围手术期预防应用抗菌药物管理制.pptx

围手术期预防应用抗菌药围手术期预防应用抗菌药物物 管理制度管理制度医院感染管理科医院感染管理科郭德芳郭德芳2018.5.16一、目的一、目的合理应用抗菌药物，有效预防手术部位感合理应用抗菌药物，有效预防手术部位感染。染。文件依据：文件依据：1.抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）2.普通外科普通外科I类（清洁）切口手术围术期预防应用抗菌药物管理实施细类（清洁）切口手术围术期预防应用抗菌药物管理实施细则则3.剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则二、适用范围二、适用范围1.所有所有围手术期需要应用抗菌药物以预防手围手术期需要应用抗菌药物以预防手术部位感染的病例（术部位感染的病例（、类类）2.特别是特别是I类切口类切口手术和手术和重点手术重点手术（二甲标准第二甲标准第7章第章第3节第（节第（6）条适用的手术与操作）条适用的手术与操作）三、内容三、内容（一）手术切口类别及预防用药原则（一）手术切口类别及预防用药原则（二）抗菌药物品种选择原则（二）抗菌药物品种选择原则（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案（四）考核指标（四）考核指标（五）考核方法（五）考核方法（一）手术切口类别及预防用药（一）手术切口类别及预防用药原则原则1.清洁手术（清洁手术（类切口）类切口）手术脏器为人体手术脏器为人体无菌无菌部位，局部部位，局部无炎症、无损伤无炎症、无损伤，也，也不涉及不涉及呼吸道、消呼吸道、消化道、泌尿生殖道等化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需要预防用不需要预防用抗菌药抗菌药物。物。手术医生应准确填写切口分类手术医生应准确填写切口分类（一）手术切口类别及预防用药（一）手术切口类别及预防用药原则原则1.清洁手术（清洁手术（类切口）类切口）：预防用药指征预防用药指征：（1）手术范围大、手术时间长、污染机会增加；）手术范围大、手术时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；心脏手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；关节置换等；（4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。移植者）、营养不良等患者。需要使用时医生应在病历中写明前述理由需要使用时医生应在病历中写明前述理由（一）手术切口类别及预防用药（一）手术切口类别及预防用药原则原则2.清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位手术部位存在大量人体寄殖菌群存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，手术时可能污染手术部位引致感染，如上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手如上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。以及开放性骨折或创伤手术等。此类手术通常需预防应用抗菌药物。此类手术通常需预防应用抗菌药物。（一）手术切口类别及预防用药（一）手术切口类别及预防用药原则原则3.污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：已造成已造成手术部位严重污染手术部位严重污染的手术，包括：手术的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道域；胃肠道内容物有明显溢出内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者。如开胸心脏按压者。此类手术此类手术需预防应用需预防应用抗菌药物。抗菌药物。（一）手术切口类别及预防用药（一）手术切口类别及预防用药原则原则4.污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：有有失活组织的陈旧创伤失活组织的陈旧创伤手术；已有手术；已有临床感染或脏器穿孔临床感染或脏器穿孔的手术，在手的手术，在手术术前即已开始治疗性应用前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续。抗菌药物，术中、术后继续。此类此类不属于预防不属于预防应用范畴。应用范畴。（二）抗菌药物品种选择原则（二）抗菌药物品种选择原则1.根据手术根据手术切口类别切口类别、可能的污染菌种类可能的污染菌种类及其对抗菌药物及其对抗菌药物敏感性敏感性、药物、药物能否在手术部位达到能否在手术部位达到有效浓度有效浓度等综合考虑。等综合考虑。2.选用对可能的污染菌选用对可能的污染菌针对性强针对性强、有充分的预防有效的、有充分的预防有效的循证医学证据循证医学证据、安全、使用方便及价格适当安全、使用方便及价格适当的品种。的品种。（二）抗菌药物品种选择原则（二）抗菌药物品种选择原则3.应应尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用避免不必要的联合使用。预防用药预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌：应针对手术路径中可能存在的污染菌：如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择通常选择针对金黄色葡萄球菌针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如头孢唑啉或头孢呋辛。的抗菌药物，如头孢唑啉或头孢呋辛。结肠、直肠和盆腔手术，应选择结肠、直肠和盆腔手术，应选择针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌氧菌的抗菌药物。的抗菌药物。（二）抗菌药物品种选择原则（二）抗菌药物品种选择原则4.头孢菌素头孢菌素过敏过敏者，针对者，针对革兰阳性菌革兰阳性菌可选用可选用克林霉素或去甲万古霉素克林霉素或去甲万古霉素；针对针对革兰阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷革兰阴性杆菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。类。5.对某些对某些手术部位感染会引起严重后果者手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能者，可选用定植的可能者，可选用去甲万古霉素去甲万古霉素预防感染，但应预防感染，但应严格控制用药持续严格控制用药持续时间时间。（二）抗菌药物品种选择原则（二）抗菌药物品种选择原则6.不应随意选用广谱不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药，抗菌药物作为围手术期预防用药，严格限制氟喹诺严格限制氟喹诺酮类酮类药物作为外科围手术期预防用药。药物作为外科围手术期预防用药。7.不同手术围手术期预防应用抗菌药物品种选择见附件不同手术围手术期预防应用抗菌药物品种选择见附件2.围术期预防用药围术期预防用药.doc8.侵入性诊疗操作（如介入诊断手术）患者的抗菌药物预防应用遵循侵入性诊疗操作（如介入诊断手术）患者的抗菌药物预防应用遵循抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）-特殊诊疗特殊诊疗操作抗菌药操作抗菌药物预防应用建议（见附件物预防应用建议（见附件3）。）。（三）围手术期抗菌药物预防应（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案用给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，少数为口服给药。静脉输注给药方法：给药途径大部分为静脉输注，少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前应在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前1-2小小时开始给药。择期剖宫产在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药时开始给药。择期剖宫产在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。物。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过过3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml，术，术中应追加一次抗菌药物。中应追加一次抗菌药物。3.I类切口手术的预防用药时间不超过类切口手术的预防用药时间不超过24小时；心脏外科、脑外科、骨关小时；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时，停止预防性抗菌药物使小时，停止预防性抗菌药物使用。用。（三）围手术期抗菌药物预防应（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案用给药方案1.给药方法：给药方法：给药途径大部分为给药途径大部分为静脉输注静脉输注，少数为口服给药。静脉输注应在，少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏皮肤、黏膜切开前膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时给药，在给药，在输注完毕后输注完毕后开始手术。开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在手术前1-2小时开始给小时开始给药。择期剖宫产在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。药。择期剖宫产在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物。（三）围手术期抗菌药物预防应（三）围手术期抗菌药物预防应用给药方案用给药方案2.预防用药维持时间：预防用药维持时间：抗菌药物的抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次即可。小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超倍以上，或成人出血量超过过1500ml，术中应追加一次抗菌药物。，术中应追加一次抗菌药物。3.I类切口手术的预防用药时间类切口手术的预防用药时间不超过不超过24小时小时；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时小时，停止预防性抗菌药物使用。停止预防性抗菌药物使用。（四）考核指标（四）考核指标1.围手术期预防应用抗菌药物比例：围手术期预防应用抗菌药物比例：I类切口（手术时间类切口（手术时间2小时的）手术，预防性抗菌药物使用比例小时的）手术，预防性抗菌药物使用比例30%。其中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、白内障其中甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、白内障手术、经血管途径介入等手术原则上不使用抗菌药物，有感染危险因素手术、经血管途径介入等手术原则上不使用抗菌药物，有感染危险因素时可预防性使用。时可预防性使用。因专业和疾病谱不同，各科因专业和疾病谱不同，各科I类切口手术预防应用抗菌药物比例见附件类切口手术预防应用抗菌药物比例见附件4。各科使用比例各科使用比例心内科心内科 12 外三科外三科30外二科外二科 15 介入科介入科35外一科外一科 30 眼眼 科科6外五科外五科 50 外六科外六科50外四科外四科 90 全全 院院30（四）考核指标（四）考核指标2.各类手术预防应用抗菌药物品种正确率均应达各类手术预防应用抗菌药物品种正确率均应达100%。3.择期手术预防用药给药方法正确率应达到择期手术预防用药给药方法正确率应达到100%，急诊手术围手术期需，急诊手术围手术期需要预防用药者，应尽量遵循正确的给药方法。要预防用药者，应尽量遵循正确的给药方法。4.预防应用抗菌药物时间预防应用抗菌药物时间I类切口手术的预防用药时间类切口手术的预防用药时间不超过不超过24小时小时；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后48-72小时小时，停止预防性抗菌药物使用。停止预防性抗菌药物使用。（五）考核方法（五）考核方法院科两级管理：院科两级管理：院级：每季度统计一次院级：每季度统计一次相关部门在院内公示相关部门在院内公示未达到目标值时，按照医院严格控制医疗费用过度增长等文件精神未达到目标值时，按照医院严格控制医疗费用过度增长等文件精神进行处罚。进行处罚。科级（一级质控）：科室自查、反馈、分析、持续改进并记录。科级（一级质控）：科室自查、反馈、分析、持续改进并记录。I类切口手术类切口手术（省厅上报数据）（省厅上报数据）4.关节镜检查术关节镜检查术5.颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术6.颅内（骨）肿物切除术、开颅血肿清除术（清洁，无植入物）颅内（骨）肿物切除术、开颅血肿清除术（清洁，无植入物）7.白内障手术白内障手术8.经血管途径介入诊断手术（冠脉造影、球囊扩张、导管内溶栓等）经血管途径介入诊断手术（冠脉造影、球囊扩张、导管内溶栓等）9.髋关节置换术髋关节置换术10.膝关节置换术膝关节置换术11.肾切除术肾切除术12.肾上腺切除术肾上腺切除术13.心血管手术（腹主动脉重建、任何血管手术植入人工假体或异物，心血管手术（腹主动脉重建、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器、冠状动脉旁路移植术）心脏手术、安装永久性心脏起搏器、冠状动脉旁路移植术）14.心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术I类切口手术类切口手术（指导原则中的（指导原则中的I类切口）类切口）15.脑脊液分流术脑脊液分流术16.脊髓手术脊髓手术17.颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）术，正颌手术）18.截骨术截骨术19.骨折内固定术骨折内固定术20.骨折内固定取除术骨折内固定取除术21.腔隙植骨术腔隙植骨术22.脊柱术（应用或不应用植入物、内固定术）脊柱术（应用或不应用植入物、内固定术）重点手术重点手术（二甲评审标准）（二甲评审标准）1.腹股沟斜疝修补术腹股沟斜疝修补术2.甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）甲状腺疾病手术（包括甲状旁腺）3.乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）23.半月板摘除术半月板摘除术24.子宫摘除术子宫摘除术25.剖宫产术剖宫产术26.阑尾切除术阑尾切除术说明说明早已按此执行早已按此执行部分有争议的内容近期会组织院内专家讨部分有争议的内容近期会组织院内专家讨论，欢迎提修改意见论，欢迎提修改意见考核以正式文件为准考核以正式文件为准培训要求培训要求需要掌握需要掌握1.外科医生外科医生2.麻醉医生麻醉医生3.介入医生介入医生科内培训按要求执行科内培训按要求执行