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病历管理制度

一、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。
二、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
三、医院设立病案室，配备专/兼职人员，具体负责病历和病历的保存与管理工作。
四、住院病历的管理
住院病历管理流程：
住院病历形成 病案室回收 完整性检查 整理装订 病历分级 病历质量
检查 医师修改完善 疾病分类 首页输微机 打印登记本 医疗统计 归档 借阅
(一)住院病历的建立：患者由门急诊收住院后，在住院处办理住院手续，同时由住院处建立住院病历并完成以下工作：
1、建立第一次住院的住院病历号，进入病历号查询系统。
2、第二次或多次住院的患者使用原病历号。
3、规范填写病历首页的自然项目。
(二)住院病历的运行：
1、住院处填写完的病历首页随患者进入病区。
2、病区主班护士组成、完善病历其它表格。
3、患者住院期间由医、护、技等人员规范记录诊疗过程。
4、患者住院期间，单元病历内各种记录单排列顺序如下：
体温单 长期医嘱 临时医嘱 住院病历 首次病程记录 病程记录(按页数次序排列) 术前谈话记录 术前讨论记录 麻醉记录单 手术记录 输血申请 输血同意书 手术知情同意书 放射线诊断报告单 超声显像报告单 心电图报告单 化验报告粘贴单 护理记录单 病历首页 门诊病历
5、患者出院后由由床位主管医师及护士将病历整理完整，按出院病历顺序排列，并将每份住院病历《出院小结》复印，复印件留在门诊病历内，原件归入住院病历。将病历交至病案室，并在交接本上签字。
6、病案室于患者出院24小时内将住院病历收回。
(三)在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
(四)患者出院后，住院病历的整理、归档、保管由病案室负责：
1、出院病历按规定排列顺序整理、排列。
2、审核病历中内容及项目是否完整，发现缺页、缺项应进行登记，下发“病历书写缺陷通知书”，通知相关科室及时完善。
3、装订：
（1）在整理好的病历左侧由上到下打四个孔，用细绳捆绑，然后装入病历袋。
（2）在病历袋上打印出院病历号，并填写患者姓名、性别、年龄、单位及病历号。
4、入库：出院病历完成以上工作后归档。入库时再次检查以上各环节工作完成情况，核对病历号，准确无误后，归档入库。
5、登记：按出院日期先后顺序，在《出院患者登记本》上进行逐项登记。死亡病历还须在《死亡患者登记本》上登记。
6、统计病历中规定统计的项目，备案，并报各级主管部门。
7、整理后的病历上架、归档，并确保病历安全、完整、不损坏、不丢失。
8、建立应有的病历收回、上架、归档、登记、查询规定。
（五）住院病历的借阅：
1、院内人员借阅归档病历：
（1）借阅病历人员的资格：为本院在岗的医、护、技及医疗行政管理人员，其他人无权借阅。
（2）借阅病历仅适用于再次住院后需复习前次住院病历、专业人员科研和医疗管理部门检查等目的。
（3）借阅病历时需向病案室提出申请，由病案室人员调出、提供。
（4）在病案室查阅病历不用登记，但不得拿出病案室；需借出查看时，应在病案室办理书面借阅手续。
（5）借阅病历仅限于院内查看，不得在病历上涂改和书写任何内容；并妥善保管，不得将病历带出医院及发生丢失、损坏或让无权查看病历的人员查看。
（6）病历内容解释除主管医师及医院授权人员外其他任何人均无权向患者、家属或其他人解释。
（7）在病历借出前要检查病历首页中的病历号与病历袋上的病历号是否相符，确认无误后在《病历借用登记表》上签字；归还时仍需签字。《病历借用登记表》由病案室保存，用于病历利用情况统计。
2、院外医疗单位一般不予外借，必要时，须持有介绍信及有关证件，经医务科批准，可以按规定查阅病历有关内容，或按病历复印规定复印有关内容。
3、对违反本规定发生病历丢失、缺损、不按规定借阅病历或解释病历内容等，将按医院奖惩处罚条例处罚。对导致医疗纠纷、医疗事故或其他法律问题的，由直接责任人承担包括经济等法律责任。
（六）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当指定专门人员负责携带和保管。
（七）病历管理的各项标准
1、病历总标准
住院病历号、姓名等项目填写正确
同一患者两次以上住院的案卷应填写病历目录，病历目录应置于第一次住院的住院病历首页前
病历资料完整
案卷内页码齐全、排序正确
各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐
2、病历装订标准
病历破损处应修裱好
排列好的病历应加上病历封面
装订时要以上边和左边整齐为准，在病历纸张左侧打孔装订。装订应整齐，不压字。
3、病历编号标准
（1）住院病历采用住院时所编写的顺序号，即为病历号。
（2）病历号不能重号或漏号。
4、《病历借用登记表》的管理标准
（1）病历用户来病案室借阅病历，须清楚填写各项内容。在“借用人”栏填写申请使用病历的用户姓名，同时，在“经手人”栏由病历管理人员和经手借调人双方签名。归还病历时，在“备注”栏病历管理员与归还者双方签名。
（2）如需同时借用几份病历，可在“借用病历原因”栏中一一列出。
（八）病历质量控制工作操作规程
1、根据病历的形成规律，病历质量控制做到事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举。
2、事先控制：主要针对病历质量的薄弱环节，抓重点，抓提高，不断提高病历质量水平。病历质量的事先控制一般由院病历管理委员会负责，根据病历质量检查标准、终未质量检查情况着手病历质量事先控制。
（1）制定《病历管理制度》及《病历书写规范》
（2）开展病历检查、评比活动
（3）对新聘医师进行岗前病历质量授课教育，在全院开展病历书写讨论等活动。
3、环节检查：
（1）当住院病历形成后，病历质量检查和控制以各病区为单位，由科室病历管理小组负责把关，及时帮助改正，减少不符合质量要求的病历，科室负责人对本科室的病历质量负责。
（2）病历管理人员或医务科对运行中的病历不定期抽查，按照《病房运行住院病历质量检查表》的内容要求进行。
（3）对病历中存在的问题下发《纠正、预防措施报告》，督促科室限期整改。
（4）临床各科室要做到非甲级病历不出病房，不出科室。
4、终末质量评定：由病案室病历质量控制人员对病历逐份进行检查审核评级。标准按照《北京地区医院管理考核评价标准--住院病历（终末）书写质量检查表》，病案室所从事的病历质量管理以终末质量检查为主，配合病历质量的事先控制和环节管理。
（1）病历质量检查员对每份病历均进行质量检查，填写一份《住院病历（终末）书写质量检查表》，并存入病历袋，作为临床科室医生考评。
（2）病历质量检查中如发现缺陷存在，下发“病历书写缺陷通知书”，要求并督促主管医师限期整改。完毕后，将病历按病历号存放在病历架上。
（3）甲级病历率应≥95%，杜绝丙级病历。
五、门诊病历的管理
根据北京市卫生局《医疗机构使用统一的〈北京地区医疗机构门急诊病历手册〉有关规定》（京卫医字[2007]95号）文件精神，我院自2007年7月1日起启用《北京地区医疗机构门急诊病历手册》。《北京地区医疗机构门急诊病历手册》适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。不适用于门急诊留观和住院患者。清河分局罪犯医疗门急诊病历要求及管理另行规定。
门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案（化验报告单等检查结果应根据时间先后顺序，呈叠瓦状，楣批整齐，集中粘贴在“化验检查报告粘贴单”上）。
六、复印病历的规定
（一）根据《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，我院病历复印复制管理工作规定如下：
1、应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构
（4）公安司法机关
2、由医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料：
　 （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
3、可以申请复印复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
5、申请人需携带必要的证明材料，到医务科填写“复印病历资料申请单”，经医务科及主管领导审核同意后，开具“复印病历审批单”。经病案室审核无误后，方可复印病历资料。
6、负责复印人员在申请人在场情况下复印或复制。
7、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，申请人在申请单上签字，医院应当加盖证明印记。
8、复印或者复制病历资料，按照规定收取工本费。
9、发生医疗事故争议时，由医务科专（兼）职人员在患者或者其代理人在场的情况下进行病历封存。封存的病历由医务科专（兼）职人员保管。
　　七、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
九、医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
　　十、疾病分类、首页入机、统计分析工作规定
（一）疾病分类
1、编码人员根据《国际疾病分类》和《手术及医疗操作分类》(即《ICD-10-CM-3》)的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断(主要诊断和次要诊断)和手术名称作出相应分类编码。
2、对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病历经管医师后，采用变通编码方法给予分类编码。
（二）入机
1、将首页中各项数据完整地录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病历信息的有效存贮工作。
2、维护病历首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。
（三）统计
病区每日填写《住院患者日报表》，于每日9时前将统计数据上报医务科。运用适宜统计方法，统计上报《病房动态报表》。
十一、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历原则上保存三十年。

附件1
北京市监狱管理局清河分局医院统一使用
《北京地区医疗机构门急诊病历手册》的管理办法

一、为了使清河分局医院门急诊病历的使用更好的融入北京地区医疗机构门急诊病历管理体系，特制定本管理办法。
二、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》适用于来我院的自费、公费医疗、大病统筹、医疗保险的患者及公安分局羁押的罪犯等人群门急诊就医时使用。不适用于门急诊留观和住院患者。
三、自2007年10月15日起， 患者来院就诊时，挂号室应要求首诊患者购买使用、复诊患者出示《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，各辅助科室在患者或家属领取检查结果时亦应要求出示本病历手册。
四、各级医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》及《北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求》（见附件2）的要求书写门急诊病历。完整填写接诊医疗机构名称、科室名称、就诊日期和时间，不得漏项，严禁涂改和伪造。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，并签字。患者的检验报告和检查结果归入手册时应按照要求粘贴完整。
五、原公费医疗患者的病历档案由挂号室登记造册并封存保管。各级医师借阅参考需与挂号室办理借阅登记手续，并及时归还。
六、在患者就诊后，《北京地区医疗机构门急诊病历手册》由患者保存。
七、由行政科负责与相关厂家办理空白《北京地区医疗机构门急诊病历手册》购买事宜并负责保管。
八、挂号处、急诊室根据需要，向行政科领取空白《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并于患者挂号就诊时发放。
九、患者购买《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，收取0.50元费用。
十、清河分局各监狱罪犯医疗门诊病历仍采用自制病历，由各医务所保存，出监罪犯门诊病历有罪犯门诊病历档案库统一保存。