颅脑损伤.pptx

2007-09-181概 况n n创伤性颅脑损伤,仍是影响人类健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上,其中约7500人致死,125000人致残。英国每年达100万以上,死亡率为9/10万,占住院全部死亡数的1%;15%20%的死亡者年龄在535岁之间。在我国每年约60万人发生颅脑创伤,其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100多亿元。交通事故引起的颅脑损伤占住院病人的13%,但死亡率却高达58%。2007-09-182 颅内的主颅内的主要内容物要内容物硬脑膜硬脑膜 蛛网膜蛛网膜 软脑膜软脑膜由外到内脑组织脑组织额叶、颞叶额叶、颞叶顶叶、枕叶顶叶、枕叶大脑小脑小脑中脑、桥脑、延髓中脑、桥脑、延髓脑干液体液体脑脊液脑脊液(约约150ml)血液血液2007-09-183额叶额叶顶叶顶叶枕叶枕叶颞叶颞叶小脑小脑2007-09-184概概 述述n n颅脑损伤是因外界暴力作用于头部引起的常见损伤，可涉及头皮、颅骨、脑组织等颅腔内容物。头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜与静脉窦损伤、脑组织或颅神经损伤等，可以单独存在或同时存在。其发生率占全身损伤的1015，死亡率和致残率均较高。2007-09-185颅脑损伤分类颅脑损伤分类颅骨（底）骨折脑损伤颅内血肿脑震荡脑挫裂伤脑干损伤头皮损伤头皮损伤开放性、开放性、闭合性闭合性2007-09-186损伤机制损伤机制n n1.直接暴力：n n2.间接暴力 2007-09-187加速性损伤：头部由静 动 减速性损伤：头部由动 静 挤压性损伤：上下、左右、前后 锐器、严重钝器打击、火器损伤2007-09-188损伤机制损伤机制 传递性损伤 挥鞭式损伤 胸部挤压性损伤 2007-09-189损伤机制（中医）损伤机制（中医）n n中医学认为，颅脑损伤主要病机是脑髓损伤，清窍阻闭。（脑震荡）头部遭受暴力，脑髓震荡，统摄失司，气机逆乱，闭阻清窍而不省人事；（脑挫裂伤，颅内血肿）脑部经脉受损，脉络破裂，血溢脉外，瘀血停留，阻闭清窍则昏迷，闭阻经络则偏瘫失语；瘀阻经络，不通则痛故见头痛；气机逆乱，升降失常则见恶心呕吐。2007-09-1810诊断依据诊断依据n n1.1.受伤史受伤史：部分颅脑损伤病人往往伤情重，常因意：部分颅脑损伤病人往往伤情重，常因意识障碍不能自述，需向有关知情人详细询问受伤识障碍不能自述，需向有关知情人详细询问受伤原因及其经过；原因及其经过；n n2.2.临床检查临床检查：对损伤局部、全身和神经系统检查，：对损伤局部、全身和神经系统检查，通过床旁观察、视其对外界刺激的反应、客观存通过床旁观察、视其对外界刺激的反应、客观存在的体征和反射做出比较正确的判断。在的体征和反射做出比较正确的判断。n n3.3.辅助检查辅助检查 :X:X线片可确诊颅骨骨折；线片可确诊颅骨骨折；CTCT迅速、准迅速、准确、首选。确、首选。MRMR在颅内血管性损害或实质性病变在颅内血管性损害或实质性病变,CT,CT检查等密度时可发挥其特殊性能，不作为首选。检查等密度时可发挥其特殊性能，不作为首选。2007-09-1811伤情判断伤情判断n n准确的伤情判断有助于病人的进一步转运、抢救、治疗、预后判断及科研总结。n n临床上常采用格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow Coma Scale,GCS）判断颅脑损伤程度，即GCS计分法。最高15分，最低3分。2007-09-1812GCS评分法评分法n n格拉斯哥昏迷分级（格拉斯哥昏迷分级（GCSGCS）睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 语无伦次语无伦次 3 3 刺痛时躲避刺痛时躲避 4 4 不能睁眼不能睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛肢体屈曲刺痛肢体屈曲 3 3 不能言语不能言语 1 1 刺痛肢体过伸刺痛肢体过伸 2 2 肢体不动肢体不动 1 1国内一般将国内一般将GCSGCS评分与轻、中、重型损伤结合：评分与轻、中、重型损伤结合：13151315分为轻型分为轻型颅脑损伤，颅脑损伤，912912分为中型颅脑损伤，分为中型颅脑损伤，3838分为重型颅脑损伤。分为重型颅脑损伤。2007-09-1813急救与转送急救与转送n n1 1急救急救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，立即清除口、鼻腔分，立即清除口、鼻腔分泌物，必要时放置口咽通气管，或气管插管，或泌物，必要时放置口咽通气管，或气管插管，或气管切开置管；对出血部位，及时给予包扎、压气管切开置管；对出血部位，及时给予包扎、压迫止血或使用止血带止血。迫止血或使用止血带止血。n n2 2转送转送 必须有病史及初步检查治疗记录（止血必须有病史及初步检查治疗记录（止血带开始时间），病人呼吸道通畅和休克得到纠正，带开始时间），病人呼吸道通畅和休克得到纠正，生命体征相对稳定的情况下转送；应备有必要的生命体征相对稳定的情况下转送；应备有必要的抢救器材及药品；运输要迅速平稳；保持侧卧位，抢救器材及药品；运输要迅速平稳；保持侧卧位，避免气道阻塞。避免气道阻塞。2007-09-1814脑震荡概述脑震荡概述n n脑震荡是一种原发性脑损伤，属轻型脑损伤。一般是在头部遭受轻度暴力后，产生短暂意识丧失，随即清醒，可有近事遗忘，无神经系统功能缺损表现。在肉眼下所见脑组织多无器质性损伤，但在电子显微镜下可见某些病理形态学的改变。n n脑震荡属于中医学头部内伤范畴。2007-09-1815临床表现临床表现n n1 1意识障碍意识障碍 轻者神志恍惚，重者意识丧失，受伤后即刻发轻者神志恍惚，重者意识丧失，受伤后即刻发生，时间短暂，一般不超过生，时间短暂，一般不超过3030分钟分钟。偶有病人表现为瞬间意。偶有病人表现为瞬间意识混乱，并无昏迷。识混乱，并无昏迷。n n2 2近事遗忘近事遗忘 清醒后不能回忆受伤经过。清醒后不能回忆受伤经过。n n3 3头痛、头昏、恶心、呕吐头痛、头昏、恶心、呕吐 清醒后常见这些症状。有的病清醒后常见这些症状。有的病人还有耳鸣、失眠、烦躁、注意力不集中、记忆力下降等症人还有耳鸣、失眠、烦躁、注意力不集中、记忆力下降等症状。一般经数周或数月逐渐消失，但也有部分病人长期存在状。一般经数周或数月逐渐消失，但也有部分病人长期存在上述症状。上述症状。n n4 4一般体征一般体征 伤后短时间内可出现面色苍白、出汗、血压下伤后短时间内可出现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低等表现，但患者到达降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低等表现，但患者到达医院就诊时大多已恢复正常。医院就诊时大多已恢复正常。n n5 5神经系统体征神经系统体征 神经系统检查一般神经系统检查一般无阳性异常体征无阳性异常体征。2007-09-1816影像学与实验室检查影像学与实验室检查 n n1颅脑CT检查 一般无异常阳性征象。n n2腰椎穿刺 脑脊液压力正常；脑脊液成分检查正常。2007-09-1817诊断要点诊断要点n n外伤史n n临床表现：一过性意识障碍，几分钟至30分钟。逆行性健忘。头痛、头昏、恶心呕吐等症状。神经系统检查无阳性体征。n n辅助检查：CT 及脑脊液检查阴性。2007-09-1818脑震荡脑震荡2007-09-1819治治 疗疗1.西药：适当脱水、镇静、止呕、止痛等对症处理。2.中医药：活血化瘀、行气止痛、镇静安神。早期：活血化瘀、行气止痛；桃红四物汤加减。中后期：舒肝理气、镇静安神;酸枣仁汤加减。2007-09-1820预预 后后n n一般经过休息治疗12周，基本能完全治愈。n n有的病人出现的耳鸣、失眠、烦躁、注意力不集中、记忆力下降等症状。一般经数周或数月逐渐消失，但也有部分病人长期存在上述症状。上述症状3个月后仍不消失者诊为脑外伤后综合症。2007-09-1821Questions？n n脑震荡既然属于轻型原发性脑损伤，为什么国外有报道，有的拳击运动员却死于脑震荡？从我们的临床实践中确实有过类似的例子（病人的头部CT检查未发现异常）。n n脑震荡可能要分轻、中、重型才更合理！n n头部CT检查阴性的病人更加需要警惕！2007-09-1822脑挫裂伤脑挫裂伤n n脑挫裂伤是指暴力作用于头部所造成的脑组织器质性损伤。包括脑的挫伤和裂伤，这两种病理类型常同时存在，以何为重以何为轻不一。它是颅脑损伤中最常见的一种原发性脑损伤，可多发或伴有其他类型的颅脑损伤。n n脑挫裂伤属于中医学头部内伤范畴。2007-09-1823病因病理病因病理n n西医病因病理西医病因病理 头部遭受不同的暴力，可以造成相应的脑冲击伤、头部遭受不同的暴力，可以造成相应的脑冲击伤、对冲伤，或其他损伤。其病理改变，轻者可见脑表对冲伤，或其他损伤。其病理改变，轻者可见脑表面小血管破裂，局部瘀血、水肿，有点片状出血灶；面小血管破裂，局部瘀血、水肿，有点片状出血灶；重者脑实质挫碎、破裂，局部出血、水肿，甚至形重者脑实质挫碎、破裂，局部出血、水肿，甚至形成血肿；脑脊液呈血性。受损脑组织缺血坏死。显成血肿；脑脊液呈血性。受损脑组织缺血坏死。显微镜下可见神经元胞质空泡形成，尼氏体消失，胞微镜下可见神经元胞质空泡形成，尼氏体消失，胞核碎裂、溶解，神经轴突肿胀。脑挫裂伤后，随之核碎裂、溶解，神经轴突肿胀。脑挫裂伤后，随之发生脑水肿，早期影响的范围限于局部，随着病情发生脑水肿，早期影响的范围限于局部，随着病情发展而扩大，发展而扩大，3 37 7日内发展到高峰。日内发展到高峰。2007-09-1824临床表现临床表现n n1 1意识障碍意识障碍 伤后即出现意识障碍，昏迷时间由数分钟至伤后即出现意识障碍，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月不等，甚至持续昏迷至死亡。数小时、数日、数月不等，甚至持续昏迷至死亡。n n2 2局灶性征象局灶性征象 脑皮质功能区损伤者，伤后即出现相应的脑皮质功能区损伤者，伤后即出现相应的局灶征象，如偏瘫或单瘫、失语、视野缺损、感觉障碍、局局灶征象，如偏瘫或单瘫、失语、视野缺损、感觉障碍、局灶性癫痫等。灶性癫痫等。n n3 3一般症状一般症状 伤后常有呕吐，清醒后诉头痛、头昏、恶心伤后常有呕吐，清醒后诉头痛、头昏、恶心等不适。等不适。n n4 4生命体征改变生命体征改变 受伤可出现血压升高，脉搏快，呼吸促。受伤可出现血压升高，脉搏快，呼吸促。体温可正常或升高。如伴脑干损伤可出现相应的临床表现。体温可正常或升高。如伴脑干损伤可出现相应的临床表现。n n5 5脑膜刺激征脑膜刺激征 伴有明显的蛛网膜下腔出血者可出现畏光、伴有明显的蛛网膜下腔出血者可出现畏光、颈项强硬等脑膜刺激征。颈项强硬等脑膜刺激征。2007-09-1825影像学及实验室检查影像学及实验室检查n n1CT检查 颅脑CT检查可见脑挫裂伤区域的点、片状高密度出血灶，或混杂密度影，以及低密度的脑水肿区。MRI检查急诊少用，对于亚急性、慢性血肿和脑水肿的显示优于CT检查。n n2腰椎穿刺 脑脊液呈血性，脑脊液压力可有不同程度升高。2007-09-1826诊断要点诊断要点n n1.有头部受伤史。n n2.伤后立即意识障碍，时间多在半小时以上。n n3.脑功能区损伤者有相应的局灶性征象。n n4.颅脑CT检查显示有脑挫裂伤灶。n n5.腰椎穿刺脑脊液呈血性。2007-09-1827鉴别诊断鉴别诊断n n1.1.脑震荡脑震荡 一般意识障碍较轻，大多数不超过半小时，一般意识障碍较轻，大多数不超过半小时，无神经系统的异常体征，腰椎穿刺检查脑脊液正常，无神经系统的异常体征，腰椎穿刺检查脑脊液正常，CTCT检查无异常征象。脑挫裂伤则昏迷较重，大多半检查无异常征象。脑挫裂伤则昏迷较重，大多半小时以上，脑功能区损伤者可有相应的局灶征象，小时以上，脑功能区损伤者可有相应的局灶征象，脑膜刺激征可呈阳性，腰椎穿刺检查脑脊液多呈血脑膜刺激征可呈阳性，腰椎穿刺检查脑脊液多呈血性，性，CTCT检查显示有检查显示有脑挫裂伤灶脑挫裂伤灶。n n2.2.颅内血肿颅内血肿 可有（或无）原发昏迷，也可在伤后一可有（或无）原发昏迷，也可在伤后一段时间出现昏迷或昏迷加深，或出现段时间出现昏迷或昏迷加深，或出现“中间清醒期中间清醒期”。脑挫裂伤多原发昏迷较重，时间较长。脑挫裂伤多原发昏迷较重，时间较长。CTCT检查检查能明确诊断。能明确诊断。2007-09-1828脑挫裂伤脑挫裂伤2007-09-1829脑震荡2007-09-1830脑内血肿脑内血肿2007-09-1831治疗（治疗（1）n n西医常规治疗：n n1.1.一般处理：一般处理：抬高床头，取头高脚低位，头高约抬高床头，取头高脚低位，头高约1515 3030位；位；保持呼吸道通畅和吸氧；保持呼吸道通畅和吸氧；注意营注意营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。n n2.2.治疗脑水肿：根据治疗脑水肿：根据CTCT结果及临床表现使用脱水结果及临床表现使用脱水药物，常用的有：甘露醇、甘油果糖、速尿等脱药物，常用的有：甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水利尿药物，以及人血白蛋白等；水利尿药物，以及人血白蛋白等；2007-09-1832治疗（治疗（2）n n3.3.防治脑血管痉挛：防治脑血管痉挛：对蛛网膜下腔出血严重者，对蛛网膜下腔出血严重者，可腰椎穿刺排放血性脑脊液。但前提是尽量避免发可腰椎穿刺排放血性脑脊液。但前提是尽量避免发生脑疝。生脑疝。适当应用改善微循环的中成药（如川芎适当应用改善微循环的中成药（如川芎嗪针、血塞通针）、钙通道拮抗剂（尼莫地平）。嗪针、血塞通针）、钙通道拮抗剂（尼莫地平）。n n4.4.应用促进脑与神经功能恢复药物应用促进脑与神经功能恢复药物 如胞二磷胆碱、三膦酸腺苷、辅酶如胞二磷胆碱、三膦酸腺苷、辅酶A A、神经节苷脂等。、神经节苷脂等。n n5.5.抗癫痫治疗抗癫痫治疗 仍然有较大的争论。但有发作者必须仍然有较大的争论。但有发作者必须使用抗癫痫药，如大仑丁、苯妥英钠、地西潘等。使用抗癫痫药，如大仑丁、苯妥英钠、地西潘等。n n6.6.对症处理对症处理 高热者冰敷；烦躁者予镇静处理等。高热者冰敷；烦躁者予镇静处理等。2007-09-1833治疗（治疗（3）n n中医辩证治疗：n n昏愦期主要按瘀阻清窍、湿蒙清窍、元气外脱辨治；如安宫牛黄丸、苏合香丸、清开灵针、川芎嗪、参麦针、参附针等均可辩证使用。n n清醒期与恢复期主要按瘀阻脑络、痰浊上蒙、肝阳上亢、心脾两虚、肾精不足辨治。2007-09-1834治疗（治疗（4）n n手术治疗 如脑挫裂伤严重，或合并脑内血肿，颅内压增高明显或有脑疝征象，非手术治疗效果差者，可开颅清除挫裂伤灶内失活的脑组织与血肿，必要时可去除骨瓣减压。2007-09-1835预后预后n n轻、中型者，GCS7分以上者，90预后良好。经过治疗，多能治愈。n n重型脑挫裂伤，如GCS7分以下者，90预后不良。脑重要功能区损害者，可遗留有相应的后遗症，如病人偏瘫、失语，有的智力低下，有的长期昏迷呈植物生存状态，有的不久死亡。2007-09-1836脑干损伤脑干损伤n n概述：概述：脑干损伤脑干损伤是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是一种是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是一种严重的脑损伤。脑干损伤有原发性损伤和继发性严重的脑损伤。脑干损伤有原发性损伤和继发性损伤。原发性脑干损伤，为外界暴力作用下造成损伤。原发性脑干损伤，为外界暴力作用下造成的损伤。约有的损伤。约有10102020的重型颅脑损伤伴有脑的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。继发性脑干损伤主要是由于颅内血肿或干损伤。继发性脑干损伤主要是由于颅内血肿或脑水肿所产生的脑疝对脑干压迫而引起的损伤。脑水肿所产生的脑疝对脑干压迫而引起的损伤。脑干损伤多数病情严重，死亡率高。在此主要论脑干损伤多数病情严重，死亡率高。在此主要论述原发性脑干损伤。述原发性脑干损伤。n n脑干损伤属于中医学头部内伤的范畴。脑干损伤属于中医学头部内伤的范畴。2007-09-1837临床表现临床表现n n1意识障碍:伤后多即刻出现意识障碍。昏迷持续时间长，恢复慢，甚至终身昏迷不醒。n n2生命体征变化：T、P、R、BP均可发生。多在伤后早期发生，呼吸节律紊乱，心跳及血压明显波动，体温出现中枢性高热或体温不升，高达40度以上。脑桥损伤，主要呈现呼吸节律不整、陈施氏呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤，主要呈现呼吸缓慢、间断，短时间内呼吸停止，脉搏快弱、血压下降。2007-09-1838临床表现临床表现n n3去大脑强直：中脑损伤的表现，肌张力增高，两上肢过伸和内旋，下肢过度伸直。n n4眼球活动和瞳孔变化：中脑损伤时，可出现两侧瞳孔大小不等，时大时小，或双侧瞳孔散大。脑桥损伤时，瞳孔极度缩小，对光反射消失，两眼球同向偏斜或分离。n n 5锥体束征：多阳性。2007-09-1839影像学与实验室检查影像学与实验室检查n n1颅脑CT、MRI检查 可显示脑干损伤灶的点片状出血和密度的改变，脑干水肿，环池消失。同时可显示脑挫裂伤、脑水肿和颅内血肿情况。n n2脑干听觉诱发电位 通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波则显示异常或消失，以此反映脑干损伤的平面和程度。2007-09-1840脑干损伤脑干损伤2007-09-1841诊断要点诊断要点n n1有头部遭受暴力受伤史。n n2伤后立即深度昏迷并进行性加重。n n3较早出现呼吸循环功能紊乱。n n4去大脑强直，双侧病理征阳性。n n5较早出现瞳孔大小不等和多变。n n6CT或MRI检查显示脑干损伤灶。2007-09-1842鉴别诊断鉴别诊断n n原发性脑干损伤应注意与脑挫裂伤或颅内血肿鉴别。主要抓住以下两个方面：1.各自较特殊的临床表现：脑干损伤早期即有严重意识障碍，生命体征改变，瞳孔变化大等；脑挫裂伤也有意识障碍，但常伴有相应的局灶症状；颅内血肿可有“中间清醒期”及对应的局灶症状。2.头部CT扫描结果为最直接依据。2007-09-1843治治 疗疗n n治疗（参照脑挫裂伤）：1.1.西药：根据CT及临床表现予脱水、止血、能量合剂、神经营养、镇静、降温等对症处理。2.2.中医药（从胃管喂药）：活血化瘀、行气止痛、镇静安神。2007-09-1844预预 后后n n原发性脑干损伤，总体来说预后不良。有部分相对较轻病人可获得生存，但可能残留严重后遗症；部分继发性脑干损伤，若能及时有效解除病因，可获得较好疗效；如造成脑干不可逆的损害，则救治希望甚微，死亡率很高，则预后不良。2007-09-1845外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿n n概述概述 外伤性颅内血肿是颅脑损伤的继发性病变，为出外伤性颅内血肿是颅脑损伤的继发性病变，为出血积聚于颅腔内某部位，达到一定的体积，形成局血积聚于颅腔内某部位，达到一定的体积，形成局限性占位病变，对脑组织产生压迫和造成颅内压增限性占位病变，对脑组织产生压迫和造成颅内压增高。主要包括高。主要包括硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿，脑脑（室）内血肿（室）内血肿。伤后伤后3 3小时内出现血肿症状者为小时内出现血肿症状者为特急性血肿特急性血肿，3 3日日内者为内者为急性血肿急性血肿，3 3日以上至日以上至3 3周以内者为周以内者为亚急性血亚急性血肿肿，3 3周以上者为周以上者为慢性血肿慢性血肿。在颅脑损伤中约占在颅脑损伤中约占1010；在重型颅脑损伤中约占；在重型颅脑损伤中约占40405050。n n外伤性颅内血肿属于中医学头部内伤范畴。外伤性颅内血肿属于中医学头部内伤范畴。2007-09-1846西医病因病理西医病因病理n n1.1.颅骨骨折导致板障静脉损伤或硬脑膜血管和静脉颅骨骨折导致板障静脉损伤或硬脑膜血管和静脉窦破裂、出血形成窦破裂、出血形成 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿。n n2.2.脑挫裂伤或脑穿通伤发生脑血管破裂，浅部血管脑挫裂伤或脑穿通伤发生脑血管破裂，浅部血管破裂出血常形成硬脑膜下血肿，脑表面与硬脑膜静破裂出血常形成硬脑膜下血肿，脑表面与硬脑膜静脉窦之间联系的桥静脉断裂，出血形成脉窦之间联系的桥静脉断裂，出血形成硬脑膜下血硬脑膜下血肿肿。n n3.3.脑挫裂伤或脑穿通伤深部血管破裂出血则形成脑挫裂伤或脑穿通伤深部血管破裂出血则形成脑脑（室）内血肿（室）内血肿。n n血肿、脑水肿、颅内高压进而形成脑疝。血肿、脑水肿、颅内高压进而形成脑疝。2007-09-1847临床表现临床表现n n1.1.意识障碍意识障碍：有三种情况。昏迷清醒再昏迷；：有三种情况。昏迷清醒再昏迷；昏迷进行性加重；清醒昏迷。昏迷进行性加重；清醒昏迷。n n2.2.颅内高压征象颅内高压征象：头痛、恶心、呕吐、：头痛、恶心、呕吐、躁动，并躁动，并出现出现“两慢一高两慢一高”（即呼吸、脉搏慢，血压高），（即呼吸、脉搏慢，血压高），视乳头水肿多见于慢性颅内高压征。视乳头水肿多见于慢性颅内高压征。n n3.3.脑受压局灶征象脑受压局灶征象：随着血肿形成和增大，血肿位：随着血肿形成和增大，血肿位于脑功能区，或压迫脑功能区，可出现相应的局于脑功能区，或压迫脑功能区，可出现相应的局灶表现，如一侧肢体乏力或偏瘫，失语，局灶性灶表现，如一侧肢体乏力或偏瘫，失语，局灶性癫痫，偏身感觉障碍等。癫痫，偏身感觉障碍等。n n4.4.瞳孔变化瞳孔变化：患侧的瞳孔先轻度缩小，对光反射迟：患侧的瞳孔先轻度缩小，对光反射迟钝，进而迅速扩大，对光反射消失，继而双侧瞳钝，进而迅速扩大，对光反射消失，继而双侧瞳孔散大、固定孔散大、固定 。2007-09-1848影像学检查（影像学检查（1）1.颅脑CT检查征象：n n硬脑膜外血肿，在脑表面呈现双凸透镜形；n n硬脑膜下血肿，在脑表面呈现新月形；n n脑内血肿，在脑内可呈现圆形或椭圆形或不规则形。n n急性或亚急性血肿，表现为高密度或稍高密度影；慢性血肿，表现为等密度或稍低密度影。2007-09-1849影像学检查（影像学检查（2）2颅脑超声检查 可显示血肿波和中线波移位情况。3头颅X线平片检查 可显示颅骨骨折的部位和类型，对估计可能发生血肿及部位有帮助。4.MRI、脑血管造影目前临床已经少用于急性颅脑损伤。2007-09-1850硬膜外血肿硬膜外血肿2007-09-1851硬膜下血肿硬膜下血肿2007-09-1852脑内血肿脑内血肿2007-09-1853诊断要点诊断要点n n1有头部遭受暴力受伤史。n n2有继发的颅内压增高征象。n n3有继发的脑受压局灶征象，甚至脑疝征象。n n4颅脑CT检查等显示颅内血肿的具体部位和征象。2007-09-1854鉴别诊断鉴别诊断n n1 1脑挫裂伤脑水肿脑挫裂伤脑水肿 一般来说，脑水肿与脑挫裂一般来说，脑水肿与脑挫裂伤程度一致，即脑挫裂伤愈严重，脑水肿所致的伤程度一致，即脑挫裂伤愈严重，脑水肿所致的征象就愈严重；在伤后征象就愈严重；在伤后3737天的高峰期，颅内压增天的高峰期，颅内压增高征象最明显。颅内血肿则与脑挫裂伤程度可以高征象最明显。颅内血肿则与脑挫裂伤程度可以不一致，不一致，CTCT检查能明确鉴别。检查能明确鉴别。n n2 2脑脂肪栓塞脑脂肪栓塞 有四肢长骨骨折的相应征象，伤有四肢长骨骨折的相应征象，伤后病人情况良好，数小时或数日后出现头痛、躁后病人情况良好，数小时或数日后出现头痛、躁动、两手拍击性震颤、意识障碍等，全身皮肤可动、两手拍击性震颤、意识障碍等，全身皮肤可有散在出血点，尿、脑脊液内可检出大量脂肪颗有散在出血点，尿、脑脊液内可检出大量脂肪颗粒，粒，CTCT检查可见脑梗塞灶的低密度改变。外伤性检查可见脑梗塞灶的低密度改变。外伤性颅内血肿，颅内血肿，CTCT检查显示颅内血肿的高密度占位征检查显示颅内血肿的高密度占位征象。象。2007-09-1855鉴别诊断鉴别诊断n n3颅内肿瘤出血 可以因肿瘤出血发病时跌倒而头部受伤，但在肿瘤出血发病前，病人多已有颅内压增高和脑受压的局灶征象，CT增强检查有助鉴别肿瘤病灶。n n4脑血管意外 病人发病突然，常突发头痛、头昏、然后意识丧失而昏倒。多见于中老年人，既往有长期高血压史，多在活动或过度兴奋时发病，CT检查可见脑内血肿或脑缺血的低密度灶。2007-09-1856治治 疗疗n n非手术治疗：1.1.指征：对血肿小（幕上血肿小于指征：对血肿小（幕上血肿小于30ml,30ml,或后颅窝血肿或后颅窝血肿小于小于10ml10ml），无明显脑受压和颅内压增高表现者。），无明显脑受压和颅内压增高表现者。2.2.一般处理原则：（一般处理原则：（1 1）保持呼吸道通畅，吸氧，并密）保持呼吸道通畅，吸氧，并密切观察神志、瞳孔和生命体征变化。切观察神志、瞳孔和生命体征变化。（2 2）应用止血、防治脑水肿，防治感染（术后），）应用止血、防治脑水肿，防治感染（术后），维持营养、水、电解质及酸碱平衡，促进脑与神维持营养、水、电解质及酸碱平衡，促进脑与神经功能恢复的药物。经功能恢复的药物。3.3.中药内服（从胃管喂药）：活血化瘀、行气止痛、中药内服（从胃管喂药）：活血化瘀、行气止痛、开窍醒脑、镇静安神。开窍醒脑、镇静安神。2007-09-1857治治 疗疗 手术治疗 指征：幕上血肿量30ml，中线移位1cm；幕下（后颅窝）血肿10ml，宜手术清除血肿。另外有时幕上虽然少于30ml但已经出现由此引起的脑受压局灶症状者。手术方法：主要有钻孔穿刺与冲洗引流、颅骨开窗或骨瓣开颅和减压术等手术方式。2007-09-1858预预 后后n n硬脑膜外血肿大于30ml，如原发脑损伤较轻且无其他严重并发症者，及时手术，多数预后良好；如血肿巨大，脑疝严重，可因脑干继发性损害而死亡。急性硬脑膜下血肿、部分亚急性硬脑膜下血肿、脑内血肿，多合并严重脑挫裂伤，病情急重，多数预后不良，尽管积极手术等治疗，患者仍可能死亡或遗留严重后遗症。2007-09-1859开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤n n概述：开放性颅脑损伤是指致伤物所造成的头皮、颅骨、脑组织向外界开放的损伤。硬脑膜破裂而与外界相通的脑损伤称为开放性脑损伤。头皮裂伤、开放性颅骨骨折、开放性脑损伤等可以同时存在，也可以不同时存在。但多数专著对开放性颅脑损伤论述的内容，主要是针对头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织均向外界开放的损伤。2007-09-1860开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤n n分类分类 根据致伤物的不同，分为非火器性与火器性颅脑根据致伤物的不同，分为非火器性与火器性颅脑开放伤。非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器开放伤。非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击或碰撞造成的开放性颅脑损伤，多见于严重打击或碰撞造成的开放性颅脑损伤，多见于平时；火器性颅脑开放伤是指因火药、炸药等发平时；火器性颅脑开放伤是指因火药、炸药等发射或爆炸产生的投射物造成的开放性颅脑损伤，射或爆炸产生的投射物造成的开放性颅脑损伤，多见于战时。两者的处理原则基本一致。本节主多见于战时。两者的处理原则基本一致。本节主要论述非火器性颅脑开放伤。要论述非火器性颅脑开放伤。n n开放性颅脑损伤主要属于中医学头部内伤范畴。开放性颅脑损伤主要属于中医学头部内伤范畴。2007-09-1861病因病理病因病理n n刀斧、钉锥、钢针等锐器砍、刺伤，着力点较小，刀斧、钉锥、钢针等锐器砍、刺伤，着力点较小，多造成局限性颅骨骨折及局部脑挫裂伤，对冲性多造成局限性颅骨骨折及局部脑挫裂伤，对冲性脑损伤较少见。脑损伤较少见。n n棍棒、砖石等钝器打击头部，引起头皮裂伤和颅棍棒、砖石等钝器打击头部，引起头皮裂伤和颅骨骨折，骨折片常刺伤硬脑膜与脑组织，有的可骨骨折，骨折片常刺伤硬脑膜与脑组织，有的可以造成一定程度的对冲性脑损伤。以造成一定程度的对冲性脑损伤。n n坠落、跌伤时，头部碰撞锐性物体或钝性物体，坠落、跌伤时，头部碰撞锐性物体或钝性物体，引起头皮挫裂伤、颅骨骨折与脑挫裂伤，甚至伤引起头皮挫裂伤、颅骨骨折与脑挫裂伤，甚至伤及脑干，可伴发比较严重的对冲性脑损伤。及脑干，可伴发比较严重的对冲性脑损伤。2007-09-1862临床表现临床表现n n1.创口 因致伤物不同，头部创口大小及深浅不一，可有异物残留局部。n n2.意识改变 开放性颅脑损伤病人意识变化因伤情轻重而有较大差别。与损伤部位也有关。n n3.生命体征变化 开放性颅脑损伤出血量较大时，病人出现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现；伤及丘脑则见高热。2007-09-1863临床表现临床表现n n4癫痫 伤后早期和晚期可出现各类型的癫痫发作。n n5脑与颅神经损伤局灶征象 因受伤部位和范围而异。颅神经损害多见于I、II、VII及VIII组的功能障碍。n n6颅内感染表现 感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，晚期则往往形成脑脓肿或脑蕈。2007-09-1864影像学与实验室检查影像学与实验室检查n n1 1颅脑颅脑CTCT、MRIMRI检查检查 可显示脑伤道的位置和范可显示脑伤道的位置和范围及其周围情况，颅内存留的致伤物和颅骨骨折围及其周围情况，颅内存留的致伤物和颅骨骨折碎片的位置，以及颅内出血与血肿的位置、大小碎片的位置，以及颅内出血与血肿的位置、大小和数量等。对颅内有金属异物存留时不宜采用和数量等。对颅内有金属异物存留时不宜采用MRIMRI检查。检查。n n2 2头颅头颅X X线平片线平片 可显示颅骨骨折的类型、骨折线可显示颅骨骨折的类型、骨折线走向、凹陷程度、骨碎片的分布和嵌入颅腔的金走向、凹陷程度、骨碎片的分布和嵌入颅腔的金属等致伤物。属等致伤物。n n3 3腰椎穿刺腰椎穿刺 颅内感染时脑脊液混浊，糖和氯化颅内感染时脑脊液混浊，糖和氯化物减少，细菌培养阳性。物减少，细菌培养阳性。n n4 4血分析血分析 失血过多时红细胞及血红蛋白量下降。失血过多时红细胞及血红蛋白量下降。伤口或颅内感染时白细胞总数和多核细胞升高。伤口或颅内感染时白细胞总数和多核细胞升高。2007-09-1865诊断要点诊断要点n n1有明确的头部受伤史。n n2头部有创口，脑脊液或脑组织碎屑外溢。n n3有相应的意识障碍，以及偏瘫、失语、偏身感觉障碍等脑损害定位征象。n n4颅脑CT检查显示有颅骨骨折、脑伤道和异物存留等，或头颅X线平片显示有颅骨骨折和颅内异物存留。2007-09-1866治治 疗疗一、急救n n1排除呼吸道异物，保持呼吸道通畅。n n2迅速包扎伤口，制止创伤出血，避免脑组织再受伤和污染。n n3防治休克，采用输液输血等支持疗法稳定病人的生命体征。2007-09-1867治治 疗疗二、清创处理n n原则上要求尽早进行一期彻底清创术，争取创口一期愈合。根据病人就诊时间的早迟，颅脑清创处理分为早期处理（伤后3日内）、延期处理（伤后46日）和晚期处理（伤后7日）。n n方法：肥皂水、生理盐水、双氧水等冲洗伤口清除失活组织和异物；感染者予充分引流排脓。2007-09-1868治治 疗疗n n三、综合治疗n n应用抗生素预防和控制感染，并常规注射破伤风抗毒素。n n吸氧，防治脑水肿，维持营养、水、电解质及酸碱平衡，促进脑与神经功能恢复，对症处理等。2007-09-1869预预 后后n n通常锐器伤者污染较轻，颅内异物亦少见，较少发生感染；钝器伤或碰撞伤，如有异物、骨片、毛发被带入颅内，较易发生感染。脑损害较轻者，可以恢复良好。脑重要功能区损害，可遗留相应的后遗症，或残废；脑损害严重者，昏迷不醒，处于植物生存状态，甚至死亡。2007-09-1870病例讨论（病例讨论（1）n n病例1，女性，49岁，被车撞伤昏迷，呕吐，瞳孔时大时小，呼吸急促，痛刺激肢体过伸。试给予诊断。2007-09-18712007-09-1872病例（病例（2）n n黄，男，61岁，因头晕头痛10天，伴双下肢乏力4天来诊。经行头部CT，结果如下：2007-09-1873病例（病例（2）治疗后）治疗后2007-09-1874病例（病例（2）治疗后）治疗后2007-09-1875谢谢谢谢