。
各地如有本编码未编入的小河流需统计使用，可由省、自治区、直辖市环保部门按照本编码的编码方法在相应的空码上继续编排，并可扩展至第9～10位，如无扩编码应在9、10 位格内补“0”。
【单位名称】指经有关部门批准正式使用的单位全称。按工商部门登记或法人登记的名称填写；填写时要求使用规范化汉字全称，与单位公章所使用的名称完全一致。凡经登记主管机关核准或批准，具有两个或两个以上名称的单位，要求填写一个法人单位名称，同时用括号注明其余的单位名称。
【核定新增生活氨氮去除量】指调查对象报告期内污染减排核查核定的新增生活氨氮去除量。
【再生水利用量】指调查对象报告期内处理后的污水中再回收利用的水量，包括直接用于工业冷却、洗涤、冲渣和景观用水、生活杂用。
【工业用水量】指调查对象报告期内污水再生水利用量中用于工业冷却用水等工业方面的水量。
【市政用水（杂用水）】指调查对象报告期内污水再生水利用量中用于消防、城市绿化等市政方面的水量。
【景观用水量】指调查对象报告期内污水再生水利用量中用于营造城市景观水体和各种水景构筑物的水量。
【污泥产生量】指调查对象报告期内在整个污水处理过程中最终产生污泥的质量。折合为80%含水率的湿泥量填报。污泥指污水处理厂(或处理设施)在进行污水处理过程中分离出来的固体。
【污泥处置量】指报告期内采用土地利用、填埋、建筑材料利用和焚烧等方法对污泥最终消纳处置的质量。
【土地利用量】指报告期内将处理后的污泥作为肥料或土壤改良材料，用于园林、绿化或农业等场合的处置方式处置的污泥质量。
【填埋处置量】指报告期内采取工程措施将处理后的污泥集中堆、填、埋于场地内的安全处置方式处置的污泥质量。
【建筑材料利用量】指报告期内将处理后的污泥作为制作建筑材料的部分原料的处置方式处置的污泥质量。
【焚烧处置量】指报告期内利用焚烧炉使污泥完全矿化为少量灰烬的处置方式处置的污泥质量。
【污泥倾倒丢弃量】指报告期内不作处理利用处置而将污泥任意倾倒弃置到划定的污泥堆放场所以外的任何区域的质量。
【污染物进口浓度】指指污水处理厂进口废水中所含的汞、镉、铅、铬等重金属和砷、氰化物、挥发酚、化学需氧量、氨氮、总磷、总氮、生化需氧量等污染物的浓度。污染物浓度单位除汞为微克/升外，其余均为毫克/升。污染物浓度按监测方法对应的有效数字填报。
【污染物出口浓度】指指污水处理厂排口废水中所含的汞、镉、铅、铬等重金属和砷、氰化物、挥发酚、化学需氧量、氨氮、总磷、总氮、生化需氧量等污染物的浓度。污染物浓度单位除汞为微克/升外，其余均为毫克/升。污染物浓度按监测方法对应的有效数字填报。

表A-b2 污水治理设施

一、基本情况
【设施编号】用字母SZ（代表污水处理设施）和调查对象内部编号组成污水处理设施编号，不同设施编号不得重复。
注意：在用和闲置的设施一并编号填报。
【设施名称】指调查对象内部对于污水的实有设施（包括构筑物）的命名或名称。
【排放口编号及名称】指调查对象内部编号组成废水排放口编号和名称，不同排放口编号不得重复。
【投入使用日期】指调查对象建成后，第一次使用的日期。
【改扩建日期】指调查对象改、扩建项目的环评批复时间，无环评批复的按改扩建项目建设开工时间填报。有多次改扩建，按多次填写。
【处理方法及代码】根据污水处理的工艺方法填写。
【年运行时间】指当年全年污水处理设施实际运行的小时数。保留整数。
【年运行费用】指当年全年维持处理设施正常运行所发生的费用。包括能源消耗、设备维修、人员工资、管理费、药剂费及与污水处理设施运行有关的其他费用等。不包括设备折旧费。计量单位为万元，允许保留2位小数。
【设计处理能力】指污水处理设施设计建设的、在设施正常运行时，单位时间内可能处理的废水量。计量单位为吨/日。
二、污水进入情况
【污水实际处理量】指污水处理设施在当年全年实际处理的污水量，包括处理后外排的和处理后回用的废水量。计量单位为万吨。
三、污水排放情况
【污水排放量】指当年全年经过调查对象所有排放口排到厂区外部的废水量。计量单位为吨。
【排水去向类型代码】指调查对象产生的废水直接排向江、河、湖、海等环境水体，还是排入市政管网、污水处理厂等，按下表填报。
排水去向类型代码表
代码
排水去向类型
代码
排水去向类型
A
直接进入海域
F
直接进入污灌农田
B
直接进入江河湖、库等水环境
G
进入地渗或蒸发地
C
进入城市下水道（再入江河、湖、库）
H
进入其它单位
D
进入城市下水道（再入沿海海域）
L
工业废水集中处理厂
E
进入城市污水处理厂
K
其他
【受纳水体名称】指调查对象产生的废水直接排入水体，或经过城市污水管网、集中式污水处理厂后最终排入水体的名称（如××沟、××河、××港、××江、××塘等）。
四、污染物去除效果
【污染物名称】根据处理设施所处理的废水类型、所含污染物填报。
【处理效率】按设计水平填报。

表A-b3 进水口污染物信息

【数据来源】按监督监测、验收监测、委托监测、企业自测和在线监测分类。
【年进水量】指申请年度住前推一年污水进入量的总和。
【平均进口浓度】指当季进水口浓度平均值。
【20 年第 季度】指申请年度住前推一年的4个季度的污水平均进水浓度和进入量。
如果企业有一类污染物进入，必须如实填写申报。

表A-b4 出水口污染物信息

一、基本情况
【数据来源】按监督监测、验收监测、委托监测、企业自测和在线监测分类。
【受纳水体功能区类别】按调查对象污水排入地表水体或海水水域的功能，按下表填报。
地表水水域功能区类别代码表
代码
水域功能区类别
1
源头水、国家自然保护区
2
集中式生活饮用水地表水源地一级保护区、珍稀水生生物栖息地、鱼虾类产卵场、仔稚幼鱼的索饵场等
3
集中式生活饮用水地表水源地二级保护区、鱼虾类越冬场、洄游通道、水产养殖区等渔业水域及游泳区
4
一般工业用水区及人体非直接接触的娱乐用水区
5
农业用水区及一般景观要求水域
海水水域功能区类别代码表
代码
水域功能区类别
A
海洋渔业水域，海上自然保护区和珍惜濒危海洋生物保护区
B
水产养殖区，海水浴场，人体直接接触海水的海上运动或娱乐区，以及与人类食用直接有关的工业用水区
C
一般工业用水区，滨海风景旅游区
D
海洋港口水域，海洋开发作业区
【排放规律】根据国家《废水排放规律代码》（HJ521-2009）填写。
【年污水排放总量】指申请年度住前推一年排放量的总和。
【排放标准名称】污水处理厂执行的排放标准。
二、水污染物排放情况
【平均出口浓度】指当季出水口平均值。
【20 年第 季度】指申请年度住前推一年的4个季度的废水平均排放浓度和排放量。
如果企业有一类污染物产生，必须如实填写申报。

表A-b5 水主要污染物排放总量申请

企业根据自己掌握的数据，计算化学需氧量和氨氮的年排放量，向各级环境保护行政主管部门提出排放总量申请。