临床路径病历书写与评估标准.pptx

主主 要要 内内 容容临床路径床路径实施的意施的意义与病案与病案质量量监控的目的控的目的临床路径病案床路径病案质量量监控重点控重点临床路径病案床路径病案书写与写与评估估标准的准的设计思路思路评分方法分方法一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的临床路径的名床路径的名词最早是最早是Karen Zander、Kathleen Bower 1985发表在表在New England Medical Center（Boston，USA）。）。临床路径床路径发表是表是应用工用工业的的质量管理（量管理（quality management）和）和标准操作流程（准操作流程（the Standard Operating Procedures SOPs)的的结果。果。工工业目目标是：是：提高提高资源利用率源利用率在在预定的定的时间内完成工作内完成工作一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的Clinical pathwaysCare pathwaysCritical pathwaysIntegrated care pathwaysCare mapsClinical pathsClinical guidelinesClinical protocols/algorithmsClinical benchmarking一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的临床路径：就是就医床路径：就是就医过程，即：程，即：入院入院 出院出院 一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的临床路径（床路径（Clinical Pathway,CP）是由医生、）是由医生、护士和其他人士和其他人员对一特定的一特定的诊断断/手手术，制定最适当，制定最适当的、有效的和的、有效的和时间性的照性的照顾计划，以减少浪划，以减少浪费，尽早康复，使服尽早康复，使服务对象象获得最佳服得最佳服务的一种工作的一种工作方式方式一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的临床路径就是以床路径就是以时间为横横轴、诊疗目的目的为纵轴的表的表单，它，它为每一个病种每一个病种设立了一套立了一套标准化的准化的诊疗规范和程序。范和程序。临床路径把患者就医床路径把患者就医过程的程的检查项目、用目、用药、护理、住院理、住院时间、出院、出院标准等内容准等内容详细化、化、规范化、程序化。范化、程序化。换言之，言之，临床路径就是床路径就是单纯一种疾病治一种疾病治疗方案方案的流水的流水线，患者就，患者就诊时就清楚医生将如何去做。就清楚医生将如何去做。一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的实施施临床路径管理将保床路径管理将保证患者所接受的治患者所接受的治疗项目精目精细化、化、标准化、程序化，减少治准化、程序化，减少治疗过程的程的风险控制；控制；缩短住院周期，科学、合理利用医短住院周期，科学、合理利用医疗资源。源。一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的医医疗质量保障体系之一量保障体系之一准准入体系入体系控制体系控制体系评价体系价体系检查监督体系督体系医医疗信息信息预警警监测体系体系风险管理体系管理体系一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的质量管理工具之一量管理工具之一标准化医准化医疗流程，减少流程，减少变化，改善化，改善结果果全面全面质量管理（量管理（total quality management）各案管理（各案管理（case management）成果管理（成果管理（outcomes management）一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的临床路径是某种疾病的医床路径是某种疾病的医疗指南。指南。例如：例如：阑尾炎尾炎 保守治保守治疗 开腹切除开腹切除 内内镜下切除下切除 阑尾炎有三个路径，三个路径的尾炎有三个路径，三个路径的综合就是合就是阑尾炎治尾炎治疗临床指南床指南一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的国家国家卫生和生和计划生育委划生育委员会已制定下会已制定下发了了22个个专业331个病种的个病种的临床路径，床路径，组织23个省个省110家家医院开展医院开展临床路径管理床路径管理试点。点。一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的是持是持续改改进医医疗服服务质量，保障医量，保障医疗安全的重安全的重要要举措措为支付制度改革奠定了基支付制度改革奠定了基础，是控制医，是控制医疗费用用不合理增不合理增长的有效途径的有效途径是引是引导医院做到医院做到“三个三个转变”、“三个提高三个提高”的重要手段。的重要手段。一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的质控目的控目的保保证临床路径床路径操作操作规范的范的实施施患者安全措施的落患者安全措施的落实临床路径改床路径改进的依据的依据循循证医学的方法医学的方法变异因素的分析异因素的分析持持续改改进一、一、临床路径床路径实施意施意义与病案与病案质控目的控目的病案人病案人员在在临床路径中的位置与作用床路径中的位置与作用1、是、是领导小小组的成的成员2、负责对资料的收集与料的收集与统计3、负责病病历质量的量的质控与控与评估估二、二、CP病病历质量量监控的重点控的重点二、二、CP病病历质量量监控的重点控的重点依据依据卫生部生部病病历书写基本写基本规范范卫生部生部22个个专业331个病种个病种临床路径床路径卫生部生部三三级综合医院合医院评审标准（准（2011版）版）二、二、CP病病历质量量监控的重点控的重点与CP符合治疗效果执行时间诊断依据诊疗内容二、二、CP病病历质量量监控的重点控的重点五个五个维度度及及时 客客观 准确准确 全面全面 规范范二、二、CP病病历质量量监控的重点控的重点及及时：诊断及断及时、治、治疗及及时、观察病情及察病情及时、处理及理及时、出院及、出院及时、书写病写病历及及时客客观：采集病史、：采集病史、查房意房意见、观察患者病情察患者病情变化、治化、治疗措施、措施、疗效、患者意愿效、患者意愿准确：及准确：及时准确、病情准确、病情评估准确、估准确、诊断准确、断准确、治治疗准确、病程准确、病程记录准确准确二、二、CP病病历质量量监控的重点控的重点全面：体全面：体现患者病情演患者病情演变过程、程、诊疗过程、程、临床床诊疗思思维、法律法、法律法规的落的落实规范：范：诊疗规范、范、书写写规范、医德范、医德规范范三、三、CP病案病案书写与写与评估估标准准设计思路思路三、三、CP病案病案书写与写与评估估标准的准的设计思路思路参照参照卫生部生部病病历书写基本写基本规范范和和卫生部生部三三级综合医院合医院评审标准（准（2011版）版）相关内相关内容，以容，以卫生部公布的生部公布的22个个专业331个病种个病种临床床路径表路径表单位模板，制定病位模板，制定病历监控控标准表格。准表格。三、三、CP病案病案书写与写与评估估标准的准的设计思路思路有有6项内容，包括内容，包括监控控项目、目、监控重点（控重点（监控控内容）、分数、减分理由、住院内容）、分数、减分理由、住院时间和和备注。注。三、三、CP病案病案书写与写与评估估标准的准的设计思路思路临床路径病案床路径病案质量量监控表：控表：三、三、CP病案病案书写与写与评估估标准的准的设计思路思路表的横表的横栏是是标准化的，准化的，对每一个病种的每一个病种的监控控项目都是按目都是按时间顺序，序，对每一个每一个监控的要点都列控的要点都列出了出了应当当评估的要点，估的要点，监控病控病历记录的某一部的某一部分内容，得分的分内容，得分的结果，同果，同时给出扣分的理由。出扣分的理由。三、三、CP病案病案书写与写与评估估标准的准的设计思路思路表的表的纵栏是按是按时间顺序，序，应完成的病完成的病历各个部各个部分，如：分，如：第一天完成入院第一天完成入院记录、首次病程、首次病程记录手手术前前应完成完成术前准前准备：术前小前小结、术前前讨论、手手术知情同意知情同意书、麻醉知情同意、麻醉知情同意书、输血知情血知情同意同意书、麻醉、麻醉记录单等等手手术当天当天应完成手完成手术记录、手、手术安全核安全核查记录、手手术清点清点记录、术后首次病程后首次病程记录、麻醉、麻醉术后后访视记录出院前出院前应完成出院完成出院记录等等四、四、评分方法分方法四、四、评分方法分方法规则：根据根据病病历书写基本写基本规范范规定的病定的病历书写内写内容必容必须书写，如果缺少内容，写，如果缺少内容，为单项否决。不否决。不进入本入本标准的准的评估。估。根据每个病种的不同根据每个病种的不同书写内容分写内容分为不同部分不同部分每一部分分每一部分分为5个分个分级：5分，分，4分，分，3分，分，1分，分，0分分四、四、评分方法分方法5分（分（1）内容完整、全面、）内容完整、全面、规范范 （2）记录准确、及准确、及时 （3）符合）符合卫生部生部22个个专业331个个临床路床路径病径病历制定的制定的时限要求限要求四、四、评分方法分方法4分（分（1）重点内容完整、全面，）重点内容完整、全面，记录不不规范，范，有缺陷有缺陷 （2）记录准确、及准确、及时 （3）符合）符合卫生部生部 22个个专业331个个临床路床路径病径病历制定的制定的时限要求限要求四、四、评分方法分方法3分（分（1）重点内容）重点内容记录有缺陷有缺陷 （2）记录及及时 （3）体）体现卫生部生部 22个个专业331个个临床路床路径病径病历制定的制定的时限要求限要求四、四、评分方法分方法1分（分（1）重点内容）重点内容简单、不全面、不全面 （2）记录不准确、不具体不准确、不具体 （3）超出）超出卫生部生部 22个个专业331个个临床路床路径病径病历制定的制定的时限要求限要求四、四、评分方法分方法0分（分（1）缺少重点内容）缺少重点内容 （2）记录时间不准确或延不准确或延时记录 （3）不符合）不符合卫生部生部 22个个专业112个个临床床路径病路径病历制定的制定的时限要求限要求四、四、评分方法分方法评分的分的办法是将各法是将各项所得分数相加所得分数相加为总分数，分数，用用总分数除以被分数除以被检查的部分的部分假定假定检查部分有部分有32个个评分点，分点，则为评出的出的实际分分计算公式算公式为：分：分值=100（325）=0.63（权重分，保留两位小数）。即，某部分重分，保留两位小数）。即，某部分评估得分估得分为132分，分，则实际得分的得分的计算方法算方法为132分分0.3=83（不保留小数），即（不保留小数），即实际得分是得分是83分分四、四、评分方法分方法与与传统方法不同方法不同从从监控内容上：控内容上：强调了了诊疗操作操作规范范时间性性内容内容规范范四、四、评分方法分方法评价流程价流程审核是否符合核是否符合进入路径入路径标准，准，对照疾病分照疾病分类编码，检查入院入院诊断是否符合断是否符合依据依据卫生部生部 22个个专业331个个临床路径床路径，审核患者住院天数与核患者住院天数与该病种病种临床路径所要求的住床路径所要求的住院天数是否一致。院天数是否一致。四、四、评分方法分方法对照照临床路径床路径质控表，控表，检查各住院各住院时间段内段内计划划项目的目的实施情况，有无施情况，有无遗漏，病漏，病历记录是否是否准确和完善。准确和完善。检查医嘱医嘱执行情况，遵嘱行情况，遵嘱执行的内容是否符合行的内容是否符合相关要求，并在病程相关要求，并在病程记录中体中体现。根据根据病病历书写基本写基本规范范的要求的要求检查病病历记录的完整性、及的完整性、及时性和客性和客观性。性。小小 结临床路径病床路径病历质量量评估估实施的目的，是施的目的，是为了更了更好的好的执行各病种操作行各病种操作规范范监控重点是从控重点是从诊断断时间、诊疗规范、范、疗效效评价、价、住院天数等方面住院天数等方面进行行监控控评估方法避免了由于住院天数不同、估方法避免了由于住院天数不同、诊疗项目目不同、病不同、病历书写内容不同写内容不同产生的生的评价偏差价偏差还有不完善之有不完善之处，希望得到病案，希望得到病案质控控专家的家的协助，是其更加科学、合理助，是其更加科学、合理