从痰、瘀、热、郁论治儿童腺样体肥大.pdf

思 路 方 法122023 年总第 55 卷第 10 期 从痰、瘀、热、郁论治儿童腺样体肥大司振阳 韩忠敏（南京市中医院，江苏南京 210022）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.10.005摘 要 腺样体肥大是一种以儿童睡中打鼾、张口呼吸甚至腺样体面容为主要临床表现的慢性呼吸道疾病，其发病主要与儿童迥异于成人的脏腑功能特点、感受外邪、饮食不当、情志失宜等因素密切相关。诸病因沆瀣为患，致使肺金宣肃失司、脾土运化无力、肝木枢转艰涩，从而形成了痰湿、火热、血瘀、气郁的四大病理因素。根据腺样体肥大患儿的体质因素及临床表现，可归纳本病病机为肝郁热壅、痰瘀痹窍，治疗可以“痰、瘀、热、郁”为抓手，以疏肝清热、消痰化瘀、散结利窍为基本治法。基于本病病机并结合临床经验，以小柴胡汤为基础，拟定了治疗本病之验方“柴贝消腺方”。方中诸药升降同施、气血并调、相辅相成，临证时随证化裁，屡获佳效。附验案1则以佐证。关键词 腺样体肥大；肝郁；热壅；痰瘀；中医药疗法基金项目 南京市医学科技发展资金资助项目（QRX17188）腺样体肥大（adenoid hypertrophy，AH）是儿童期常见疾病，不仅会引起儿童睡中打鼾、张口呼吸、鼻塞流涕、闭塞性鼻音和腺样体面容等局部症状，而且可造成注意力不集中、学习困难、焦虑、睡眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等全身症状1-2。在中医传统文献中，虽没有与腺样体肥大完全契合的病名，但有一些颇为相似的论述可供参考，如灵枢忧恚无言第六十九3238中云：“颃颡者，分气之所泄也人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开”，素问玄机原病式六气为病4曰：“鼻窒，窒，塞也”，诸病源候论卷三十一5有论：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也气有不和，则冲击喉咽而作声也”。现代医家对本病的病名则有“鼻窒”6、“颃颡不开”7、“痰核”8、“鼾眠”9等几种常见提法。腺样体肥大的发病既与儿童独特的内在脏腑功能特点相关，又和感受外邪、饮食不当和情志失宜等几个高危因素密不可分，并凸显出“痰、瘀、热、郁”四大临床证候特点。基于以上认识，笔者近6年来以小儿脏腑功能特点为依据，探析腺样体肥大的发病高危因素，归纳证候特点，以“痰、瘀、热、郁”为抓手，拟定基本治疗大法，自拟经验方，并取得了颇为理想的临床疗效。今不揣浅陋，阐述如下，以求教于同道。1 论病因，内外交困为患1.1 体质及脏腑功能特点 小儿“稚阴稚阳，体禀少阳”的体质特点和“肺常不足，脾常不足，肾常不足，肝常有余”的脏腑病理特点，是导致儿童易于罹患腺样体肥大的主要内在病因。肺虚宣肃失常，通调水道失司；脾虚健运失职，运化水湿无力；肾虚开阖失权，气化水湿无主；肝气失和，枢转水液艰涩。上述病机均可使水湿滞留，痰浊内生，阻滞清窍，清窍不利，则发为本病。1.2 外感因素 小儿脏腑娇嫩，形气未充，藩篱疏松，卫外虚馁，加之年幼而寒温常失于自调，故易为外邪所侵。而肺开窍于鼻，故肺气的充盈有度与宣肃调和则是保证鼻窍通利的重要因素。若感受外邪，尤其是风邪，最易诱发本病。诚因风性轻扬开泄，易袭阳位，即风邪致病常易侵袭人体的上部、肌表等阳位。一俟风邪上扰头面，犯于肺脏，不仅肺为水之上源之能失司，水湿停滞于鼻窍而致使腺样体异常增生，且肺主气之力亏虚，气帅血之能就会失职，则气血流通不畅而气滞血瘀，终致痰湿、血瘀、气滞，痹阻于鼻咽窍道。一般来说，感受外邪往往是腺样体肥大的始动病因和复发诱因之一。1.3饮食不当小儿脾常不足，不仅有脾脏娇嫩、发育未臻完善的绝对不足，更有脾胃功能不能满足小儿生长迅速对水谷精微需求较多而呈现矛盾状态的相对不足。倘若小儿暴饮暴食，偏食挑食，平素喜生冷、油腻和甜食等，尤其是晚餐摄入肥甘厚味之品过多而活动量过少等，皆易损伤胃纳脾运之功，此所谓“爽口味多终作疾”。而脾胃是后天之本，气血思 路 方 法132023 年总第 55 卷第 10 期生化之源，主运化水谷精微，且足阳明胃经亦循行于颃颡之中。灵枢卫气第五十二3194有云：“足阳明标在人迎颊挟颃颡也。”脾胃一旦受损，脾运不健，湿聚成痰，痰湿可随经络气血留滞于颃颡之所，且痰湿可为病理因素而又使颃颡部位的气血运行不畅。如此，颃颡气血痰湿壅滞而终成腺样体肥大之祸端。据笔者观察，饮食失宜是本病近年来高发的关键因素之一。1.4情志失宜小儿素有肝常有余之脏腑特点。肝为将军之官，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅气机，主藏阴血。设若小儿父母对其溺爱过度、期望过高或者教育方式过于简单粗暴等，皆可致小儿所欲不遂、情志不畅。情志内郁，郁而化火，火热灼津为痰，痰火热郁结滞于肝脏经络而发病。咎由足厥阴肝经之脉，沿喉咙之后，上入颃颡，即 灵枢经脉第十367所谓：“肝足厥阴之脉挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”而肝胆表里相照，损荣相偕，多合而为患。肝胆火热，循经上扰，并挟痰瘀结于咽喉。正如备急千金要方咽门论10所云：“咽门者，肝胆之候。若脏热，咽门则闭而气塞”此外，肝属木，脾属土。肝胆气郁，肝木横克脾土，脾运水湿不及，聚湿成痰，并与火热互结，亦可循经上结咽喉而致腺样体增生。故情志失宜也是本病发生的主要原因之一，为医者不可不察之也。综上可知，小儿腺样体肥大的病因多端，多种内外病因交织为患，共同构成了本病的多维度病因。诸病因沆瀣为患，致使肺金宣肃失司、脾土运化无力、肝木枢转艰涩，从而形成痰湿、火热、血瘀、气郁的四大病理因素。2 概证候，“痰、瘀、热、郁”四端为要2.1痰痰是常见的病理产物及致病因素，痰邪致病理论是中医病因学的重要内容之一11。痰分有形、无形两类。有形之痰可征之于形，诸如乳房痰核、颈部瘰疬以及咳嗽咯出之痰等可触见的病理变化。无形之痰则手不可触，眼不可见，留滞、潜伏于经络脏腑之中，常致神昏、意乱、行为乖张等诸般顽疾、怪症。显而易见，腺样体肥大更多地表现为有形之痰。患儿腺样体体积增大的见症确切。另外，部分腺样体肥大患儿为痰湿体质（形体虚胖，肌肉松软），可伴有皮肤瘙痒糜烂、鼻痒鼻涕滂沱等痰湿为患的临床症状。此种痰湿体质的形成，不仅和先天禀赋素质有关，更与后天饮食不当（例如舍弃母乳喂养、过早摄入鱼虾螃蟹等异体蛋白食物等）导致痰湿内蕴的病理状态息息相关。由此可知，“痰”是腺样体肥大发病的主要因素之一。消痰之法不仅可达缩小腺体的局部之功，也能起到改善患儿痰湿体质的整体之效，故化痰法应当贯穿于本病治疗的始终。2.2 瘀 腺样体肥大是一种淋巴组织增生的慢性疾病，以局部组织肿大、结块为特征。清代医家王清任12提出：“气无形不能结块，结块者必有形之血也”，故无瘀不为此病。瘀分为血瘀和瘀血。血瘀指的是小儿体内血液运行失于流畅的一种病理状态，瘀血则是由于气滞、寒凝、热郁等因素导致的一种病理产物。小儿腺样体肥大主要涉及鼻咽部局部的血液运行不畅、瘀阻不通，也就是血瘀的范畴。另外，因小儿腺样体肥大发病较缓、病程较长，临床表现多日久才能逐渐凸显，且常与鼻鼽、鼻渊、乳蛾等相兼为患，故其早期的症状很容易被患儿家长所忽视。有鉴于此，诸多本病患儿就诊时已病程日久，久病入络，血瘀之变在所难免。而鼻内窥镜下常见腺样体局部肿大、满布血丝；患儿的舌质暗红或有瘀点，舌下脉络紫暗怒张，脉涩或弦涩。以上种种征象均为血瘀的有力佐证。故从临床症状特点来求因可知，“瘀”为腺样体肥大发病的重要因素之一。化瘀法可以疏经通络、畅达气血，从而有利于肥大腺样体的缩小。诚如唐容川在血证论卷二吐血13中所云：“一切不治之证，总由不善去瘀之故。”2.3热腺样体肥大患儿仍属纯阳之体，感受风热、风燥之邪固然呈阳热证，即使冒受寒邪入里也常旋即化热，所以腺样体肥大患儿大多表现为热证或以热证为主的寒热错杂证，临床症见鼻流涕浊、鼻腔干燥充血时有鼻衄、腺样体红肿（鼻镜下所见）、口干喜饮、脾气暴躁、面红目赤、溲黄便秘、舌质偏红、苔薄黄或黄腻。有学者将刘完素对于风、寒、湿、燥四气在病理变化过程中皆能产生火热病证的论述概括为“六气皆从火化”14，化火的根本原因在于人体的阳气怫郁不畅。另外，不仅患儿体内的痰饮、食积等停滞日久可郁而化火，怒喜悲思恐等五志过极亦可使得阳气壅怫闭郁而成火热之患。以上均是儿童“体属纯阳，所患热病最多”15的有力佐证。因此，“热”也是本病证候的重要特点之一，尤其表现于肝和肺两脏之中，治疗上亦应以清除肝肺两脏的鸱张之热为主，辅以清除他脏之火热。2.4 郁 腺样体肥大患儿的郁主要体现在肝郁和肺郁。世人常谓小儿性情天真烂漫，发病不过外感思 路 方 法142023 年总第 55 卷第 10 期食伤，其实非也。小儿肝常有余，若日久所欲未遂、缺少关爱，则情志不畅，气郁化火，灼津为痰。肝胆表里相关，肝气不和，胆府郁热内生，循经上扰，继而痰热瘀阻，交织壅滞于鼻咽而发病。另外，小儿肺脏娇嫩，不耐寒热，又肺开窍于鼻，故腺样体肥大患儿也多有肺郁之象。具体而言，腺样体肥大患儿肝郁可表现为胁胀胸闷、时有叹息、郁郁寡欢、情绪反复无常、清嗓频频、喉中异物感，而肺郁则表现出鼻塞鼻鸣、鼾声阵阵、呼吸不畅、胸闷气短、时有咳嗽等肺气郁闭不畅的症状。因此，“郁”也是本病的关键证候特点之一，治疗上应以调和肝肺、理气畅郁为要。2.5 参与病机形成的其他因素 本病尚有阴伤、气虚等其他因素参与病机的形成，但多为继发因素或相对次要的因素，此时临床可症见体倦乏力、少气懒言、身体瘦削、便干唇燥、纳食呆滞、盗汗等，治疗时应注意兼顾。另外，伏风是颇值得儿科医家关注的导致腺样体肥大发病的因素之一。盖目前诸多患儿属于特禀体质（过敏体质），常有皮肤湿疹、鼻痒作嚏、咽痒干咳甚或喘息气促等伏风症状，临证应治以消风之法16。3 定治法，理气清热、消痰化瘀、散结利窍理明法定，以法统方。笔者根据肝郁热壅、痰瘀痹窍的关键病机，以疏肝清热、消痰化瘀、散结利窍为基本治法，精选方药，化裁经典名方小柴胡汤为“柴贝消腺方”。柴贝消腺方基本药物组成为：柴胡、浙贝母、黄芩、法半夏、枳实、赤芍、生山楂、皂角刺、川芎、炙甘草。方中柴胡味苦性微寒，入肝、胆经，具有疏肝解郁之功；浙贝母味苦性寒，入肝、肺经，清热化痰且兼具解毒散结之能。两药相合，疏清并举，疏肝清热、消痰散结，共为君药。黄芩味苦性寒，善清肝胆之热，并能燥湿；法半夏味辛性温，归肺、脾经，燥湿化痰，配黄芩而成辛开苦降之势；枳实味甘性寒，入肺经，理气解郁、泻热破结；赤芍味苦性微寒，归肝经，清热凉血散瘀，合枳实能调和气血。上四者均为臣药。其中枳实与柴胡相伍，一升一降，舒畅气机、升清降浊；黄芩配柴胡，可收疏利肝胆之能；黄芩、枳实、赤芍配柴胡可加强疏肝清热、消痰化瘀之力，使肝郁得疏，内热得清，痰消瘀化而清窍自利；法半夏助浙贝母增强消痰散结之效。生山楂、皂角刺、川芎为佐使。其中生山楂具有消食助运之功，且可活血化瘀；皂角刺味辛性温，归肝、肺、胃经，具有消肿溃坚散结之能；川芎味辛性温，长于祛风活血通窍，为血中之气药，且能引方中诸药以达病所。诸药合用，升降同施，气血并调，相辅相成，共奏疏肝清热、消痰化瘀、散结利窍之功。此外，对某些复杂病例可随证加减：痰盛者，加瓜蒌、茯苓；热盛者，加蒲公英、夏枯草、白花蛇舌草、谷精草；郁重者，加郁金、玫瑰花、凌霄花；瘀重者，加桃仁、牡丹皮、三棱、莪术；体虚易感者，加生黄芪、太子参、防风、灵芝；纳食呆滞者，加炒麦芽、炒稻芽、鸡内金；素有鼻塞鼻痒者，加白芷、苍耳子、辛夷花；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、紫草、忍冬藤。4 验案举隅魏某，女，5岁。2022年1月8日初诊。主诉：张口呼吸、睡中打鼾6个月余。患儿6个多月以来出现张口呼吸、睡中打鼾，伴有鼻塞流涕，至当地医院查鼻咽部X线片示：腺样体肥大，堵塞后鼻孔约90%。患儿平素性急易惹，罹患呼吸道感染频率较高。刻诊：张口呼吸，睡中打鼾，时有憋气，鼻塞流涕，精神倦怠，食欲一般，大便偏干，每周1 2次，睡眠欠安，鼻黏膜充血、肿胀，舌质红、苔薄腻，脉弦滑。西医诊断：腺样体肥大；中医诊断：鼻窒（肝郁热壅、痰瘀痹窍证）。治以疏肝清热、消痰化瘀、散结利窍。方选柴贝消腺方加味。处方：北柴胡6g，浙贝母9g，炒黄芩4g，赤芍6g，法半夏6g，陈皮6g，皂角刺6g，炙甘草6g，川芎9g，麸炒僵蚕6g，生山楂6g，蝉蜕6g，麸炒枳实6g，太子参6g，炒麦芽9g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。嘱其增加适量运动。2022年1月15日二诊：患儿鼻塞流涕基本消失，鼻黏膜充血、肿胀减轻，仍有张口呼吸，睡中打鼾，时有憋气，纳食欠佳，舌苔薄白。予初诊方去浙贝母、炒黄芩、赤芍，加炒白术6g、丹参6g，14 剂。2022年1月29日三诊：患儿纳食有增，时有憋气消失，张口呼吸、睡中打鼾略有好转，微有鼻痒、皮肤瘙痒。予二诊方去北柴胡、法半夏，加醋莪术5g、炙黄芪9g、灵芝9g、醋乌梅6g、炒防风6g，14剂。2022年2月12日四诊：患儿鼻痒、皮肤瘙痒不显，张口呼吸、睡中打鼾明显好转，夜寐欠安。予三诊方去丹参、生山楂、麸炒枳实、炙黄芪、醋乌梅、炒防风，加炒稻芽9g、麸炒枳壳6g、炒青皮6g、炒鸡内金6g、炒酸枣仁4g，14剂。2022年2月26日五诊：患儿睡中打鼾、张口呼吸消失，纳食可，夜卧恬安，复查鼻咽部X线侧位片示腺样体未见明显肥大，遂嘱其停药观察。思 路 方 法152023 年总第 55 卷第 10 期按：本案患儿除有张口呼吸、睡中打鼾等腺样体肥大症状外，还表现出平素性急易惹、大便偏干、舌质红、苔薄腻、脉弦滑等肝郁热壅之象，加之小儿肝常有余、肺脾常不足的脏腑病理机转特点，辨为肝郁热壅、痰瘀痹窍证，治以疏肝清热、消痰化瘀、散结利窍，方选柴贝消腺方化裁。因患儿鼻咽部X线片提示腺样体肥大病变较重，故在柴贝消腺方的基础上加蝉蜕、麸炒僵蚕以增清热散结之力，兼取升降散之意17；精神倦怠、食欲一般，遂益陈皮、太子参、炒麦芽以健脾理气助运。二诊时，患儿鼻塞流涕基本消失，鼻黏膜充血、肿胀减轻，热势有减，故去浙贝母、炒黄芩、赤芍；仍有张口呼吸、睡中打鼾、时有憋气、纳食欠佳、舌苔薄白，加炒白术、丹参以增健脾活血通络之功。三诊时，患儿纳食有增，时有憋气消失，张口呼吸、睡中打鼾略有好转，予二诊方去北柴胡、法半夏以防久用劫阴之忧，加醋莪术以增活血散结之力；鼻痒、皮肤瘙痒，故加炙黄芪、灵芝、醋乌梅、炒防风以益气调敏、祛风止痒（此用药乃借鉴于国医大师王琦）。四诊时，患儿鼻痒、皮肤瘙痒不显，张口呼吸、睡中打鼾明显好转，予三诊方去丹参、生山楂、麸炒枳实、炙黄芪、醋乌梅、炒防风；夜寐欠安，加炒稻芽、麸炒枳壳、炒青皮、炒鸡内金、炒酸枣仁以和胃安神。五诊时，患儿诸症若失，遂嘱其停药观察。5 结语腺样体肥大可导致患儿出现睡中打鼾、腺样体面容、呼吸睡眠暂停等不良后果，从而受到广大患儿家属的重视和中医儿科学者的关注。腺样体肥大的病因不仅与儿童独特的脏腑功能特点有关，更与感受外邪、饮食不当和情志失宜的病因休戚相关。诸病因交织为患，胶结形成“痰、瘀、热、郁”的四大病理因素和证候特点。从“痰、瘀、热、郁”辨治角度而拟定的柴贝消腺方，临床应用疗效颇为理想，从而为临床诊治腺样体肥大提供了新思路。此外，小儿腺样体肥大的日常调护亦非常重要，家长要谨记避风邪、畅情志、节饮食三个方面。盖因风邪为百病之长，屡感风邪常致病情波动难平；情志不畅可致肝热难消、肝郁不展而热壅气滞；饮食不节而久损脾胃，则使得湿聚痰凝。此外，因为病势缠绵、用药时日较久，故而治疗时要时时顾护患儿脾胃功能。具体而言，用药宜力避苦寒败胃之品，药物用量宜轻，药性宜平。诚如婴童类萃脾胃论18有云：“调理脾胃，为医中之王道，诚有旨哉。”参考文献1 世界中医药学会联合会睡眠医学技术标准审定委员会，儿童睡眠呼吸障碍工作委员会.儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识J.世界睡眠医学杂志，2014，1（6）：316.2 齐素青，王宏伟，刘朝兵，等.腺样体肥大对儿童睡眠质量及生长发育的影响J.临床与病理杂志，2022，42（7）：1669.3 佚名.灵枢经M.刘更生，点校.北京：中国中医药出版社，2006.4 刘完素.素问玄机原病式M.北京：中国中医药出版社，2007：15.5 巢元方，撰.诸病源候论M.黄作阵，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：144.6 杨贤慧，闫永彬.从“热毒痰瘀”论治小儿腺样体肥大J.国际中医中药杂志，2021，43（6）：610.7 杨柳，马月湘，朱镇华.朱镇华教授论治腺样体肥大经验J.湖南中医药大学学报，2022，42（6）：1009.8 张宁宁，吴力群.从痰瘀经络及五脏论治小儿腺样体肥大J.环球中医药，2020，13（3）：465.9 刘铮.阮岩治疗小儿鼾眠病经验J.广州中医药大学学报，2019，36（6）：902.10 孙思邈.备急千金要方M.鲁兆麟，点校.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：105.11 刘宁，赵进喜，贾海忠，等.疑难怪证，多因痰邪作祟；从痰论治，顽证疗效可期J.环球中医药，2021，14（9）：1605.12 王清任.医林改错M.欧阳兵，张成博，点校.天津：天津科学技术出版社，1999：27.13 唐宗海.血证论M.欧阳兵，李文华，韩涛，点校.天津：天津科学技术出版社，2003：23.14 孔祥勇.刘完素火热论学术思想探析J.吉林中医药，2010，30（12）：1016.15 叶天士.临证指南医案M.北京：中国中医药出版社，2008：542.16 吕红粉.运用汪受传“伏风”理论治疗儿科疾病验案3则J.江苏中医药，2021，53（12）：57.17 李文飞，谢鸣.升降散古今演变中的制方及运用规律探析J.北京中医药大学学报，2021，44（10）：894.18 王大纶.婴童类萃M.北京：人民卫生出版社，1983：198.第一作者：司振阳（1982），男，医学博士，副主任中医师，研究方向为运用中医经典名方治疗儿童肺系疾病和神志疾病。通讯作者：韩忠敏，医学硕士，副主任中医师。收稿日期：2023-04-21编辑：吴 宁