从虚、痰、瘀、郁论治心房颤动.pdf
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1、中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023,Vol.32,No.10心房颤动(简称房颤)是一种室上性快速性心律失常,常表现为心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降、活动后气促、黑蒙、晕厥等症状1。据报道,我国成年人群中房颤的患病率为2.3%,并随着年龄的增长而增加2。房颤诱发的缺血性卒中最为常见,是致残、致死的重要原因。目前西医认为房颤发病与电重构、结构重构及神经重构密切相关,治疗采用“心率控制”“节律控制”和“卒中预防”的治疗策略,包括抗心律失常药物、心脏电复律、导管消融、抗凝药3。但西医治疗房颤仍有很多问题需要解决:1)复律药物存在一定的不良反应和并发症;2)术后的
2、较高复发率和心肌损伤;3)抗凝药物难以完全避免的出血风险和肝脏毒性。中医药在治疗房颤有一定疗效4-6,根据房颤的临床表现和特征,将其归属于中医学“心悸”“怔忡”等范畴,其病机不外乎虚实两端,虚为心之气血阴阳虚衰,实为血瘀、痰浊、气滞,证候虚实夹杂,证候繁多7-9。为了系统在理论根源上把握房颤证治脉搏,本研究从“虚”“痰”“瘀”“郁”的角度对房颤的病因病机进行探讨,为中医药辅助治疗房颤提供参考。1“虚、痰、瘀、郁”与心房颤动1.1“虚”是房颤发病的内在基础房颤发病的内在基础是气阴亏虚。素问 灵兰秘典论 云“五十岁,肝气始衰六十岁,心气始衰七十岁,脾气虚八十岁,肺气衰九十岁,肾气焦百岁,五脏皆虚”
3、,随着年龄增大,人体全身脏腑逐渐功能衰败,首先是元气亏虚,气虚无以生阴血,致使气阴两虚。心气推动和调控血液运行,维持心主神明、心主血脉的功能正常发挥。年龄渐长,心气亏虚,宗气外泄,阴阳失调,内守于血脉的阴血随之耗散,心血不足,不能濡养心神、充盈血脉,心脏搏动无力;阴血不足,不能滋润,不能制阳导致虚火旺盛,躁动心神;气损及阳,最终致阴阳两虚。房颤病位在心,与肝脾肺肾皆相关,尤其在肾。景岳全书 怔忡惊恐 云“凡治怔忡惊恐者,虽有心脾肝肾之分,然阳统乎阴,心本乎肾心气虚者,未有不因乎精”。素体虚弱、禀赋不足,肾精亏虚,肾阳不能温煦心阳,阳虚不能化气,心气不足,鼓动无力则心悸;肾阴不能助阳化阴血则心失
4、所养,肾阴不能上济于心则心火独旺,故有虚热扰心而怔忡。由此可见高龄是与房颤相关的重要因素,气阴亏虚为房颤发病之根本。1.2“痰”“瘀”是房颤发病的主要病理因素丹溪心法 云“凡痰之为患心嘈杂怔忡惊悸”,强调痰饮可诱发怔忡惊悸。朱丹溪又提出心悸当“责之虚与痰”的理论,素体禀赋不足、久病体虚,肺气不足,气化不利,津液失于布散,痰浊内停;肾主水液开关,开阖不利,水湿内聚为痰;脾气亏虚,运化失职,制水无权,水液代谢失调,滋生痰浊;最终因心气不足则正虚不能自护,使痰浊上犯于心,痹阻心脉,诱发心悸。素问 痹论 云“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”,即外邪侵袭心脉,脉络瘀阻可引起心悸。瘀血持续停聚于体内,一则影响
5、气机,二则新血难以化生,血衰气少,皆加重气滞、气虚状态。王清任所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。房颤是一种进行性心律失常,符合中医“久病多瘀”的理论特点,其病情渐重,病邪深入,由气及血,伤及血络,致使疾病迁延不愈。痰、瘀关系密切,既是房颤的病理产物,又是其重要致病因素,二者常共同参与房颤发生发展,使病情缠绵难愈。诸病源候论 云“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也”。阐述了津病成痰,血病从虚、痰、瘀、郁论治心房颤动胡慧玲1胡志希1刘建和2(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)中图分类号:R54
6、1.7+5文献标志码:B文章编号:1004-745X(2023)10-1850-04doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2023.10.041【摘要】心房颤动起病迅速,病机复杂。笔者认为,气阴亏虚是房颤发病的内在基础,痰、瘀为疾病发病的主要病理因素。不良情志诱发房颤的形成和促进其发生发展,郁为房颤发病的关键环节,虚、痰、瘀、郁共同贯穿疾病始终。治疗上应强调分清主次、标本兼治,补虚、化痰、祛瘀、解郁四法同用,以期为房颤的中医药治疗提供参考。【关键词】心房颤动虚痰瘀郁 基金项目:长沙市自然科学基金(kq2202450)通信作者(电子邮箱:)临证经验-1850中国中医急症 20
7、23年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023,Vol.32,No.10成痰,然“津血同源”,痰瘀亦同源同病,常形成痰瘀互结证。痰瘀互结日久多产生郁热变证,郁热之证易伤津耗液而凝结成痰,煎熬血液而成瘀血,形成痰瘀与热互为因果的恶性循环,加之热亦扰乱心神,悸动不安,加剧了房颤的发生发展。1.3“郁”是房颤发病的关键环节房颤发病的关键环节是气机郁滞,不良情绪是房颤发病的重要因素。黄帝内经 言“心者,五脏六腑之主也,忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。心者,君主之官,主血脉及神明,悲伤、抑郁的情绪会扰乱心神。肝喜条达而恶抑郁,若情志不遂,肝失疏泄,气机郁滞,一者影响津液的输布,痰湿内生,壅塞
8、脉道;二者影响血液的运行,血流不畅而为瘀,瘀阻心脉,心失所养;三者痰湿、瘀血的代谢产物易阻碍气机,加重气机郁滞,两者互为因果,在房颤发生中形成恶性循环。临床研究表明肝脏功能与自主神经(尤其是交感神经)功能密切相关,肝郁引起一系列自主神经功能紊乱,抑郁状态的情绪下使得机体处于高应激状态,刺激交感神经兴奋,激动心脏快速电活动导致房颤的发生,出现心慌、心悸、胸闷等症状,严重时甚至直接诱发心源性休克。由于房颤的高复发率和终生风险,患者在治疗过程中心理压力较重,焦虑、抑郁等不良情绪导致脏腑功能失调,不断影响着房颤的发生发展,病机模式由“因郁致病”可演变为“因病致郁”。国外研究也指出,抑郁症状的严重程度与
9、房颤症状恶化有关10。因此,临床治疗上需及时对房颤患者的心理状态进行干预,注重情志因素在房颤的形成及其发生发展中的作用和意义。2临证运用2.1分清主次,标本兼治临床上房颤患者的病机大多为虚实夹杂,虚、痰、瘀、郁相互搏结,共同贯穿于疾病的始终,只因随着疾病的发展阶段不同,虚、痰、瘀、郁的表现程度有所不同。辨证施治时先分清主次,确定正虚、邪实的偏重,然后谨守病机、标本兼治,治以补虚、化痰、祛瘀、解郁四法同用,从而打破“虚痰瘀郁”的恶性循环。2.1.1补虚,固其本以正虚为主时,初起多为气阴亏虚,表现为心悸气短、神疲乏力、自汗、五心烦热、舌红苔少、脉细弱等,治以益气养阴,生脉散为基础方加减,方中由人参
10、、麦冬、五味子3味药组成,人参大补元气,麦冬养阴生津,五味子敛气生津,一补一清一敛,共奏益气养阴之功效。因人参偏于温燥,又常以太子参代之。若心悸、胸闷、气短不足以息者,配伍升陷汤升举胸中之气;苔少甚至剥脱者,增加麦冬用量;自汗、喘促较明显者,增加五味子用量或配伍山茱萸,以收敛心气、补益心阴;阴虚火旺而虚烦不得眠者,配伍知母、黄柏清虚热除心烦。若心悸日久,心血耗散太过,心失所养,表现为心悸气短、失眠多梦、头晕乏力、面色苍白、舌淡苔白等,配伍归脾汤以健脾补血、养心安神。若房颤晚期发展至心阳不振,表现为心悸气短、少气无力、畏寒喜温、小便清长等,配伍桂枝、附子温振心阳,杜仲、淫羊藿壮肾阳以温心阳。针对
11、心之气血阴阳俱虚的房颤患者,方选炙甘草汤加减,方中重用生地黄滋阴养血,辅以炙甘草益气养心,桂枝、生姜温通心阳,人参补心气,阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血,加清酒煎服,温阳通脉,以助药力,使气血充沛、阴阳调和则宁心定悸。研究表明,炙甘草汤、生脉散联合胺碘酮、美托洛尔等抗心律失常药物治疗可有效降低心率,修复受损心肌,缓解病情进展,降低不良反应发生率12-13。2.1.2化痰祛瘀,治其标以痰湿为主时,若见心悸气短、头晕胸闷、肢倦乏力、苔腻、脉沉细或弦滑,方选二陈汤加减以健脾行气化痰,若湿邪为重,胸闷心悸、乏力、肢体浮肿、纳呆恶心、便溏较明显,方选三仁汤加减,宣上、畅中、渗下三法并施,畅通三焦气机,使湿邪
12、有出路。多食肥甘厚腻,易使痰湿郁而化热,表现为心悸时发时止、受惊易作、失眠多梦、胸闷烦躁、口干口苦、大便秘结、小便短赤、舌质红、苔黄腻、脉弦滑,血清学检查常见高血糖、高血脂等血液成分的改变,治疗以清热化痰、宁心安神之法,方选温胆汤加减。若以寒痰为主,症见心悸眩晕、肢面浮肿、咳喘、胸闷痞满,形寒肢冷,小便短少,肢体浮肿,舌淡胖,苔白滑、脉沉细而滑,遵循“病痰饮者当以温药和之”之义,可选苓桂术甘汤以温化寒痰,补益肾气助水液气化。以瘀血为主时,血脉多已瘀阻日久,症见心悸、胸闷或胸痛,面色发暗,唇色紫暗,舌质暗红或见瘀点瘀斑、脉细涩,方选血府逐瘀汤加减,王清任提出“心跳心忙,用归脾安神等方不效,用此方
13、百发百中”。血瘀重症,常配伍全蝎、蜈蚣、水蛭等破血散结之虫类药;若瘀阻于心而疼痛明显,配伍延胡索、香附、青皮理气通脉止痛;瘀久化热,瘀热互结,产生促代脉,重用丹参、牡丹皮、赤芍、生地黄等凉血清热之品,平脉止悸。研究表明,血府逐瘀汤联合达比加群酯等抗凝药治疗房颤,不仅能改善临床症状,还能降低消化道症状发生率,减少血栓栓塞事件的发生14。2.1.3疏肝解郁,勿忘安神情绪刺激而诱发,肝气郁结,气机阻滞不畅,或房颤日久出现焦虑、抑郁的心理疾患,表现为心悸、遇情志诱发或加重、精神抑郁、善太息、胁肋或少腹胀痛、脉弦等,治以疏肝理气解郁,方选柴胡疏肝散加减,常用药有柴胡、白芍、青皮、香附、合欢皮、郁金等。房
14、颤患者常伴有失眠症状,失眠反过来又重心悸怔忡,在治疗时应重视安神定悸,常用酸枣仁、柏子仁、远志、夜交藤等养心安神之品。若心火炽-1851中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023,Vol.32,No.10盛、阳气躁动、痰火扰心、肝郁化火所致的心悸、失眠多梦,选用磁石、珍珠母、龙骨、牡蛎等重镇安神、平惊定志之品,矿石类安神药只宜暂用,不可久服,中病即止。2.2合理应用中成药治疗心悸的中成药主要有稳心颗粒、参松养心胶囊、柴胡三参胶囊、养心定悸胶囊。养心定悸胶囊源于炙甘草汤,具有益气养阴、复脉定悸的功效。稳心颗粒由党参、黄精、三七、甘松、琥珀等组成,参松养心胶囊由人参
15、片、麦冬、山茱萸肉、丹参、炒酸枣仁、赤芍、黄连片等组成,二者具有益气养阴、活血化瘀、定悸复脉的功效,适用于气阴两虚、心血瘀阻型房颤,通过改善心房重构、控制炎症来改善房颤15-16。柴胡三参胶囊为院内制剂,由柴胡、法半夏、党参、丹参、苦参、黄芩、青蒿、甘草组成,基于刘建和教授提出“和解定悸”之法17,针对正气虚弱,痰瘀热互结之证而设,具有很好的抗心律失常作用18。2.3辨病与辨证相结合,临证加减临床上,房颤常继发于多种基础疾病,如心血管疾病、代谢性疾病、肺系疾病、睡眠障碍性疾病等,也可见于健康人、情绪激动、手术后等。对于不同原因所致房颤采取对应的综合治疗措施,辨病与辨证相结合,中西医结合,更能有
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