传染性单核细胞增多症儿童的维生素D水平与肝功能的相关性研究.pdf

655研究论著新医学 2023 年9 月第 54 卷第 9 期传染性单核细胞增多症儿童的维生素 D 水平与肝功能的相关性研究张玉凤 何一秀 赵少杰 潘梦澜 陈炳章 朱亚非【摘要】目的 探讨血清 25-羟维生素 D 25（OH）D在儿童传染性单核细胞增多症（IM）中的水平及与肝功能的相关性。方法 选取 90 例急性期 IM 患儿作为 IM 组，同期同地点体检的 40 例健康儿童作为对照组。用电化学发光法检测 2 组的血清 25（OH）D 水平，并用实时荧光定量 PCR 技术测定血浆 EB 病毒 DNA（EBV-DNA）载量。比较 2 组的临床资料及血清 25（OH）D 水平；并将 IM 组 25（OH）D 水平与异型淋巴细胞、肝功能指标及血浆 EBV-DNA 等指标进行相关分析。结果 IM 组血清 25（OH）D 水平低于对照组，25（OH）D 不充足率高于对照组（P 均 0.05）。IM 组血清 25（OH）D 水平与异型淋巴细胞呈负相关（P 0.05）。IM 组中维生素 D 不充足亚组的 ALT、AST、谷酰转肽酶（GGT）和腺苷脱氨酶（ADA）水平均高于维生素 D 充足亚组，胆碱酯酶（CHE）的水平则相对低（P 均 0.05）；充足亚组与不充足亚组总胆红素、直接胆红素及血浆 EBV-DNA 载量比较差异无统计学意义（P 均 0.05）。IM 组血清 25（OH）D 水平与 ALT、GGT 及 ADA 均呈负相关，与 CHE 呈正相关（P 均 0.05），与 AST、总胆红素、直接胆红素均无相关性（P 均 0.05）。结论 IM 患儿存在血清维生素 D 缺乏的情况，维生素 D 可能参与 IM 患儿病程的发生发展并与肝功能损害相关。【关键词】儿童；EB 病毒；25-羟维生素 D；肝功能Study of the correlation between vitamin D level and liver function in children with infectious mononucleosis Zhang Yufeng，He Yixiu，Zhao Shaojie，Pan Menglan，Chen Bingzhang，Zhu Yafei.Department of Pediatrics，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310000，ChinaCorresponding author，Zhu Yafei，E-mail:【Abstract】Objective To investigate the correlation between the serum level of 25-hydroxyvitamin D（25（OH）D）and liver function in children with infectious mononucleosis（IM）.Methods Ninety children with acute IM were enrolled into the IM group，and 40 healthy children who underwent physical examination during the same period were allocated into the control group.Serum level of 25（OH）D was determined by electrochemiluminescence and the viral load of Epstein-Barr virus DNA（EBV-DNA）in plasma was determined by quantitative fluorescent RT-PCR.Clinical data and serum 25（OH）D levels were compared between two groups.The correlation between 25（OH）D level and atypical lymphocytes，liver function parameters and plasma EBV-DNA in children with IM was analyzed.Results Serum 25（OH）D level in the IM group was significantly lower，whereas the 25（OH）D inadequacy rate was significantly higher than those in the control group（both P 0.05）.Serum 25（OH）D level was negatively correlated with atypical lymphocytes in the IM group（P 0.05）.The levels of alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），glutamyl transpeptidase（GGT），and adenosine deaminase（ADA）in IM children with serum 25（OH）D inadequacy were higher than those in their counterparts with adequate serum 25（OH）D（all P 0.05）.In the IM group，serum 25（OH）D level was negatively correlated with ALT，GGT，and ADA（all P 0.05），whereas positively correlated with CHE（P 0.05）.Conclusions Serum vitamin D insufficiency occurs in children with IM.Vitamin D may be involved in the incidence and development of the course of IM，which is probably associated with liver function impairment.【Key words】Children；Epstein-Barr virus；25（OH）vitamin D；Liver function基金项目：杭州市科技计划项目（20191203B107）作者单位：310000 杭州，杭州师范大学附属医院儿科通信作者，朱亚非，E-mail:DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2023.09.0092023 年9 月第 54 卷第 9 期656新医学 EB 病毒（EBV）是一种常见嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，人类普遍易感，在全球约 90%的人口中造成了终身感染1。原发性 EBV 感染常在儿童和青少年中发生，多表现为隐性感染和传染性单核细胞增多症（IM）1。部分患儿会出现气道损伤、脾破裂、肝衰竭等严重并发症而危及生命2。维生素 D 是儿童生长发育过程中所需要的营养素，也在机体免疫调节及抗感染中具有重要的作用3。研究表明机体维生素 D 水平降低可增加 IM 的患病风险4。Zwart 等（2011 年）的研究显示，补充维生素 D 可以阻止 EBV 的再激活。25-羟维生素 D 25（OH）D半衰期长、稳定性高，是人体血液中维生素 D 的主要形式，能较好地反映机体维生素 D 水平5。目前国内外尚没有关于儿童体内维生素 D 水平与 IM 的相关报道。由此，本研究探讨了IM 患儿血清 25（OH）D 水平及其与异型淋巴细胞、肝功能的相关性。对象与方法一、研究对象 纳入 2021 年 3 月至 2022 年 3 月在杭州师范大学附属医院儿科住院治疗的被确诊为 EBV 感染致 IM 的 90 例患儿为 IM 组，选择同期在该院儿童保健门诊体检的 40 名健康儿童为对照组。本研究已通过杭州师范大学附属医院伦理委员会的审批（2022 E2-KS-113）。二、诊断标准纳入标准：符合 儿童 EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识中 IM 的诊断依据；临床资料完整；近期无其他病毒感染6。排除标准：曾服用过肝损伤相关药物；既往有 IM及重症 EBV 感染病史；检验前 4 周补充过钙或维生素 D；伴维生素 D 代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进症。三、样本的采集和检测指标抽取 IM 组入院第 1 日（对照组体检当日）的静脉血，进行血常规、外周血异型淋巴细胞计数、肝功能、血浆 EBV-DNA、25（OH）D 等指标的检测。采用电化学发光法检测 25（OH）D 的水平，检测仪器为电化学发光免疫分析仪，配套试剂盒生产厂家为德国罗氏公司。25（OH）D 正常参考值范围：25 nmol/L 25（OH）D 50 nmol/L 为维生素 D 缺乏；50 nmol/L 25（OH）D 75 nmol/L为维生素 D 不足；25（OH）D 75 nmol/L 为维生素 D 充足7。将 25（OH）D 不足与缺乏统称为维生素 D 不充足，此类患儿被纳入不充足亚组，反之则被纳入充足亚组。采用实时荧光定量 PCR 技术测定血浆 EBV-DNA 载量，检测仪器为上海宏石医疗科技有限公司 SLAN-96S 实时荧光定量 PCR系统，所用 DNA 提取及核酸扩增荧光定量检测试剂盒生产厂家为湖南圣湘生物科技股份有限公司。四、统计学处理使 用 SPSS 25.0 处 理 数 据。计 量 资 料 通 过Shapiro-Wilk 进行正态性检验，服从正态及近似正态分布的数据以表示，在方差齐时进行独立样本 t 检验；非正态分布数据以 M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间资料比较采用 2检验。指标相关性采用双变量相关分析，正态资料使用 Pearson 相关分析，非正态分布资料采用 Spearman 秩相关分析。P 0.05）。二、IM 组与对照组血清 25（OH）D 水平及不充足率比较IM 组 血 清 25（OH）D 水 平 低 于 对 照 组，25（OH）D 不充足率高于对照组（P 均 0.05）。见表 1。表 1 IM 组与对照组 25（OH）D 水平和不充足率的比较组 别25（OH）D/（nmol/L）维生素 D 不充足/例（%）IM 组（90 例）80.68（59.30，109.53）40（44.4）对照组（40 例）95.82（80.72，148.20）8（20.0）Z/值-3.0877.105P 值 0.0020.0082023 年9 月第 54 卷第 9 期657新医学 三、IM 组血清 25（OH）D 不同水平与肝功能指标及血浆 EBV-DNA 载量的比较IM 组中的不充足亚组的异型淋巴细胞计数、ALT、AST、谷酰转肽酶（GGT）和腺苷脱氨酶（ADA）水平均多/高于充足亚组，而胆碱酯酶（CHE）水平低于充足亚组（P 均 0.05）。见表 2。四、IM 患儿血清 25（OH）D 水平与肝功能指标及异型淋巴细胞的相关性分析IM 患儿血清 25（OH）D 水平与 ALT、GGT、ADA 及异型淋巴细胞均呈负相关，与 CHE 呈正相关（P 均 0.05）。见表 3。讨 论近年来维生素 D 在感染反应中的免疫调节功能受到广泛关注。维生素 D 可以促进抗菌肽的生成，包括防御素和 cathelicidin，人 cathelicidin 被称为 LL-37，具有抑制病毒复制的作用8。此外，维生素 D 是一种直接作用于免疫系统的激素，可抑制促炎细胞因子的分泌，促进抗炎细胞因子的产生，减轻炎症反应9。维生素 D 缺乏会增加病毒或其他微生物的易感性10。在机体感染 EBV 时，维生素 D 能提高调节性 T 细胞（Treg）抑制 T 淋巴细胞增殖的能力，抑制 CD4+T 和 CD8+T 细胞的增殖和细胞因子的产生，可将原发性 EBV 感染控制在亚临床水平状态，这种保护机制的失调可能导致 IM 的发生11-13。Zwart 等（2011 年）对南极工作者定期补充维生素 D，发现其中血清 25（OH）D 水平较高的受试者不太可能通过唾液排出 EBV。Yenamandra 等（2010 年）发现 EBV 蛋白核抗原-3（EBNA3）与维生素 D 受体（VDR）位于同一蛋白质复合体中，EBNA3 可以在基础水平上阻断（或下调）VDR 依赖基因的激活。EBV 可能通过阻断VDR 的作用导致维生素 D 缺乏。可见，维生素 D与 EBV 之间存在相互作用。Maghzi 等（2016 年）发现成人 IM 患者维生素 D 水平明显低于健康组。Lossius 等（2014 年）在研究不同纬度地区 IM 的季节和多发性硬化的发病风险时发现，IM 的发生可能与紫外线照射不充足致使维生素 D 合成不足有关。本研究与上述研究结论一致：IM 组的血清25（OH）D 水平低于对照组、25（OH）D 的不充足率高于对照组，这可能是由于 IM 患儿的维生素D 缺乏增加了 EBV 的活跃度，或 EBV 的活跃度影响了维生素 D 的吸收。感染 EBV 时，EBV 会攻击 B 淋巴细胞，B 淋巴细胞抗原性改变，T 淋巴细胞被激活转化为以CD8+T 细胞为主的细胞毒性 T 细胞，从而杀伤感染 EBV 的 B 淋巴细胞，这种具有杀伤能力的 T 淋巴细胞就是患儿血中的异型淋巴细胞。研究表明，维生素 D 对 T 淋巴细胞有直接和间接的影响，且CD8+T 细胞和恒定自然杀伤 T 细胞（iNKT）是维表 2 IM 患儿血清 25（OH）D 不同水平与肝功能指标及血浆 EBV-DNA 载量的比较项 目充足亚组（50 例）不充足亚组（40 例）Z/t 值P 值异型淋巴细胞计数/（109/L）7.00（5.00，10.50）10.00（7.00，16.00）-2.4780.013ALT/（U/L）27.00（14.75，64.25）47.50（27.00，85.25）-2.3880.017AST/（U/L）46.00（36.75，63.25）55.50（44.50，92.75）-2.5670.010GGT/（U/L）12.50（10.00，23.50）19.00（13.25，40.50）-2.8210.005ADA/（U/L）37.75（24.35，51.80）54.60（42.00，74.70）-3.8620.001CHE/（U/L）8 082.701 902.687 184.681 387.04 2.5000.014TBIL/（mol/L）5.722.215.952.70-0.4530.652DBIL/（mol/L）1.20（0.80，1.43）1.15（0.90，1.78）-1.1030.270血浆 EBV-DNA 载量/（copies/mL）1965.00（736.75，5197.50）3620.00（680.25，6477.50）-0.3110.756表 3 IM 患儿血清 25（OH）D 水平与肝功能指标及异型淋巴细胞相关性分析项 目CHETBILDBILALTASTGGTADA异型淋巴细胞计数r/rs0.314r-0.148r-0.058r-0.238rs-0.188rs-0.340rs-0.425rs-0.317rsP 值0.003 0.164 0.589 0.024 0.075 0.001 0.001 0.0022023 年9 月第 54 卷第 9 期658新医学 生素 D 的靶细胞，提示低维生素 D 状态可能增强CD8+T 细胞在 EBV 感染细胞时的免疫应答14。结合本研究结果，25（OH）D 与异型淋巴细胞呈负相关，提示 25（OH）D 可能参与 IM 患儿的发病过程。肝损伤是 IM 常见的并发症。而维生素 D 对肝损伤具有保护作用，维生素 D 可通过抗炎与免疫调节等特性来抑制肝脏炎症及氧化应激等病理变化的发生发展，从而减缓急慢性肝损伤的进 程15-16。在诱导形成的小鼠肝损伤模型中可发现，维生素 D 长期缺乏会加重小鼠的肝损伤程度，而补充维生素 D 能显著降低小鼠模型血清 ALT、AST水平，由于维生素 D 能抑制炎症反应及氧化应激，因此能减轻小鼠肝损伤模型的肝组织细胞受损和坏死程度17-18。ALT、AST、GGT、ADA 及 CHE 等能较全面地反映肝功能状态，TBIL 及 DBIL 等可反映胆红素代谢及胆汁淤积的状态，其中 ALT 是测定肝功能异常的最直接指标。在本研究中，IM患儿不充足亚组的 ALT 的水平高于 40 U/L，且AST、GGT 及 ADA 水平均高于充足亚组，提示IM 患儿在维生素 D 不充足的情况下，其肝细胞受损或坏死的数目可能会增多。相关性分析也提示 25（OH）D 水平与肝功能指标有一定的相关性。感染 EBV 时，病毒并非直接损害肝细胞，EBV 感染激活的 CD8+T 细胞被肝脏捕获，肝 Kuppfer 细胞表达干扰素（IFN）-、TNF-等可溶性分子导致肝脏出现免疫损伤19。1，25-双羟维生素 D 1，25-（OH）2D能抑制 CD8+T 细胞刺激产生的IFN-和 TNF-以减轻肝损伤，提示维生素 D 可能通过调节免疫反应缓解 IM 患儿的肝损伤，但目前相关研究甚少20。此外，本研究显示尽管比较差异无统计学意义，但不充足亚组的血浆 EBV-DNA载量稍高于充足亚组，考虑样本量较少有可能造成一定的影响，因此未来仍需要进行更多的大样本研究来深入探索。综上所述，IM 患儿存在血清维生素 D 水平低的情况，维生素 D 可能在参与 IM 患儿病程的发生发展中发挥着重要作用，维生素 D 水平低可能与肝损伤程度加重有关。参 考 文 献1 Chakravorty S，Afzali B，Kazemian M.EBV-associated diseases：current therapeutics and emerging technologies.Front Immunol，2022，13：1059133.2 Fugl A，Andersen C L.Epstein-Barr virus and its association with disease-a review of relevance to general practice.BMC Fam Pract，2019，20（1）：62.3 Bouillon R，Marcocci C，Carmeliet G，et al.Skeletal and 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