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异常子宫出血12021/3/29星期一STEP01STEP02STEP03STEP04定义定义正正常常和和异异常常子子宫宫出出血血相相关关术术语语、病病因因新新分分类系统类系统AUB病因诊断病因诊断流程流程AUB 9类类病病因因的的临临床床表表现现、诊断与处理诊断与处理目录CONTENTS22021/3/29星期一01定义异常子宫出血（AUB）与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。注意：该定义所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包括青春发育前和绝经后出血。02正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统周期的规律性周期的规律性经期出血量经期出血量周期的频率周期的频率经期长度经期长度u1.正常子正常子宫出血和推荐的出血和推荐的AUB术语 正常子宫出血即月经，规范正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括的月经指标至少包括4 4个要素：个要素：（1 1）（2 2）（3 3）（4 4）我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。我国暂定的术语标准见下表，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。正正常常子子宫宫出出血血（月月经经）与与AUB术术语语的的范范围围月经的临床月经的临床评价指标评价指标术语术语范围范围周期频率周期频率月经频发月经频发21d21d月经稀发月经稀发35d35d周期规律性周期规律性（近（近1 1年的周年的周期之间的变期之间的变化）化）规律月经规律月经7d7d不规律月经不规律月经 7d7d闭经闭经 6 6个月无月个月无月经经经期长度经期长度经期延长经期延长7d7d经期过短经期过短3d3d经期出血量经期出血量月经过多月经过多80ml80ml月经过少月经过少5ml5ml废除保留 废废用用“功功血血”一一词词，原原因因是是不不同同地地区区的的定定义义和和所所用用诊诊断断检检查查的的资资源源不不同同，因因此此内内涵涵不不一一致致。废废用用子子宫宫出出血血、月月经经过过多等定义模糊用语。多等定义模糊用语。废除（1 1）经间期出血（）经间期出血（IMBIMB）；）；（2 2）不规则子宫出血；）不规则子宫出血；（3 3）突破性出血（）突破性出血（BTB)BTB)：出出血血较较多多者者为为出出血血，量量少少者者为为点点滴滴出血。出血。保留u2.废用和保留的术语废用和保留的术语慢性AUB急性AUB 指指近近6 6个个月月内内至至少少出出现现3 3次次AUBAUB，医医师师认认为为不不需需要要紧紧急急临临床床处处理理，但但需需进进行行规范诊疗的规范诊疗的AUBAUB。慢性AUB 指指发发生生了了严严重重的的大大出出血血，医医师师认认为为需需要要紧紧急急处处理理以以防防进进一一步步失失血血的的AUBAUB，可见于有或无慢性可见于有或无慢性AUBAUB病史的患者。病史的患者。急性AUBu3.提出的新术语提出的新术语u4.FIGO的的AUB病因新分类系统病因新分类系统-PALM-COEIN系统系统PALM 存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断。P:子宫内膜息肉（polyp）所致AUB,简称（AUB-P）A:子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB,（AUB-A)L:子宫平滑肌瘤（leiomyoma)所致AUB,简称（AUB-L)包括粘膜下（SM）和其他部位（O）M：子宫内膜恶变和不典型增生（malignancy and hyperplasia)所致AUB，简称（AUB-M)COEIN无子宫结构性改变C:全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C）O:排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB,（简称AUB-O)E：子宫内膜局部异常（endometrial)所致AUB，（简称AUB-E）I:医源性(iatrogenic)AUB，（简称AUB-I)N:未分类（not yetclassified)的AUB（简称AUB-N）既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能性失调和医源性病因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类9类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达式为：单病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（粘膜下）多病因：例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍异常子宫出血-排卵障碍子宫肌瘤（浆膜下）另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的病因，则需并列诊断，诊断表达为：u5.PALM-COEIN系统与我国原系统与我国原AUB病因分类的比较病因分类的比较我国原AUB病因分类 既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的PALM以及部分E、N；PALM-COEIN系统 但PALM-COEIN系统中未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲低、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O,有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。03AUB病因诊断流程对AUB患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠及产褥期相关出血（必要时行血HCG），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1-3次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。AUB患者初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的辅助检查，明确AUB病因。初诊uAUB病因病因诊断流程断流程u（1）确定）确定AUB的出血模式的出血模式：规范范询问月月经史史AUB 排除妊娠相关出血排除妊娠相关出血确定出血模式确定出血模式月月经频发，月月经过多，多，经期延期延长，不不规律月律月经。经间期期出血出血月月经稀稀发月月经过少少闭经 注：注：AUB:异常子异常子宫出血出血 按照按照闭经指南指南6管理管理u（2）子）子宫频发、月、月经过多、多、经期延期延长、不、不规律月律月经的的诊断：断：月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，规范查体，经阴道或直肠盆腔检查经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血排除阴道、子宫颈出血有个人或家族出血倾向史有个人或家族出血倾向史TSHTSH，性激素，性激素6 6项项，BBTBBTAUB-OAUB-O或或LPDLPD血常血常规规使用使用IUDIUD、性激素史、性激素史AUB-IAUB-I盆腔超声盆腔超声检查检查子子宫宫内膜癌高危因素内膜癌高危因素活活检检，宫宫腔腔镜镜AUB-MAUB-M AUB-E AUB-E、AUB-N AUB-N 宫宫腔腔镜镜，腹腔腹腔镜镜CACA125125 AUB-E AUB-E、AUB-N AUB-N、AUB-L AUB-L血液科会血液科会诊诊子子宫结宫结构异常构异常AUB-CAUB-Cu（3）月）月经过少少 是是AUB的的1种出血模式，在临种出血模式，在临床上常见。床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊膜对正常量的激素不反应。诊治流程见下表：治流程见下表：月经过少病史：使用病史：使用OCOC，情，情绪绪，多次刮多次刮宫宫，结结核史核史月月经过经过少少早卵泡期早卵泡期测测定性激素定性激素5 5项项，黄体中期，黄体中期测测定定E E2 2、孕、孕酮酮伴痛伴痛经经、宫宫腔操作史腔操作史扩张扩张子子宫颈宫颈，分离分离宫宫腔粘腔粘连连，放置放置宫宫内内节节育器，育器，大大剂剂量雌激素治量雌激素治疗疗黄体中期、黄体中期、B B超超测测量内膜厚度量内膜厚度观观察治察治疗疗均不正常，均不正常，无排卵无排卵有生育要求有生育要求孕激素治孕激素治疗疗，或促排卵治或促排卵治疗疗均正常均正常观观察，察，中中药药活血治活血治疗疗仅仅内膜薄内膜薄宫宫腔腔镜镜，内膜活内膜活检检根据是否有生育要求根据是否有生育要求决定下步决定下步处处理理结结核（核（-）结结核（核（+）抗抗结结核治核治疗疗注：性激素注：性激素5 5项项包括包括FSHFSH、LHLH、催乳素（、催乳素（PRLPRL）、雌二醇（）、雌二醇（E E2 2）；）；OCOC：口服避孕：口服避孕药药u（4）月）月经稀稀发月月经经稀稀发发有生育要求有生育要求BBT 1个周期，个周期，经过经过59d测测定孕定孕酮酮无排卵无排卵有排卵有排卵无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求促排卵促排卵子子宫宫内膜癌高危因素内膜癌高危因素活活检检后半周期后半周期予孕激素予孕激素观观察察u（5）IMBIMB指有规律、在可指有规律、在可预期的月经之间发生预期的月经之间发生的出血，包块随机出的出血，包块随机出现和每个周期固定时现和每个周期固定时间出现的出血。按出间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流黄体期出血。诊断流程见图程见图5。IMB 经间经间期出血期出血（95%有排卵）有排卵）BBT BBT 对对照出血日照出血日规规范范询问询问病史病史排除妊娠、排除妊娠、AUB-I排除月排除月经频发、AUB-O黄体功能不足黄体功能不足排卵期出血排卵期出血查查体、盆腔体、盆腔检查检查血常血常规规盆腔超声盆腔超声检查检查不明原因不明原因宫宫腔腔镜镜阴道炎、子阴道炎、子宫颈宫颈炎，炎，子子宫宫内膜炎内膜炎AUB-P，AUB-A，AUB-L，子子宫内膜异位症，内膜异位症，剖腹剖腹产术后子后子宫瘢痕缺瘢痕缺损注：注：BBT:基基础础体温体温测测定；定；AUB-I:医源性医源性AUB;AUB-O:排卵障碍相关的排卵障碍相关的AUB；AUB-P:子子宫宫内膜息肉所致内膜息肉所致AUB;AUB-A:子子宫宫腺肌病所致腺肌病所致AUB。4AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理AUB4.1 AUB-P4.2 AUB-A4.4 AUB-M4.9 AUB-N4.8 AUB-I4.6 AUB-O4.3 AUB-L4.7 AUB-E:4.5 AUB-CuAUB 9类病因的临床表现、诊断与处理类病因的临床表现、诊断与处理232021/3/29星期一u4.1 AUB-PAUB 子子宫宫内膜息肉可内膜息肉可单发单发或多或多发发、AUB原因中原因中21%-39%为为子子宫宫内膜息肉。中年后、肥胖、高内膜息肉。中年后、肥胖、高血血压压、使用他莫昔芬的、使用他莫昔芬的妇妇女容易出女容易出现现。临临床上床上70%-90%的子的子宫宫内膜息肉有内膜息肉有AUB，表，表现为现为IMB、月月经过经过多、不多、不规则规则出血、不孕。少数（出血、不孕。少数（0-12.9%）会有腺体的不典型增生或）会有腺体的不典型增生或恶变恶变；息肉体；息肉体积积大、高血大、高血压压是是恶变恶变的危的危险险因素。通常可因素。通常可经经盆腔盆腔B超超检查发现检查发现，最佳，最佳检查时间为检查时间为周期第周期第10天之前；天之前；确确诊诊需在需在宫宫腔腔镜镜下摘除行病理下摘除行病理检查检查。直径直径1cm的息肉若无症状，的息肉若无症状，1年内自然消失率年内自然消失率约约27%，恶变恶变率低，可率低，可观观察随察随诊诊。对对体体积较积较大、有症状的息肉大、有症状的息肉推荐推荐宫宫腔腔镜镜下息肉摘除及刮下息肉摘除及刮宫宫，盲目刮，盲目刮宫宫容易容易遗遗漏。漏。术术后复后复发风险发风险3.7%-10.0%；对对已完成生育或近期不愿生育已完成生育或近期不愿生育者可考者可考虑虑使用短效口服避孕使用短效口服避孕药药或曼月或曼月乐宫乐宫内放置以减少内放置以减少复复发风险发风险；对对于无生育要求、多次复于无生育要求、多次复发发者，可建者，可建议议行子行子宫宫内膜切除内膜切除术术。对恶变风险对恶变风险大者可考大者可考虑虑子子宫宫切除切除术术。子子宫宫腺腺肌肌病病可可分分为为弥弥漫漫型型及及局局限限型型（即即为为子子宫宫腺腺肌肌瘤瘤），主主要要表表现现为为月月经经过过多多和和经经期期延延长长，部部分分患患者者可可有有IMB，不不孕孕。多多数数患患者者有有痛痛经经。确确诊诊需需病病理理检检查查，临临床床上上可可根根据据典典型型症症状状及及体体征征、血血CA125水水平平增增高高做做出出初初步步诊诊断断。盆盆腔腔超超声声检检查查可可辅辅助助诊诊断断，有有条条件件者者可可行行MRI检检查查。治治疗疗视视患患者者年年龄龄、症症状状、有有无无生生育育要要求求决决定定，分分药药物物治治疗疗和和手手术术治治疗疗。对对症症状状较较轻轻、不不愿愿手手术术者者可可试试用用短短效效口口服服避避孕孕药药、GnrH-a治治疗疗3-6个个月月，停停药药后后症症状状会会复复发发，复复发发后后还还可可再再次次用用药药。近近期期无无生生育育要要求求、子子宫宫大大小小小小于于孕孕8周周大大小小者者也也可可以以放放置置曼曼月月乐乐对对子子宫宫宫宫大大小小大大于于孕孕8周周大大小小者者可可考考虑虑GnRH-a,与与曼曼月月乐乐联联合合应应用用。年年轻轻、有有生生育育要要求求者者可可用用GnRH-a治治疗疗3-6个个月月之之后后酌酌情情给给予予辅辅助助生生殖殖技技术术。无无生生育育要要求求、症症状状重重、年年龄龄大大或或药药物物治治疗疗无无效效者者可可行行子子宫宫全全切切术术，卵卵巢巢是是否否保保留留取取决决于于卵卵巢巢有有无无病病变变合合患患者者意意愿愿。有有生生育育要要求求、子子宫宫腺腺肌肌瘤瘤患患者者可可考考虑虑局局部部病病灶灶切切除除+GnRH-a治治疗疗后后再再给给予予辅辅助助生生殖殖技技术术治治疗疗。u4.2 AUB-Au4.3 AUB-L 根据生根据生长长部位，子部位，子宫宫平滑肌瘤分平滑肌瘤分为为影响影响宫宫腔形腔形态态的粘膜下肌瘤与其他肌瘤，的粘膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起前者最可能引起AUB。子。子宫宫肌瘤可无症状、肌瘤可无症状、仅仅在在查查体体时发现时发现，但也常表，但也常表现为经现为经期延期延长长或月或月经过经过多。粘膜下肌瘤引起的多。粘膜下肌瘤引起的AUB较严较严重，通常可重，通常可经经盆腔彩超、盆腔彩超、宫宫腔腔镜检查发现镜检查发现，确，确诊诊可通可通过术过术后病理后病理检查检查。治治疗疗方案决定于患者年方案决定于患者年龄龄、症状、症状严严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。生育要求等。AUB合并粘膜下肌瘤的合并粘膜下肌瘤的妇妇女，女，宫宫腔腔镜镜或或联联合腹腔合腹腔镜镜肌瘤剔除肌瘤剔除术术后后有明确的有明确的优势优势。对对以月以月经过经过多多为为主。已完成生育的主。已完成生育的妇妇女，短效口服避孕女，短效口服避孕药药和曼和曼月月乐乐可可缓缓解症状。有生育要求的解症状。有生育要求的妇妇女可采用女可采用GnRH-a、米非司、米非司酮酮治治疗疗3-6个月，个月，待肌瘤待肌瘤缩缩小和出血症状改善后自然妊娠或小和出血症状改善后自然妊娠或辅辅助生殖技助生殖技术术治治疗疗。对严对严重影响重影响宫宫腔腔形形态态的子的子宫宫肌瘤可采用肌瘤可采用宫宫腔腔镜镜、腹腔、腹腔镜镜或开腹肌瘤剔除或开腹肌瘤剔除术术等。但等。但这这些治些治疗疗后肌后肌瘤都可能复瘤都可能复发发，完成生育后，完成生育后视视症状、症状、肿肿瘤大小、生瘤大小、生长长速度等因素酌情考速度等因素酌情考虑虑其他其他治治疗疗方式。方式。u4.4 AUB-M 子子宫宫内膜不典型增生和内膜不典型增生和恶变恶变是是AUB少少见见而重要的原因。子而重要的原因。子宫宫内膜不内膜不典型增生是癌前病典型增生是癌前病变变，临临床主要表床主要表现为现为不不规则规则子子宫宫出血，可与月出血，可与月经经稀稀发发交替交替发发生。确生。确诊诊需行子需行子宫宫内膜活内膜活检检病理病理检查检查。对对于年于年龄龄45岁岁、长长期不期不规则规则子子宫宫出血、有子出血、有子宫宫内膜癌高危因素、彩内膜癌高危因素、彩超提示子超提示子宫宫内膜内膜过过度增厚回声不均匀、度增厚回声不均匀、药药物治物治疗疗效果不效果不显显著者著者应应行行诊诊刮并行病理刮并行病理检查检查，有条件者首，有条件者首选宫选宫腔腔镜镜直直视视下活下活检检。u4.5 AUB-C 包括再障包括再障贫贫血、各血、各类类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。的血小板减少等全身性凝血机制异常。u4.6 AUB-O 排排卵卵障障碍碍包包括括稀稀发发排排卵卵、无无排排卵卵及及黄黄体体功功能能不不足足，主主要要由由下下丘丘脑脑-垂垂体体-卵卵巢巢轴轴功功能能异异常常引引起起，常常见见于于青青春春期期、绝绝经经过过渡渡期期。生生育育期期也也可可因因PCOSPCOS、肥肥胖胖、高高催催乳乳素素血血症症、甲甲状状腺腺疾疾病病引引起起。常常表表现现为为不不规规律律的的月月经经，经经量量，经经期期长长度度，周周期期频频率率，规规律律性性均均可可异异常常，有有时时会会引引起起大大出出血血和和重重度度贫贫血血。诊诊断断无无排排卵卵最最常常用用的的手手段段是是基基础础体体温温测测定定法法、黄黄体体中中期期孕孕酮酮测测定定。同同时时早早卵卵泡泡期期测测定定内内分分泌泌六六项项以以了了解解无无排卵的病因。排卵的病因。治治疗疗原原则则是是出出血血期期止止血血并并纠纠正正贫贫血血，血血止止后后调调整整周周期期预预防防子子宫宫内内膜膜增增生生和和AUBAUB复复发发，有有生生育育要要求求者者促促排排卵卵治治疗疗。止止血血的的方方法法包包括括孕孕激激素素子子宫宫内内膜膜脱脱落落法法、大大剂剂量量雌雌激激素素内内膜膜修修复复法法、短短效效口口服服避避孕孕药药或或高高效效合合成成孕孕激激素素内内膜膜萎萎缩缩法法和和诊诊刮刮。辅辅助助药药物物氨氨基基环环酸酸。调调整整周周期期的的方方法法主主要要是是1.1.后后半半期期孕孕激激素素治治疗疗，青青春春期期及及生生育育年年龄龄患患者者宜宜选选用用天天然然或或接接近近天天然然的的孕孕激激素素，有有利利于于卵卵巢巢轴轴功功能能的的建建立立和和恢恢复复。2.2.对对已已完完成成生生育育或或近近1 1年年无无生生育育计计划划者者可可放放置置曼曼月月乐乐，可可减减少少无无排排卵卵患患者者的的出出血血量量，预预防防子子宫宫内内膜膜增增生生。3.3.短短效效口口服服避避孕孕药药适适用用于于有有避避孕孕要要求求的的妇妇女女。4.4.已已完完成成生生育育、药药物物治治疗疗无无效效或或有有禁禁忌忌症症的的患患者者可可考考虑虑子子宫宫内内膜膜切切除除或或切切除除子子宫宫。5.5.促促排排卵卵治治疗疗适适用用于于无无排排卵卵有有生生育育要要求求的的患患者者，可可同同时时纠纠正正AUBAUB，具具体体方方法法取取决决于于无无排排卵卵的的病病因。因。u4.7 AUB-E 当当AUB发发生生在在有有规规律律且且有有排排卵卵的的周周期期，特特别别是是经经排排查查未未发发现现其其他他原原因因可可解解释释时时，可可能能是是原原发发于于子子宫宫内内膜膜局局部部异异常常所所致致。症症状状如如仅仅是是月月经经过过多多，可可能能为为调调节节子子宫宫内内膜膜局局部部凝凝血血纤纤溶溶功功能能的的机机制制异异常常；此此外外，还还可可仅仅表表现现为为IMB或或经经期期延延长长，可可能能是是子子宫宫内内膜膜修修复复的的分分子子机机制制异异常常，包包括括子子宫宫内内膜膜炎炎症症、感感染染、炎炎性性反反应应异异常和子常和子宫宫内膜血管生成异常。治内膜血管生成异常。治疗疗：建：建议议先行先行药药物治物治疗疗（1 1）曼曼月月乐乐：适适合合于于近近1 1年年以以上上无无生生育育要要求者。求者。（2 2）NSAID:可可用用于于不不愿愿或或不不能能使使用用性性激激素素治治疗疗或或想想尽尽快快妊妊娠者。娠者。（3 3）短短效效口口服服避避孕孕药药：优思悦等。优思悦等。（4 4）孕孕激激素素子子宫宫内内膜膜萎萎缩缩治治疗疗，如如炔炔诺诺酮酮5mg，tid，月月经经第第5天天开开始始，连连续服用续服用21天。天。推推顺顺荐荐序序u4.8 AUB-I 指使用性激素、放置指使用性激素、放置宫宫内内节节育器或可能含雌激素的中育器或可能含雌激素的中药药保健品等因素而引起的保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治指激素治疗过疗过程中程中非非预预期的子期的子宫宫出血，是出血，是AUB-I的主要原因。的主要原因。u4.9 AUB-N AUB的个的个别别患者可能与其他罕患者可能与其他罕见见的因素有关，如的因素有关，如动动静脉畸形、剖静脉畸形、剖宫产术宫产术后子后子宫宫瘢痕缺瘢痕缺损损、子、子宫宫肌肌层层肥大肥大等等PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT素材下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：资料下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：PPT论坛：谢 谢！312021/3/29星期一