单侧锁孔微创椎板间入路选择性脊神经后根切断术在痉挛型偏瘫中的应用.pdf
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1、520J Clin Neurosurg,October 2023,Vol.20,No.5D0I:10.3969/j.issn.1672-7770.2023.05.008论著单侧锁孔微创椎板间人路选择性脊神经后根切断术在痉挛型偏瘫中的应用唐楠,周迎春,王英,吴月奎,陈业涛【摘要】目的评估单侧锁孔微创椎板间人路腰段选择性脊神经后根切断术(SPR)对下肢痉挛型偏瘫患者的疗效及安全性。方法回顾性分析清华大学玉泉医院神经外科2 0 19 年7 月一2 0 2 1年7 月收治的23例挛型偏瘫患者的临床资料,根据随机化分组结果分别行单侧锁孔微创椎板间人路和经典Peacock腰骶段 SPR治疗,术后12 个月
2、时进行随访,对患者一般资料、手术前后 MAS评分和 GMFCS评分等进行分析。结果本组2 3例患者均可良好暴露脊神经根并进行选择性切断,术后MAS评分及GMFCS评分均较术前明显改善。结论单侧锁孔微创椎板间人路SPR可对神经根进行良好的显露,手术效果与经典Peacock术式相同,且对脊柱结构破坏小,利于术后脊柱稳定性的维持,且不增加手术风险,可明显改善痉挛型偏瘫患者的患侧肌张力和运动功能。【关键词】单侧锁孔微创椎板间入路;痉挛型偏瘫;选择性脊神经后根切断术【中图分类号】R651 Selective posterior rhizotomy through unilateral keyhole m
3、icroinvasive interlaminar approachin treatment of spastic hemiplegia of lower limbs TANG Nan,ZHOU Yingchun,WANG Ying,etal.Department of Neurosurgery,Union Hospital Tongji Medical College Huazhong University ofScience and Technology,Wuhan 430022,ChinaAbstract:Objective To evaluate the efficacy and sa
4、fety of selective posterior rhizotomy(SPR)through unilateral keyhole microinvasive interlaminar approach in the treatment of spastichemiplegia of lower limbs.Methods The clinical data of 23 patients with spastic hemiplegia of thelower extremities were randomly grouped and treated by SPR through unil
5、ateral keyholemicroinvasive interlaminar approach and Peacock surgery,admitted to Department of Neurosurgery,Yuquan Hospital of Tsinghua University from July 2019 to July 2021,were analyzed retrospectively.The patients were followed up for 1 year.The general data,modified Ashworth score(MAS)andgross
6、 motor function classification system score(GMFCS)before and 1 year after surgery wereanalyzed.Results All 23 patients completed SPR through unilateral keyhole microinvasiveinterlaminar approach or Peacock surgery.The scores of MAS and GMFCS were significantlyimproved after operation and 1 year afte
7、r the operation.ConclusionsUnilateral keyholemicroinvasive interlaminar approach provides a good exposure for the spinal nerve roots,the efficacyis as well as Peacock surgery.And SPR through unilateral keyhole microinvasive interlaminarapproach causes less damage to the bony structure,preserve the s
8、tability of the spine,and does notincrease the risk of operation.SPR by this approach has good efficacy and safety.Key words:unilateral keyhole microinvasive interlaminar approach;spastic hemiplegia;selective posterior rhizotomy基金项目:湖北省自然科学基金项目(2 0 2 0 CFB435)作者单位:430 0 2 2 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科(
9、唐楠,周迎春);清华大学附属玉泉医院医学影像科(王英),神经外科(吴月奎,陈业涛)JCN神外视界手术视频【文献标志码】A【文章编号】16 7 2-7 7 7 0(2 0 2 3)0 5-0 52 0-0 5脑性瘫痪是一组由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。据不完全统计,脑瘫在新生人口中的发病率约为2%o4%o,我国现临床神经外科杂志2 0 2 3年第2 0 卷第5期存脑瘫病例6 0 0 万,每年新增病例约6 万。脑瘫是导致儿童瘫痪的主要原因之一,也给家庭和社会带来沉重负担,其治疗也是医学研究的难点之一2 。其中痉挛型脑瘫为主要类型,
10、约占所有病例数的60%7 0%;多为大脑皮层运动区受到损害,主要表现为上运动神经元损害综合征及继发的肌肉及骨骼畸形,包括运动障碍、肌张力增高、反射亢进、姿势异常及肢体畸形等2 。选择性脊神经后根切断术(selective posteriorrhizotomy,SPR),尤其是显微镜及神经电生理监测辅助下的SPR是改善此类患者肢体痉挛的可靠及有效方法;根据术前评估和手术中电生理监测,选择性地切断Ia类纤维,阻断-环路,在保留感觉及运动功能的前提下,解除痉挛,通过功能锻炼,达到功能改善2 O脊神经后根切断术自19 13年由Foerster报道以来,先后经过 Gros、Fa s a n o 及Pea
11、cock、Pa r k 改良,形成了以 Peacock术式为代表的 LzS2 椎板切除(包括限制性椎板切除,跳跃性椎板切除等)和以Park术式为代表的单节段椎板切除两种较为经典的脊神经暴露方式。前者需要更长节段的皮肤切口,更长节段的椎板切除及后柱结构破坏,发生脊柱不稳及后凸畸形的风险更高3-7 ;后者的创伤更小,后柱的切开仅限于单个节段,但术中对于神经根的定位则更加困难7 。传统的手术暴露方式需要切除椎板、弓间韧带、棘突、棘上及棘间韧带等后柱结构,一定程度上损害了脊柱的稳定性。尽管可以通过椎板复位、椎管成形甚至脊柱内固定等方法重建脊柱的稳定性,但相对创伤稍大,耗时耗力,医疗费用和风险也相应增加
12、8-9 。对于挛型偏瘫的患者,为提高定位的准确性,同时降低手术的创伤性,主要为减少手术对脊柱后柱结构的破坏,本研究尝试了单侧锁孔微创椎板间人路行选择性脊神经后根切断术,此术式可完整保留棘突、棘间韧带等后柱中线结构,完整保留对侧椎板及黄韧带,在对患侧骨性结构侵扰较小的情况下,完成对神经根的显露,并进行切断。本研究纳人清华大学玉泉医院神经外科2 0 19 年7 月一2 0 2 1年7月收治的2 3例挛型偏瘫患者,通过单侧锁孔微创椎板间入路完成痉挛型偏瘫患者腰骶段的SPR手术11例及经典Peacock术式治疗痉李型偏瘫患者12例,取得了满意的效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组2 3例挛
13、型偏瘫患者,根据521人院时间顺序对患者进行编号,采用随机数字表法进行分组,随机数字为奇数者进人经典 Peacock术式组(12 例),随机数字为偶数者进人单侧锁孔椎板间人路组(11例)。经典Peacock 术式组中,男7例,女5例;年龄3 2 8 岁,平均年龄6.3岁;其中10例为脑瘫患者,呈痉挛型偏瘫,1例为脑外伤后综合征患者,1 例为脑梗塞后遗症患者;左侧7 例,右侧5例。单侧锁孔椎板间人路组中,男5 例,女6 例;年龄431岁,平均年龄6.7 岁;其中9 例为脑瘫患者,呈挛型偏瘫,1 例为脑外伤后综合征患者,1 例为脑梗塞后遗症患者;左侧6 例,右侧5例。两组患者在年龄、性别及病因分布
14、上无显著性差异,具有可比性(P0.05)。纳入标准:(1)年龄满3周岁;(2)挛型偏瘫;(3)患侧改良Ashworth量表(modified Ashworth score,MAS)评分1*及以上,下肢肌力3级及以上,对侧肌力肌张力基本正常;(4)软组织及骨关节无明显畸形;(5)无脊髓位置异常及神经根管畸形。排除标准:(1)智力低下,不能配合康复及随访;(2)肌力及肌张力低下,严重缺乏肢体运动能力;(3)除痉挛性偏瘫外还存在手足徐动,共济失调、扭转痉挛及震颤等;(4)严重的肢体关节固定挛缩及脊柱畸形、及其他脏器疾病;(5)严重或未控制的癫痫。本研究通过医学伦理委员会审批,所有患者或家属均签署知情
15、同意书。1.2方法所有病例术前行腰椎 CT、磁共振及正侧位X线平片。手术于全麻下进行,患者取俯卧位,后正中皮肤切口。经典Peacock术式行后正中人路,行保留两侧关节突的限制性椎板切除后切开硬膜和暴露脊神经。单侧锁孔椎板间人路组切开皮肤后于肌筋膜浅层向外侧潜行,切开肌筋膜后再次向中线部位潜行,行骨膜下分离。儿童患者可使用乳突撑开器,成人患者可使用单齿撑开器或caspar撑开器进行暴露。根据下肢的运动能力、肌群的痉挛分布及程度等选择需要手术的神经节段,L、L3、Ls或S1。根据术前神经根定位、脊柱及椎板形态、神经根走形情况,切除部分手术侧黄韧带,咬除相应节段椎板上缘少许(图1),显微镜下切开硬脊
16、膜约810mm,并向两侧牵开,暴露神经根并解剖蛛网膜(图2)。根据术前影像及解剖特点和电生理监测,确定前后根及神经根序数。每个后根分6 8束,对所分神经小束进行双极电刺激,同步记录下肢主要肌群及肛门括约肌的肌电信号,根据阈值高低和肌电反应对脊神经后根进行选择性切断,一般切断比例为:Lz:20%40%;L3:30%50%;Ls:30%50%;Sl:2 0%40%。患者术后平卧3d,一术前5223d后可起床及下地活动,并开始规范地康复治疗。A:术前腰椎三维CT重建;B:术后腰椎三维CT重建,黄色箭头所示为锁孔位置图1锁孔微创椎板间入路的骨质切除范围J Clin Neurosurg,October
17、2023,Vol.20,No.5验)、椎板间入路组术前与术后12 个月GMFCS评分单侧锁孔椎板间人路与经典Peacock术式的MAS和GMFCS改善程度比较采用两独立样本的t检验(图4),以P0.05为具有统计学差异。所有统计分析均使用 SPSS V22.0(SPSS In c.,Ch i c a g o,IL,USA)进行。2结果所有患者均完成了Peacock术式及单侧锁孔微创椎板间人路SPR手术操作,患者术后无手术部位感染、脑脊液漏、下肢肌力下降、肢体麻木等并发症,无大小便困难及失禁等。患者术后12 个月随访时的GMFCS分级、MAS评分与手术之前相比(图3),术后12 个月随访时GMF
18、CS平均下降0.7 2 分。单侧锁孔微创椎板间人路患者术后12 个月MAS评分较术前下降2.5 2.7 分,均具有统计学差异;Peacock术式及单侧锁孔微创椎板间人路SPR在改善MAS评分和GMFCS方面无差异。*5*一术后1天*一术后12 个月32腹根背背根腹根腹根A:锁孔微创椎板间人路的骨质切除范围;B-D:显微镜下显露神经根人椎间孔;E:神经根变异;F:术中电生理监测确认两根为运动根,一根为感觉根1.3疗效评价观察患者患侧肌张力和运动能力的改善情况,以及问卷调查患者及家属的满意度。术后随访12 个月,采用患侧MAS和粗大运动功能量表(gross motor function class
19、ification system,GMFCS)进行评估。MAS分级为0、1、1+、2、3、4级共6 个等级,分别对应0 5分。1.4统计学方法所有定量数据均表示为均数标准差(xs)。各肌群术前术后MAS评分对比(图3)采用参数变量的单因素方差分析(双尾检背粮腹根图2 患者术中所见0股四头肌胸绳肌小腿三头肌GMFCS股四头肌、胸绳肌、小腿三头肌MAS及GMFCS与术前相比MAS下降2.52.7分,GMFCS平均下降0.7 2 分(*示P0.05,*示P0.05图4Peacock术式及单侧锁孔微创椎板间入路SPR在改善MAS评分和GMFCS方面的对比3讨论SPR是目前公认的、缓解上运动神经元损伤性
20、挛比较持久有效的方法,电生理监测下的显微手术是目前的通行做法。如何使手术更有效、更微创,nsnsns临床神经外科杂志2 0 2 3年第2 0 卷第5期是神经外科的前辈和吾辈追寻的目标。从19 0 8 年德国学者Foerster到19 6 7 年法国学者Gros,再到1978年意大利学者Fasanol1-11,后者提出在电生理监测下进行选择性脊神经切断术是SPR手术史上的划时代里程碑,真正开创了脊神经后根切断术“选择性”的先河;神经电生理监测提高了神经的选择性和手术的有效性,降低了由于神经选择性低带来的神经损伤。19 8 2 年,南非学者Peacock12将手术部位从圆锥下移至腰骶段,行多节段椎
21、板切开术,充分暴露,术中通过解剖和电刺激定位,降低手术风险。2 0 0 6 年以后至今,Park13、Ba l e s 和 Samuel14及上海儿童医院肖波教授团队15-16 也相继报道了圆锥水平及圆锥下水平单椎板SPR,单椎板SPR从暴露水平使手术更加微创。无论以上何种术式,手术操作过程中均需要打开椎板,尽管单椎板 SPR技术较多椎板 SPR技术而言切口更小,脊柱结构破坏更小,但仍然会破坏脊柱后柱及后张力带的连续性,有一定的概率导致椎板棘突复合体不愈合及诱发脊柱不稳定,且无论是行椎板复位还是脊柱内固定均会增加植入材料,增加相关费用和风险,一定程度上会限制此类技术的推广及患者和家属对于手术的
22、接受程度。Sindou和 Georgoulis一直尝试使用微创椎板间人路行SPR17-18,,术后患者恢复快,因手术保留了棘间及棘上韧带,故对脊柱的稳定性影响较小。腰锁孔微创椎板间人路行SPR具有可行性,有一定的解剖基础以及一定的实践经验:(1)腰椎相对于其他椎体而言长度较大,经过牵拉及部分椎板开窗或切除,有一定的椎板间操作空间;(2)腰骶段脊神经后根松弛,如图2 B、C示,可适当牵拉;(3)目前的电生理监测技术已比较完善,可协助判断前根及后根,并且对刺激进行记录和定位;(4)显微镜可协助扩大视野及操作范围19 Sindou和Georgoulis 所开展的椎板间入路 SPR主要应用于四肢瘫17
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