ICU病房的设计与管理.pptx

1 1妇妇产产科科工工作作重重点点2 2产科医师唯一工作产科医师唯一工作产科医师唯一工作产科医师唯一工作?3 34 45 5孕产妇死亡-500,000/年最常见死亡原因:产科出血-25-30%栓塞性疾病-10%子痫前期-8%Maternal-fetal Medicine Maternal-fetal Medicine 6 6Women should not die giving birth WHO7 7What will do we want to do for pregnant women?8 8建立产科ICU Yes?NO?9 9由于产科患者的特殊性,建立产科Icu是分娩中心降低孕产妇死亡的有效措施Mabie and Sibai,1990Mabie and Sibai,19901010ICU=intensive care unit?加强医护病区加强医护病区 Intermediate Care Units Intermediate Care Units重症监护病区重症监护病区 Intensive Care Units Intensive Care Units 1111名称名称名称名称加强医疗区加强医疗区加强医疗区加强医疗区重症监护区重症监护区重症监护区重症监护区收治收治范围范围生命体征稳定生命体征稳定可能发展为不稳定可能发展为不稳定生命体征不稳定、需要多脏生命体征不稳定、需要多脏器功能支持治疗的患者。器功能支持治疗的患者。治疗治疗模式模式专科治疗、基础生命支持专科治疗、基础生命支持高级生命支持、会诊、专科高级生命支持、会诊、专科治疗治疗管理管理模式模式1.1.半开放式管理半开放式管理2.2.有节制的探视、陪护；有节制的探视、陪护；3.3.专科医生直接管理，专科医生直接管理，ICUICU医医生协助管理。生协助管理。1.1.封闭式管理；封闭式管理；2.2.免陪护、家属电视探视免陪护、家属电视探视3.3.ICUICU医生直接负责，专科医生直接负责，专科医生负责专科处理。医生负责专科处理。费用费用1.1.床位费床位费100100元。元。2.2.一项一项/多项的监测项目。多项的监测项目。3.3.根据病情可选择（特护、根据病情可选择（特护、一级、二级等护理级别）一级、二级等护理级别）1.1.床位费床位费100100元。元。2.2.2424小时连续监测项目小时连续监测项目3.3.特护收费特护收费1212Obstetric Intermediate Care UnitsIntermediate Care Units=产科医师与护士产科医师与护士+ICU+ICU医师与护士医师与护士?1313 能否正确处理一名急性患病的年轻孕妇及胎儿,可显示出一名医师与众不同的临床能力,恐怕在医学界没有比这更好的机会了 陈敦金1414产科出血重症患者救治的主要技术产科出血重症患者救治的主要技术呼吸支持技术呼吸支持技术循环支持技术循环支持技术心肺脑复苏术心肺脑复苏术感染控制技术感染控制技术血液净化技术血液净化技术营养支持技术营养支持技术1515Time Time 时间时间History History 病史病史Examination Examination 体检体检Investigations Investigations 研究研究Diagnosis Diagnosis 诊断诊断Treatment Treatment 处理处理16161717血流动力学监测血流动力学监测生命体征监测治疗指导临床研究1818Circulation 循环血压评估组织灌注 意识水平 外周表现 尿量 酸中毒评估出血性休克原因1919血流动力学监测内容血流动力学监测内容体循环体循环 心率;血压：无创血压；有创血压 中心静脉压肺循环肺循环 肺动脉压;肺动脉镶嵌压氧代谢氧代谢20202121血血 压压2222休克与血压 血压、脉率、脉压差和尿量仍是判断低容量休克和指导复苏常用的指标,但不是反映休克复苏最有效、最敏感的指标!复苏复苏复苏复苏;2005;2005;2005;20052323休克复苏效果不再是仅仅满足于循环功能稳定纠正组织细胞缺氧维护正常的细胞功能为最终目标2424普通血压表普通血压表休克状态时休克状态时 与有创测压比较误差大于与有创测压比较误差大于30mmg30mmg比例比例占占50%50%（Cohn J.N JAMA 1967 119:118Cohn J.N JAMA 1967 119:118Cohn J.N JAMA 1967 119:118Cohn J.N JAMA 1967 119:118）2525有创血压监测有创血压监测严重休克、低血压需反复测压者手术大而复杂并可能或已经大量出血者术中及术后需控制性降压或血压波动者使用血管活性药物需连续监测血压者262627272828Arterial lineSaline filled non-compressible tubingPressure transducer&automatic flushing systemPressure bag2929病情及出血量监测3030休克指数休克指数 脉搏脉搏/收缩压收缩压(正常正常正常正常0.50.50.50.5)0.5-10.5-1：失血约失血约500-750500-750mlml（50-70%50-70%）3131CVP(Central venous pressure)3232CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex3333CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex3434CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid3535CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid3636CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid3737CVP:蓝线心率：点状线血压:红棒3838BloodFFPColloid心率：点状线CVP:蓝线血压:红棒3939氧 运 输4040 O2 DELIVERYAMOUNT CARRIED Transport4141测定指标:Cardiac Output Preload Afterload Contractility4242Invasive Hemodynamic MonitoringNon-Invasive Hemodynamic Monitoring4343Invasive Hemodynamic MonitoringIntra-Arterial CatheterIntra-Arterial Catheter Continuous,direct measurement of pressure within the Continuous,direct measurement of pressure within the cannulated artery as opposed to indirect methods that cannulated artery as opposed to indirect methods that measure blood flow measure blood flow Radial is most common insertion site Radial is most common insertion site Convenient port for frequent ABG measurement,blood Convenient port for frequent ABG measurement,blood drawsdraws4444Invasive Hemodynamic MonitoringPulmonary Artery CatheterPulmonary Artery Catheter Flow directed multiple lumen catheter introduced into Flow directed multiple lumen catheter introduced into the pulmonary artery through a central vein(same the pulmonary artery through a central vein(same access as for CVP line)access as for CVP line)Provides CVP,pulmonary artery pressure,PCWP,CO Provides CVP,pulmonary artery pressure,PCWP,CO Additional ports for rapid infusion of fluids or blood Additional ports for rapid infusion of fluids or blood componentscomponents4545Sepsis with refractory hypotension or oliguriaSepsis with refractory hypotension or oliguriaUnexplained or refractory pulmonary edema,heart Unexplained or refractory pulmonary edema,heart failure,or oliguriafailure,or oliguriaSevere PIH with pulmonary edema or persistent oliguriaSevere PIH with pulmonary edema or persistent oliguriaIntraoperative or intrapartum cardiovascular Intraoperative or intrapartum cardiovascular decompensationdecompensationMassive blood and volume replacementMassive blood and volume replacementIndications for Invasive Monitoring4646Indications for Invasive MonitoringARDSARDSShock of undefined etiologyShock of undefined etiologySome chronic conditions,particularly associated with Some chronic conditions,particularly associated with labor or major surgerylabor or major surgeryNHYA class III or IV cardiac disease NHYA class III or IV cardiac disease Peripartum or perioperative coronary artery diseasePeripartum or perioperative coronary artery disease4747Modern Obstetric Invasive MonitoringMultiple medical studies do not show a benefit to Multiple medical studies do not show a benefit to invasive monitoringinvasive monitoringMicromanagementMicromanagementPregnancy=“fluctuant”physiologyPregnancy=“fluctuant”physiology4848Modern Obstetric Invasive MonitoringRefractory pulmonary edema or oliguria(particularly in Refractory pulmonary edema or oliguria(particularly in setting of preeclampsia)setting of preeclampsia)Certain heart conditionsCertain heart conditions49495050Non-Invasive Hemodynamic Monitoring超声经食道超声51515252 氧氧 代代 谢谢5353细胞足够的氧供有效的氧利用有效的氧利用生物氧化过程、生物氧化过程、ATPATP合成合成机体组织器官供能机体组织器官供能人体生命机能活动人体生命机能活动氧输送氧输送54545555临床资料分析临床资料分析存活且无器官并发症者存活且无器官并发症者存活且无器官并发症者存活且无器官并发症者 最大氧债为最大氧债为最大氧债为最大氧债为8 8 8 801.5L/M01.5L/M01.5L/M01.5L/M2 2 2 2存活但伴有器官衰竭者存活但伴有器官衰竭者存活但伴有器官衰竭者存活但伴有器官衰竭者 最大氧债为最大氧债为最大氧债为最大氧债为2626262687.0L/M87.0L/M87.0L/M87.0L/M2 2 2 2全部并发全部并发全部并发全部并发MODSMODSMODSMODS的死亡病例的死亡病例的死亡病例的死亡病例 最大氧债高达最大氧债高达最大氧债高达最大氧债高达3232323258.1L/M58.1L/M58.1L/M58.1L/M2 2 2 2 因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十分密切的关系分密切的关系分密切的关系分密切的关系 临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先考虑的位置考虑的位置考虑的位置考虑的位置5656动脉血乳酸监测动脉血乳酸监测5757血乳酸定量检测在休克复苏重要价值血乳酸定量检测在休克复苏重要价值动脉乳酸正常值为动脉乳酸正常值为1mmol/L1mmol/L，在危重病人允许，在危重病人允许 达到达到2mmol/L2mmol/L高乳酸血症早期迅速回复正常高乳酸血症早期迅速回复正常 （12122424小时），常提示有较好的预后小时），常提示有较好的预后5858 胃肠粘膜内胃肠粘膜内PC0PC02 2 、pH(pHi)pH(pHi)5959胃肠道粘膜胃肠道粘膜胃肠道的血液供应非常脆弱胃肠道的血液供应非常脆弱失血休克时，其低灌注状态和缺血、缺氧性损害发生失血休克时，其低灌注状态和缺血、缺氧性损害发生 最早而且最严重最早而且最严重6060胃肠道粘膜胃肠道粘膜复复苏苏后后，虽虽然然血血压压、脉脉率率、尿尿量量，血血流流动动力力学学等等项项指指标标可可能已恢复正常，但胃肠道灌注可能仍然不足能已恢复正常，但胃肠道灌注可能仍然不足造成缺血、缺氧和胃肠粘膜屏障功能损伤造成缺血、缺氧和胃肠粘膜屏障功能损伤在在此此基基础础上上，胃胃肠肠道道内内细细菌菌及及毒毒素素可可以以透透过过肠肠壁壁进进入入血血液液形成内毒素血症形成内毒素血症成为休克后多器官功能不全成为休克后多器官功能不全(MODS)(MODS)的重要始发诱因的重要始发诱因6161胃肠道粘膜胃肠道粘膜直接原因：直接原因：肠系膜血管的血管紧张素肠系膜血管的血管紧张素II II受体的密度比其他部受体的密度比其他部位高，因此对血管加压物质敏感性高位高，因此对血管加压物质敏感性高肠粘膜细胞肠粘膜细胞富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受缺血再灌流富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受缺血再灌流后，极易产生自由基损伤后，极易产生自由基损伤缺血和再灌注损伤缺血和再灌注损伤可导致胃肠道粘膜的糜烂、溃疡、出血坏死和可导致胃肠道粘膜的糜烂、溃疡、出血坏死和细菌、毒素移位细菌、毒素移位6262胃肠粘膜二氧化碳张力监测胃肠粘膜二氧化碳张力监测6363胃肠粘膜的结构特点低灌注的损伤(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃肠粘膜的血供不成比例地减少绒毛顶端的组织 pO2 降低6464胃肠粘膜的结构特点*缺血,缺氧,发生最早*恢复最晚*胃肠道对缺血 缺氧 最为敏感6565胃肠粘膜的结构特点 缺血缺血,缺氧时缺氧时*20分内浅表粘膜受损*60分内浅表粘膜破坏*812小时粘膜壁受损6666胃肠粘膜张力测定的理论基础胃肠粘膜张力测定的理论基础lCO2(组织内新陈代谢产生的)=血液循环=排出体外lCO2保持动态稳定l当平衡破坏,CO2 产生蓄积6767监测原理Sample drawn from the balloonevery 10 minutesMeasurement with IR sensorSampling line6868胃肠道灌注不足(组织氧合不足)的发生率l心脏手术 80%l腹部外科手术70%l一般的外科手术20%6969产科性出血治疗 液体复苏 产科处理70707171治疗中注意完全复苏-鼓励治疗方法限制性补液-值得探讨治疗方法延迟性补液-有争议治疗方法腹腔液体复苏-探讨治疗方法7272理想液体理想液体7373治疗中注意液体选择成分输血血管活性药物使用rFVIIa使用7474治疗中注意第三产程积极处理子宫收缩剂使用手术处理7575Application AreasSICU创伤中心产科中心内科ICU综合ICU评估疗效监测组织灌注7676 小 结7777血流动力学监测-无可替代的ICU管理手段临床管理思路清晰，判断准确在MODS之前建立有效的阻遏措施，避免发生MODS7878E-mail: 谢谢 谢谢