穿牙槽嵴上颌窦底提升术突破窦底骨皮质方法的研究进展.pdf
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1、口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 339 穿牙槽嵴上颌窦底提升术突破窦底骨皮质方法的 研究进展赵香琪1,郭雪琪2,屈依丽1(1.口腔疾病研究国家重点实验室,国家口腔疾病临床医学研究中心,四川大学华西口腔医院修复科,成都610041;2.广州市口腔再生医学基础与应用研究重点实验室,广东省口腔组织修复与重建工程 技术研究中心,广州医科大学附属口腔医院种植科,广州510182)摘要穿牙槽嵴上颌窦底提升术是解决上颌后牙区骨量严重不足的有效
2、手段之一,突破上颌窦底骨皮质是其主要技术难点。本文通过回顾相关文献,就穿牙槽嵴上颌窦底提升术突破窦底骨皮质不同方法的利弊进行综述,以期为临床术式的选择提供参考。关键词穿牙槽嵴上颌窦提升;上颌窦膜;窦底骨皮质;研究进展中图分类号 R782 文献标志码 ADOI:10.12439/kqhm.1005-4979.2023.05.011Recent advances on the preparedness of sinus cortical floor in transcrestal sinus floor augmentationZHAO Xiangqi1,GUO Xueqi2,QU Yili1(1
3、.State Key Laboratory of Oral Diseases and National Clinical Research Center for Oral Diseases,Department of Prosthodontics,West China Hospital of Stomatology,Sichuan University,Chengdu 610041;2.Guangzhou Key Laboratory of Basic and Applied Research of Oral Regenerative Medicine,Guangdong Engineerin
4、g Research Center of Oral Restoration and Reconstruction,Department of Oral Implantology,Hospital of Stomatology,Guangzhou Medical University,Guangzhou 510182,China)AbstractTranscrestal approach for sinus floor elevation is one of the effective surgical methods to solve the problem of inadequate bon
5、e quantity in the posterior maxilla.The technical difficulty is how to prepare the maxillary sinus floor.This paper reviews the related literature on the advantages and disadvantages of different surgical methods of preparing the sinus cortical floor in transcrestal sinus floor elevation to provide
6、a reference for clinicians.Keywordstranscrestal sinus floor elevation;schneiderian membrane;sinus cortical floor;research progress收稿日期:2023-01-19接受日期:2023-04-26基金项目:国家自然科学基金(81870801);四川省科技厅重点研发项目(2022YFS0041)作者简介:赵香琪,硕士.E-mail:通信作者:屈依丽,副教授.E-mail:综述穿牙槽嵴上颌窦底提升的关键步骤为突破上颌窦底骨皮质和剥离上颌窦膜。1994 年,Summers 1
7、首次提出,在距窦底 12 mm 处通过敲击骨挤压器突破窦底骨皮质,这一方法逐渐成为一种临床常用的穿牙槽嵴上颌窦底提升术术式。然而,骨凿突破窦底骨皮质技术敏感性较高,且骨凿敲击时的振荡易造成患者恐惧、不适2。随着手术外科器械的发展,以“微创、舒适”为导向的研磨法等改良手术方式逐渐在临床中得到应用。本文主要探讨骨凿法、研磨法及二者的改良法在突破上颌窦底骨皮质中的临床应用,以期为临床抉择及手术改良方向提供参考。1骨凿法突破上颌窦底骨皮质的应用1.1骨凿法骨凿法通常需要预备至上颌窦底骨皮质下约1 mm,通过敲击骨凿使上颌窦底发生青枝骨折(图 1),继而剥离并抬高窦底黏膜。使用骨凿突破窦底的同时可挤压周
8、围牙槽骨,提高种植体初期稳定性。然而使用敲击骨凿在突破上颌窦底骨皮质时,力度控制技术敏感性高,尖锐的器械或骨块边缘易划破上颌窦膜2,上颌窦膜穿孔率为 3.6%14.3%3-4。并且锤子敲击骨凿时的冲击力容易造成患者不口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 340 适,甚至会导致良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)5。1.2改良骨凿法为更有效地防止上颌窦膜在提升过程中穿
9、孔,以及缓解敲击引起的患者不适感,学者们提出了一些基于 Summers 骨凿法的改良方法。有文献6提出,在骨凿敲击前使用结缔组织移植物、胶原蛋白基质等材料作为缓冲,可减小锤子敲击骨凿时的冲击力,报道的病例中均未出现上颌窦膜穿孔和术后并发症。另有改良方法7使用手动旋拧推进或电动推进的方式进行骨凿突破窦底,有效把控了骨凿突破窦底时的冲击力,减少了上颌窦膜穿孔及术后并发症的发生。一项纳入了 196 例患者的三盲随机对照试验8,比较了敲击及手动旋拧骨凿突破窦底的穿孔率及术后并发症,发现旋拧骨凿组均未出现上颌窦膜穿孔及术后并发症。近年来,Kadkhodazadeh 等9等基于手动旋拧骨凿的原理,报道了一
10、项使用垂直膨胀螺钉(vertically expander screw,VES)行上颌窦底提升的新技术,44 例患者通过 VES 行上颌窦底提升术,共植入了71 枚种植体,均未出现上颌窦膜穿孔及术后并发症。1.3骨块内嵌(改良环钻)法为减轻患者手术创伤,避免骨凿法骨挤压时反复敲击给患者造成的恐惧与不适,有学者10提出了“骨块内嵌提升术”,即使用不同外径的环钻预备至距窦底 2 mm 处,轻轻敲击骨凿,将骨块及上颌窦膜整体缓慢上提。由于骨凿与上颌窦膜之间有骨块作为缓冲,金属的敲击器械不直接接触黏膜,上颌窦膜受到均匀、间接的向上提升压力后,则不易发生穿孔。此外,上颌窦膜随骨块整体上提,可有效减少手术
11、时间和骨代用品的使用,提高了手术效率2。然而,由于仍选择骨凿作为突破窦底的工具,改良环钻法无法避免使用骨凿的不良反应。Chan-dra 等11比较了常规钻针及环钻制备窝洞后使用骨凿行冲击式提升术,发现两者在术后疼痛、肿胀和术后 2 周早期伤口愈合质量相关的测量方面无明显差异。骨凿法及其改良方法均不适用于倾斜窦底(窦底与牙槽嵴交角45)的上颌窦底提升。因为当骨凿突破倾斜窦底时,靠近冠方的较低窦底一侧已进入窦腔,而在远离冠方的较高窦底一侧仍存在骨阻力,上颌窦膜穿孔的风险较高。同样的,骨凿也不适用于拟种植位点上存在上颌窦纵隔的情况。2研磨法突破上颌窦底骨皮质的应用2.1研磨法2000 年,Cosci
12、 等12首 次 提 出,在 距 窦 底 约1 mm 处使用切割角度小于 30 的钻针去除窦底下方剩余骨,然后使用上颌窦膜提升工具抬高上颌窦膜。由于钻针切割角度仅为 30,即使钻针尖端超出窦底 2 mm 也不易造成上颌窦膜穿孔。同时,使用钻针研磨替代骨凿,避免术中敲击,可有效减少手术创伤,减轻患者不适。一项临床研究报道13显示,使用骨凿突破窦底后,20%的患者出现术后肿胀,而使用钻针研磨突破窦底的患者没有出现术后并发症;术后 1 年,患者偏好的调查问卷结果显示,86.7%的患者倾向于使用钻针突破窦底的方式。并且钻针研磨突破窦底可有效缩短手术时间。有随机对照研究13报道,钻针研磨组手术时间为(23
13、.73.5)min,相比于骨凿组的(33.3 3.1)min,使用钻针的方法显著缩短了手术时间。其他研究9也得出相似的结果,相比于传统骨凿法,研磨法的术中、术后并发症发生率较低,手术不适感较小,手术时间较短,患者接受度也较高。2.2改良研磨法随着研磨法越来越多地在临床中应用,研磨法使用的钻针也有了各种创新和改进。有学者14提出使用 DASK(dentium advanced sinus kit)工具盒钻针研磨上颌窦底的上颌窦底提升术。DASK 钻针为圆顶形非侵入式的金刚砂钻头,与传统旋转钻头相比,减少了“拖曳”力,钻头可直接接触上颌窦膜,促进上颌窦膜与窦底的分离。此外,为防止钻针过图 1穿牙槽
14、嵴上颌窦底提升(骨凿法)Figure 1Transcrestal sinus floor elevation(osteotome)口腔颌面外科杂志 2023 年 10 月 第 33 卷 第 5 期Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol.33 No.5 October,2023 341 多地突入窦腔中,DASK(图 2)及 CAS-kit(crestal approach sinus-kit)工具盒均采用止动环设计,进一步降低了上颌窦膜穿孔和术后并发症的风险。Ahn 等15将工作尖设计成 S 形的铰刀(型号:SCA-kit;Neobiotech
15、 公司,韩国)行对于窦底骨皮质的突破,19 例患者行上颌窦提升后植入种植体,均未发生上颌窦膜穿孔和术后并发症。这种铰刀切割刃间的成角设计可以聚集骨屑保护铰刀尖端,避免其直接接触上颌窦膜。Huwais 等16报道了一种新型钻针(smart drills),其“弹跳”的研磨方式可将备孔产生的骨屑以冲击波的形式推向钻针尖及钻刃周围,从而保护上颌窦膜的完整性,降低上颌窦膜的穿孔率,并在一定程度上提高骨密度,为种植体提供了更好的初期稳定性。该项临床研究纳入了 222 例患者,植入了 261 枚种植体,均未出现术中上颌窦膜穿孔及术后并发症。2.3超声骨刀法有学者17提出超声骨刀可精确研磨骨组织且不损伤软组
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