弹性髓内钉与钛板内固定治疗儿童股骨干骨折疗效分析比较.pdf

临床研究1144山西医药杂志2 0 2 3年8 月第52 卷第15期Shanxi Med J,August 2023,Vol.52.No.15弹性髓内钉与钛板内固定治疗儿童股骨干骨折疗效分析比较张志敏张亚宁尉华琦黄春霞【摘要】目的观察弹性髓内钉(TEN)与锁定加压钛板（LCP)内固定治疗儿童股骨干骨折的临床疗效，分析比较2 种治疗方法的差异。方法收治我院2 0 19 年1月至2 0 2 2 年1月期间3 12 岁儿童股骨干骨折43例,其中应用TEN23例,LCP20例,对2 组患者手术所需时间、术中出血量、术后骨折愈合时间及术后1、3、6 个月2 组患者髋关节的Harris评分进行比较。随访对比2 组患者术后并发症的发生率。结果随访8 12 个月,2 组所有患者均获得随访，均达到骨折临床愈合。比较2 组骨折愈合时间,TEN组较LCP组时间短，差异有统计学意义（P0.05）。LCP组术后1个月髋关节Harris评分优于TEN组，但术后3、6 月2 组髋关节Harris评分差异无统计学意义。手术所需时间及术中出血量比较，TEN组优于LCP组，差异有统计学意义（P0.05)。结论较钛板内固定组组，弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折具有微创、骨折临床愈合时间短等优势，且二次取出内固定较为方便。【关键词】股骨干骨折；弹性髓内钉；钛板；内固定；儿童儿童股骨干骨折是儿童四肢骨折中较为常见的一种，发生率约占儿童四肢骨折的1%2%，男女比约2.7 5:1。传统多采用牵引复位和髋人字石膏裤固定等保守治疗方法，因儿童好动，有可能发生骨折端复位丢失、畸形愈合的可能。考虑到患儿难以配合导致复位难以维持，近来手术治疗的方法越来越被医生和患者家属接受，常见的手术方式包括：切开复位钛板内固定、闭合复位弹性髓内钉(TEN)内固定、外固定架固定等。切开复位内固定有固定确切、便于早期活动等特点，但是手术创伤较大，易损伤骨膜血运，骨折延迟愈合或不愈合的风险增加，需要再次手术取出钛板，且会导致儿童心理健康方面的问题1,2 。外固定架治疗创伤较小，最大程度上减少了对骨折周围软组织的激惹，但固定方式为“偏心位”固定，固定效果欠佳，且不利于患儿活动，如果护理不当容易导致钉道感染，甚至骨髓炎可能。弹性髓内钉内固定治疗手术创伤较小，对周围组织激惹少，固定方式为“中心性”固定，虽然固定强度不及钛板，但轴位的适度微动也有利于骨折愈合，且骨折愈合后取出方便,所以在临床治疗中得到广泛应用用3。笔者选取2 0 19 年1月至D0I:10.3969/j.issn.0253-9926.2023.15.006基金项目：山西省临汾市科技局社发重点项目(2 0 34)作者单位：0 410 0 0 山西省临汾市人民医院骨科2022年1月儿童股骨干骨折患者43例，对各项指标进行了回顾性分析，比较了TEN组和锁定加压钛板(LCP)组治疗的临床效果,现报告如下。1资资料与方法1.1临床资料患者43例，男性2 3例，女性2 0 例；年龄3岁3个月至13岁2 个月，平均7.2 岁；左侧2 9 例，右侧14例。致伤原因：交通伤19 例，摔伤16 例，重物砸伤6 例，坠落伤2 例。开放性损伤1例（为Gustilo分型：I型）,所有患者均无合并症发生。闭合性损伤42 例，骨折分型：横形17 例，短斜形12例,短螺旋形7 例,粉碎性骨折6 例。骨折部位：远侧1/3骨折7 例，中段骨折32 例及近侧1/3骨折4例。1例开放性骨折于急诊行清创手术，骨折复位后应用弹性髓内钉进行固定，其余患儿人院后均给予患肢制动，抬高，皮牵引5 7 d，待肿胀消退后进行手术，牵引期间密切观察患肢肿胀及血运、感觉变化，若发现有骨筋膜室综合征的表现，立即给予急诊减压。1.2手术方法1.2.1DTEN内固定组（2 3例）：术前测量X线片正常股骨髓腔的最小直径,TEN直径=最细髓腔直径的30%40%。预弯选好的2 枚弹性髓内钉，弧度约30，弧高=最细髓腔直径的3倍，预弯时要注意1145山西医药杂志2 0 2 3年8 月第52 卷第15期Shanxi Med J,August 2023,Vol.52.No.152枚弧度要一致，避免抗弯曲应力失平衡。术前还需测量健侧肢体的下肢力线，方便术中进行对照，避免患肢出现旋转。所有手术均在C型臂透视下进行操作。所有患者均采用仰卧位，较大的患儿可在牵引床上进行手术，连续硬膜外或全身麻醉成功后，取大腿远端内、外侧切口，为便于TEN插入，切口选择在股骨远端定位点以远1.5 2.0 cm处（体表位于镔骨上缘1cm左右水平）。尖刀切开皮肤，止血钳分离皮下组织，显露深层股骨远端干端的侧面，距离股骨远端板约1.5 2.0 cm，用尖锥轻柔开口，插人预先预弯好的TEN，插人时尖端朝向髓腔，插人后旋转18 0，轻柔推送，X线透视下确定TEN在髓内的位置，外侧TEN经过骨折至大转子骨以远约1.0 cm，接着在内侧切口置人术前预弯好的相同直径的TEN，内侧钉通过股骨颈、指向股骨头方向，距离股骨近段板约1.0 cm处。为了减少对周围软组织的激惹，TEN尾端离皮质约1.0cm。为了方便剪断TEN,可以将 TEN略回退,剪断后再敲击进人，避免敲击过深，术中透视检查骨折端复位情况，对于复位困难的可以选择克氏针在C型臂透视下撬剥复位，若仍不能复位，于骨折端外侧行一小切口辅助复位。1.2.2LCP内固定组(2 0 例）：麻醉成功后，将患者仰卧位安置于手术台上。术前依据骨折情况及类型选择合适长度的钛板。以骨折断端为中心，在股骨外侧取长约3 4cm的皮肤切口，切开阔筋膜，钝性剥离股外侧肌直至骨膜，骨膜不做剥离，牵引复位骨折端，持骨器临时钳夹固定。于肌肉下骨膜外将LCP钛板安置于股骨外侧，考虑到儿童骨质固定不牢固且好动的特点，术中活动患肢若出现骨折端微动，可于股骨前侧骨膜外安置一块重建钛板，根据骨折类型于近远段分别钻孔，人3枚螺钉固定，若为横行骨折或其他稳定性骨折，可以安置1枚加压螺钉给予骨折端加压，再次透视位置满意后，冲洗后逐层缝合伤口1.3术后处理1.3.1TEN内固定组：所有患者术后均给予单支具固定2 3周，术后3周内每周给予复查患肢数字化X线摄影(DR)检查，3周后去除支具，即开始不负重髋、膝关节功能训练。若骨折愈合可决定逐步负重及完全负重行走。1.3.2LCP内固定组：术后无需外固定辅助，术后2天即鼓励患者在不负重状态下进行髋、膝关节功能训练，无需每周复查患肢DR检查，术后2 周伤口拆线，门诊定期复查，根据骨折愈合情况，指导患者部分负重及完全负重。1.4观测指标对2 组患者的手术所需时间及术中出血量、骨折愈合时间、术中术后并发症的发生率（包括术后骨折复位丢失、延迟愈合及畸形愈合、过度生长致双侧肢体不等长、皮肤激惹、伤口感染、骨髓炎等），术后1个月、3个月、6 个月患肢髋关节Harris功能进行临床评估1.5统计学处理2组所有数据均采用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料数据以xs表示，2 组计量资料比较采用配对t检验进行分析；计数资料以例数（%）表示，比较采用x检验进行分析。以P0.05为差异有统计学意义。2结 果2.1手术一般情况分析2组手术所需时间、术中出血量差异有统计学意义(P0.05)。见表1。2.2临床疗效观察2组所有患者均获得随访，随访时间为8 12个月，平均10 个月。所有患者均获得临床骨折愈合。TEN内固定组临床骨性愈合时间为3.5 12.5个月。LCP内固定组临床骨性愈合时间为4.5 13.5个月。TEN组较LCP组骨折愈合时间更短，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2 组患者术后1个月Harris髋关节功能评分比较差异有统计学意义(t=9.37,P0.05）。见表2。2.332组术中、术后并发症分析表12 组手术一般情况及临床指标比较(xs）组别例数术中出血量(ml)手术时间(min）骨折愈合时间（月）TEN组234683889.51.7LCP组2011030561611.52.8值14.388.489.36P值0.010.010.011146山西医药杂志2 0 2 3年8 月第52 卷第15期Shanxi Med J,August 2023,Vol.52.No.15表2 2 组患者术后不同时间Harris髋关节功能评分比较(xs）组别例数术后1个月术后3个月术后6 个月TEN组23761092119612LCP组20881194109711值9.371.170.98P值0.050.050.05TEN内固定组：1例出现术后骨折复位丢失，致下肢轻度前弓畸形，角度约为5，考虑可能由于患儿年龄较大，骨折端有蝶形骨块，不稳定，且髓内钉选取较细有关。1例出现TEN钉尾处严重的皮肤“激惹”现象，此例因TNF钉尾保留过长刺激皮肤,致使活动时刺激局部皮肤,并影响膝关节活动，该例患者限制活动后，骨折愈合早期取钉，愈后良好。2 例出现TEN取出困难，分析原因1例可能由于手术时进钉过度旋转，致使2 枚弹性髓内钉在髓腔内绞锁,从而出现取出困难的现象；另1例则由于患儿上学原因取出较晚，致使钉尾完全被新生骨痴包裹，并进人髓腔，取出时C型臂确定钉尾位置，沿股骨纵行开槽，顺利取出。2 例患肢出现过度生长的现象，较健侧肢体平均长约3.5mm，随着患儿患肢生长发育，肢体不等长现象明显得到改善，术后1年患者随访均未出现跛行，未见脊柱侧弯畸形，未见骨折延迟愈合、不愈合及内置物取出后再骨折，并发症发生率2 6%(6/2 3)。LCP内固定组：2 例出现伤口渗出，愈合不良，经伤口换药后愈合；3例出现过度生长的现象，较健侧肢体平均长约3.8 mm，随着患儿患肢生长发育，肢体不等长现象明显得到改善，术后1年患者随访均未出现跛行，未见脊柱侧弯畸形，未见骨折延迟愈合、不愈合及内置物取出后再骨折,并发症发生率2 5%(5/2 0)。3讨论3.1儿童股骨干骨折不同治疗方式比较儿童股骨干骨折的治疗方式多种多样，包括石膏固定、骨牵引治疗，外固定架治疗，切开复位钛板内固定治疗，闭合复位弹性髓内钉治疗等方式。石膏固定或骨牵引治疗具有无创的优势，但对患儿的依从性及患者的护理要求较高，容易导致骨折复位再次移位，从而出现畸形愈合的可能3。外固定架固定术具有创伤小、手术时间短等优势，但由于力臂较长，固定力量有限，且钉道护理不佳可能发生感染可能，而且带架期间影响邻近关节功能活动3。切开复位钛板内固定术具有固定牢靠，便于功能活动的优势，但手术创伤较大、需要再次切开取出内固定物，对周围软组织环境激惹较大，容易出现肌肉软组织粘连可能。比较上述方式，TEN内固定术具有创伤小“中心型固定”的优势、且术中对周围软组织干扰少,有利于患者早期功能训炼4,5。本组2 3例患者采用弹性髓内钉内固定治疗股骨干骨折，手术时间短，创伤较小，术后患者恢复较快，患者满意度高，疗效满意3.2TEN治疗的优缺点自2 0 世纪8 0 年代开始，弹性髓内钉被用于儿童股骨干骨折,并取得了良好的治疗效果。弹性髓内钉技术的出现，弥补了传统治疗方法的不足，特别适合于小儿长骨干骨折的治疗。通过术前预弯的2 枚弹性髓内钉，交叉对称插入长骨干髓腔，每一枚TEN在骨皮质内侧形成3个支撑点，使骨折端在轴向、横向形成相对稳定的状态，同时可以对抗剪切和旋转应力4。TEN在治疗儿童股骨干骨折时的优点主要表现在：内固定在置人时，采用经皮微创置人，对周围软组织及邻近骨干扰少，从而对骨的发育及恢复所需的生物学环境影响较小。生物力学方面：只要严格把握手术适应证，TEN预弯及置人得当，其可以消除骨折端的旋转及剪切应力，保留部分轴向应力，这种独特的生物力学环境对于骨折端的恢复是有益的。骨折端采用手法在C型臂下闭合复位，通过TEN的置人维持复位，对局部的血运破坏小，更有利于骨折的愈合。术后患肢瘢痕小，无论从身体上还是心理上对患儿的影响均较小。住院时间较短，取出方便更容易为家属所接受。但需要严格掌握手术适应证,通过Weiss等6 临床研究发现，患者体质量超过50 kg的儿童采用弹性髓内钉进行治疗，患者发生并发症的概率是正常体质量患儿的2 倍。对于股骨干不稳定型骨折，选择弹性髓内钉进行治疗，也是不合适的。本研究中,TEN内固定组1例患者出现术中复位满意，术后骨折复位丢失的现象，分析原因主要是适应证把握不当所致。选择TEN内1147山西医药杂志2 0 2 3年8 月第52 卷第15期Shanxi Med J,August 2023,Vol.52.No.15固定的适应证包括：年龄及体质量标准：患儿年龄在3 11岁，且体质量 50 kg、不稳定的股骨骨折以及股骨邻近关节的骨折，LCP内固定则更具有优势。本组研究中，2 组患者骨折愈合均获得了较满意的效果,并发症的发生较少，患肢功能恢复满意，这些与术前严格把握手术适应证有关，但是本研究人组例数相对较少，还需要进一步进行多中心研究加以证实。参考文献1 Li J,Rai S,Ze RH.The optimal choice for length unstablefemoral shaft fracture in school-aged 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年5月至2 0 2 2 年2 月我院接治的10 0 例2 型糖尿病患者进行探析，采用随机数字表法进行分组处理，对照组50 例采用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液治疗方法，研究组50 例实施精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液与二甲双胍联合治疗方法。比较2 组治疗前后血糖指标变化、胰岛细D01;10.3969/j.issn.0253-9926.2023.15.007作者单位：2 0 0 12 6 上海市浦东新区周家渡社区卫生服务中心医疗管理科（朱晓艳、顾嘉燕、陈颖盈）；上海市杨浦区控江医院内分泌科（张迎）