慢性病防治管理.pptx
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1、慢性病防治管理慢性病防治管理临渭区疾病预防控制中心2013.05.30 n我区将慢性病患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一,为全面推进慢性病患者规范管理提供了强有力的政策和经费保障。n要切实做好慢性病防治工作,达到项目预期目标,仍需下大力气抓落实;促进慢性病患者的规范化管理,有效遏制疾病的危害,维护人民群众的身体健康。内容n国家基本公共卫生服务高血压防治n国家基本公共卫生服务糖尿病防治n临渭区2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案n下一步工作安排国家基本公共卫生服务高血压防治国家基本公共卫生服务高血压防治1 1、服务对象、服务对象2 2、服务内容、服务内容3 3、服务流程、服务
2、流程4 4、服务要求、服务要求5 5、考核指标、考核指标一、服务对象一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上原发性原发性高血压患者高血压患者.二、服务内容二、服务内容高血压筛查与确诊高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者随访高血压患者年度健康检查高血压患者年度健康检查 1、高血压筛查与确诊、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民,首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,非同日3次三次测量三次测量必要时,转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压。一般间隔一
3、般间隔一般间隔一般间隔1-21-2周周周周2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/,/或腰围男或腰围男90cm90cm,女,女85cm85cm););高血压家族史(一、二级亲属);高血压家族史(一、二级亲属);长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml(2 2两)两)男性男性5555岁,更年期后的女性;岁,更年期后的女性;长期膳食高盐。长期膳食高盐。本档案不同于居民健康档案,纳入健康档案管理,随访表于档案内填写n乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
4、服务中心(站)每年要提供至少4次面对面的随访。2、高血压患者随访、高血压患者随访对初诊的高血压对初诊的高血压患者患者 1.1.合并严重的临床情况或靶器官损害合并严重的临床情况或靶器官损害 2.2.患者年轻且血压水平在患者年轻且血压水平在3 3级级 3.3.妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女 4.4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.5.检查颈部及腹部有血管杂音,有外周血管如双侧肱检查颈部及腹部有血管杂音,有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况失等异常情况 6.6
5、.双臂血压不对称,血压相差双臂血压不对称,血压相差20mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血钾偏低,补钾后效果不明显者血钾偏低,补钾后效果不明显者 8.8.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在,需明确诊断者存在,需明确诊断者 9.9.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况 可参考:可参考:中国高血压防治指南中国高血压防治指南 转诊转诊 在社区管理的高血压在社区管理的高血压患者患者 1.1.规律服用药物规律服用药物2 23 3个月个月效果不满意效果不满意 2.2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难血压控制平
6、稳的患者再度出现血压升高并难以控制以控制 3.3.血压波动很大,临床处理困难者血压波动很大,临床处理困难者 4.4.出现出现急性急性并发症并发症 5.5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6.6.重度重度高血压的患者高血压的患者 7.7.服药后出现不能解释或处理的不良反应服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.8.高血压危象高血压危象,应就近紧急处理后尽快转诊,应就近紧急处理后尽快转诊 9.9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊转回:指综合医院转向社区卫生服务机构综合医院判断同时符合下列情况
7、的患者,填 写综合医院高血压患者转诊单(附件5),转回社区卫生服务机构,由社区医生对患者进行长期随访和管理。1诊断明确;2治疗方案确定;3血压和伴随的临床情况已经控制稳定。高血压患者的健康检查高血压患者的健康检查n高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,与首次随访相结合。n内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,心电图、B超、血、尿常规检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。n体检表格参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,纳入患者健康档案管理。三、服务流程三、服务流程 1 1、高血压筛查流程图、高血压筛查流程图
8、 高血压患者随访流程高血压患者随访流程图图 四、服务要求四、服务要求 1高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。2随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。(每年4次面对面随访)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医方法
9、开展高血压患者健康管理服务。5加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标五、考核指标 (1 1)n高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患病总人数100%。辖区内高血压患病总人数估算:辖区高血压患病总人数=辖区常住年龄大于18岁人口总数18.8%。五、考核指标五、考核指标 (2 2)n高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。n管理人群血压控制率管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%
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