《食品经营许可证》申请书.doc

《食品经营许可证》申请书

经营者名称（盖章或签字）：开平市长沙XX美食店
申请日期：2016年X月X日

填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。
2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5. 申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
7．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
8．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
9．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
10．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料
资料名称
1. 食品经营许可申请书；
2. 营业执照或法人登记证等主体资格证明（复印件，并提供原件核对）。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；
3. 法定代表人（负责人或业主）、食品安全管理员的身份证明（复印件）；
4. 经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；
5. 企业食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。餐饮服务企业还应当提交食品添加剂使用公示制度；
8. 申请销售散装熟食制品、散装酒的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》或《食品小作坊登记证》复印件；
9. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
10. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；
11. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称
开平市长沙XX美食店（同营业执照名称）
社会信用代码
（身份证号码）
（企业为营业执照右上角数字—注册号或社会信用代码；个体户填写负责人身份证号码）
住 所
开平市XX镇XX 路XX号 (同营业执照经营场所)
经营场所
开平市XX镇XX 路XX号
经营场所
使用面积（㎡）
56
仓库地址（如有）

主体业态（勾选）

□ 食品销售经营者

□ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店
□ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商
□ 网络食品销售商 □ 药店兼营
□ 食品销售连锁企业总部
√ 餐饮服务经营者
□ 大型餐馆（1000㎡以上） □ 中型餐馆（200—1000㎡） √小型餐馆（50—200㎡）
□ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位
□ 小餐饮（50㎡以下） □ 饮品店 □ 糕点店
□ 餐饮服务连锁企业总部
□ 餐饮管理企业
□ 单位食堂

□ 学校食堂 □ 托幼机构食堂
□ 养老机构食堂 □ 职工食堂
□ 工地食堂 □其他食堂
备注：
是否含网络经营：□是，□否；
如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。
经营项目
□ 预包装食品销售
□ 含预包装冷藏冷冻食品 □ 不含预包装冷藏冷冻食品
经营项目（勾选）
□ 散装食品销售
□ 含散装冷藏冷冻食品 □ 不含散装冷藏冷冻食品 □ 含散装熟食 □ 不含散装熟食
□ 特殊食品销售
□ 保健食品销售 □ 特殊医学用途配方食品销售 □ 婴幼儿配方乳粉销售 □ 其他婴幼儿配方食品销售
□ 其他类食品销售 具体品种：
√ 热食类食品制售
□ 冷食类食品制售
□ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉
□ 生食类食品制售
□ 糕点类食品制售
□ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕
□ 自制饮品制售
□ 含自酿酒 □ 不含自酿酒
□ 其他类食品制售 具体品种：
申请副本数（份）
0
有效期（年）
5
经济性质（勾选）
□ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ 其它
职工人数（人）
3
应体检人数（人）
3
邮政编码
529300
E-mail

保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）：张三 委托代理人签字：
2016年X月X日 年 月 日

法定代表人（负责人）情况登记表
姓 名
张三
性　　别
男／女
民　　族
汉（或）
职　　务
负责人或法定代表人
户籍登记住址
广东省江门市开平市XX镇XX村委会XX号（同身份证住址）
证件类型
居民身份证（或）
证件号
（身份证号码）
固定电话

移动电话
138*****（手机号码）

备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）： 张三

2016年X月X日

此处粘贴负责人（法定代表人）
身份证复印件（正面/反面）

食品安全管理人员、食品安全专业技术人员情况登记表
人员分类
姓名
性别
学历
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
食品安全管理人员
李四
男
高中
（同身份证住址）
身份证
身份证号码
食安员
手机号码

食品安全专业技术人员

备 注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：李四 2016年X月X日

此处粘贴食品安全管理员
身份证复印件（正面/反面）

食品安全管理员经过食品安全培训，
符合相关条件的证明
（省药品药品监管局核发的食品安全管理员培训证）

从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
健康证编号
岗位
发证
单位
1
王五
男
汉
广东省江门市XX
身份证

（身份证号码）
员工
（手机号码）

（身份证号码）
厨工

2

3

食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：（参考，请按实际填写，没有列出的可自行在空白处添加）
序号
设备名称
数量
位置
备注
1
消毒柜

厨房或餐厅

2
保洁柜

厨房

3
冰柜或冰箱

厨房

4
餐用具清洗池

厨房

5
食品原材料清洗池

厨房

6
清洁工具清洗池

室内或室外

7
空调

专间或餐厅

8
炉灶

厨房

9
抽油烟机（油烟净化器）

厨房

10
排气扇

厨房

11
灭蝇灯

厨房和餐厅

12
紫外线消毒灯

专间或专用操作场所

13
拖把

室外

14
挡鼠板

仓库

15
物品存放架

厨房或仓库

16
餐用具存放架

厨房或保洁间

17
水台

厨房

18
砧板

厨房

19
纱窗

厨房

20
风扇

厨房

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：张三 法定代表人（负责人或业主）（签名）：
2016年X月X日

委托书
兹委托　刘七　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称） （营业执照名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、√　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、√　同意 □不同意修改自备材料中的填写错误；
3、√　　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；
4、√　　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　
委托的期限：自　2016　年　X　月　X　日至　2016　年　X　月　X　日
委托代理人签字：　　刘七　　　
委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

委托人签字或加盖公章：张三

2016年X月X日

备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

此处粘贴委托代理人
身份证复印件（正面/反面）

营业执照或法人登记证等主体资格证明复印件

食品安全管理制度目录
（以下仅供参考）

1、从业人员健康管理制度和培训管理制度
2、食品安全管理员制度
3、食品安全自检自查与报告制度
4、食品经营过程与控制制度
5、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度
6、进货查验和查验记录制度
7、食品贮存管理制度
8、废弃物处置制度
9、食品安全突发事件应急处置方案
10、食品添加剂使用公示制度

备注：企业食品安全管理制度具体内容可参考开平市食品药品监督管理局网站下载专区下载后，餐饮服务经营者根据各自具体情况进行修改。

开平市长沙××美食店经营场所布局示意图

备注：经营场所面积： 平方米；食品处理区面积 平方米；食品处理区与就餐场所面积比：1：
法人/负责人签字： 联系电话： 提交图纸日期： 年 月 日
申请许可项目： 经营场所地址：

店内从业人员健康证明复印件
（包括食品安全管理员健康证复印件）