单侧聋人工耳蜗植入长期随访1例.pdf
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1、人工耳蜗术前评估和术后疗效评估Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitationdoi:10.3969/j.issn.1672-4933.2023.05.009中国听力语言康复科学杂志2023年(第21卷)第5期单侧聋人工耳蜗植入长期随访1例A Case of Long Term Follow up of Cochlear Implantation Sided Deafness Patients姜子刚1 王金平2 赵东1 李春娇3,4JIANG Zi-gang,WANG Jin-ping,ZHAO Dong,LI Ch
2、un-jiao【摘要】目的 探讨单侧聋(single-sided deafness,SSD)成人患者人工耳蜗植入远期效果。以为单侧聋患者人工耳蜗植入适应症提供借鉴和参考。方法 选择一例单侧聋20年成人进行人工耳蜗植入,随访其残余听力、言语识别率、声源定位能力、以及言语空间和听觉质量主观量表(SQQ)。结果 该患者术后残余听力早期保持良好,但五年后残余听力未能保留。言语识别率随术后随访时间延长而有所提升,但没达到较高水平。声源定位能力随时间有所改善。随访SQQ量表可以看出SSD患者人工耳蜗植入后对于言语理解、空间听觉、声音聆听能力都有所帮助,尤其对于空间听觉帮助较大。结论 SSD患者人工耳蜗植入
3、后,可以改善患者噪声下的言语识别率与声源定位能力及生活质量。建议进一步大样本研究,为SSD患者人工耳蜗植入适应症提供科学依据。【关键词】单侧聋;人工耳蜗;声源定位;言语识别【Abstract】Objective To investigate the long-term effects of cochlear implantation in adult patients with single-sided deafness(SSD).To provide reference for the indications of cochlear implantation in patients with
4、 SSD.Methods An adult with SSD for 20 years was selected for cochlear implantation and followed up on residual hearing,speech recognition rate,sound source localizability,and subjective scale of speech spatial and auditory quality(SQQ).Results The patients residual hearing remained good early on but
5、 was not preserved after five years.Speech recognition rates improved with longer follow-up after surgery,but did not reach a high level.Sound source localizability has improved over time.Follow-up SQQ scale shows that cochlear implantation in SSD patients is helpful for speech comprehension,spatial
6、 hearing,and sound listening ability,especially for spatial hearing.Conclusion After cochlear implantation in SSD patients,it can improve the speech recognition rate,sound source localization ability and quality of life of patients under noise.Further large studies are recommended to provide a scien
7、tific basis for the indication for cochlear implantation in SSD patients,to provide scientific basis for the indications for cochlear implantation in SSD patients.【Key words】Single-sided deafness;Cochlear implant;Localization of sound sources;Speech recognition2012年Heyning报道为单侧聋(single sided deafnes
8、s,SSD)伴严重耳鸣患者植入人工耳蜗,不但可以有效减轻甚至消除耳鸣,还可与健耳听力整合,从而达到双耳聆听1。此后,不断有报道将人工耳蜗植入SSD患者中,在使用人工耳蜗一段时间后,可以整合双耳不同的声和电刺激源,获得双耳听力的益处。我国此类案例较少,2013年版 人工耳蜗植入工作指南 尚未将SSD纳入人工耳蜗植入(CI)适应症,2019年 中国人工耳蜗临床指南补充和修订思考 中,已考虑关于SSD干预策略问题。目前对SSD患者,尤其成人SSD患者,还有较多争议,需更大样本量、更长观测时间评估是否为CI适应症。为此,本文汇报1例单侧聋20年成人人工耳蜗植入后长期随访患者,以为此项研究注入更多随访资
9、料。1 临床资料患者,女性,50岁,因左耳突聋20余年,于2014年11月14日入院。患者于20年前无明显诱因突然出现左耳听力下降,无耳鸣、眩晕,无耳痛、耳流脓,无面瘫、进行性听力下降,20年未进行治疗。患者咨询多家医院后,要求行人工耳蜗植入术住院。专科检查:双耳鼓膜标志清晰,无穿孔;纯音听阈检查:右耳15 dB HL,左耳骨导500 Hz 60 dB HL、1000 Hz 75 dB HL外其余频率气骨导均未引出;声导抗双侧A型;ABR潜伏期右耳正常,左耳最高刺激强度未引出波形;声场下双音节词言语识别率:双耳35 dB HL 92%、45 dB HL 98%、50 dB HL 100%,患耳
10、80 dB HL 0%。颞骨HRCT示:双侧气化良好,左侧内耳无畸形,蜗神经左侧无狭窄。实验室检查无明显禁忌症,于2014作者单位:1 秦皇岛市第一医院耳科 秦皇岛 0660002 秦皇岛市第一医院老年病科 秦皇岛 0660003 河北北方学院研究生院 张家口 0750004 河北北方学院附属秦皇岛市第一医院 秦皇岛 066000 作者简介:姜子刚 硕士 主任医师;研究方向:耳科疾病通讯作者:姜子刚,E-mail:486Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation人工耳蜗术前评估和术后疗效评估中国听力语言康复科学
11、杂志总第120期年11月26日全麻下行左耳人工耳蜗植入术,手术顺利,出院后嘱按要求随访:术后1年、5年、10年回院系统检查评估(因目前患者术后未到10年,仅有1年、5年数据):纯音听阈测定(表1);患耳言语识别率方法如下:术后1年、5年分别应用听尼特tts1000a及丹麦Otometrics科丽娜听力计,采用双声道给声,健侧ER3A插入耳机给予70 dB SPL言语噪声掩蔽,患侧45扬声器给予听力计内置词表单音节词50个,强度见表2;不同信噪比时开放短句识别,应用单个0扬声器给声,同一通道内同时给予听力计内置开放短句及言语噪声,信噪比及强度见表3;声源定位测试采用角度偏差法,指认声源与实际声源
12、之间偏差的角度的均方根(RMS)作为观察指标,因科室缺乏相应设备,采用将声源定位测试7个喇叭位置替换为站立7个人,每人持手机高度等同于患者坐位时耳部高度,手机随机同一音量播放burst音测试(表4)。其余每年电话随访患者感受及填写量表(言语、空间和听觉质量 speech,spatial and qualities of hearing scale,SSQ),见表5、表6。2 讨论美国听力学会对单侧聋(SSD)给予了解释,健耳纯音听阈在2503000 Hz均不高于20 dB HL,听力差耳为感音神经性听力损失、言语识别力很低且无法忍受放大的声音或无法使用助听器2。2015年认可的人工耳蜗植入适应
13、症中,对SSD定义为健耳0.5、1、2、4 kHz平均听阈30 dB HL,患耳的平均听阈70 dB HL。SSD病因较多,可以是遗传性、先天性和获得性。其总患病率为12/10万27/10万3。英国每年SSD患者新发病例约有7500例4,美国成人的发病率为7.20%5,每年有6万名新增单侧听损患者6。先天性SSD在新生儿中的比例是 1 3700,儿童和青少年的发病率是 0.2%0.5%7。SSD患者常见症状是声源定位障碍、噪音环境下言语识别率低等。声源定位主要靠声音到达两耳的时间差(time difference,ITD)和 强 度 差(intensity difference,IID)。通常
14、情况下,人们利用ITD辨别声音来源,1500 Hz以上则利用IID辨别声音来源。失去了ITD、IID的SSD患者声源定位能力差。噪音环境下由于头影效应干扰、双耳相位和强度差降噪能力缺失、双耳总和效应下降等造成言语识别率明显降低。为更好地提高SSD患者生活质量,多种干预方法应用于临床:信号对传助听器(contralateral routing of signal hearing aids,CROD-HAS)、骨 传 导 性 植 入(bone conduction implant,BCI)和人工耳蜗植入(CI)。CROS-HAS不用手术,但对双耳佩戴不美观,舒适度较差,对声源定位能力改善不良、听力
15、补偿效果欠佳等制约了其临床应用。BCI能改善患者在噪声环境中的听力,但不能明显改善声源定位能力且需要手术,骨导助听器由于频率响应范围在2504500 Hz,对高频信号增益较差。CI是通过刺激患耳螺旋神经节细胞,可产生双耳聆听的益处,是唯一可以恢复SSD患者的双耳听觉输入的助听装置,可以改善SSD患者的预后、患者噪声下言语识别率及声源定位能力,且能减少耳鸣、改善生活质量。Heyning等1为SSD合并耳鸣患者植入人工耳蜗,获得了满意的效果,适应症逐渐扩展到没有耳鸣SSD患者。结果表明,人工耳蜗植入一段时间后,患者获得了双耳听力的益处:提高声源定位能力,噪声下言语识别率提升、外界声音音量变大等。但
16、因样本量较少,SSD患者对植入效果还有很多顾虑,故仍需谨慎评估推荐。Bernstein8等研究发现在SSD患者中使用CI可能会导致对侧语言干扰,这种负面影响与年龄有一定相关性。Tvora-vieira9等报道6例长期SSD植入耳蜗患者中,有2例声源定位无改善,1名患者改善不明显。Firszt10等报道1例耳聋4.5年患者CI术后声源定位无改善。故对于成人SSD患者,尤其是长期SSD患者使用CI仍存在争议。本例SSD患者50岁,单侧聋20年以上,坚定要求植入人工耳蜗,为临床提供了很好的研究例证。通过近9年的随访,笔者总结了有益的经验。术后第1年纯音听阈测定显示,术后残余听力保存尚可,但术后5年复
17、查显示残余听力未能保留。故人工耳蜗残余听力保留问题,建议更长时间的随访观察,以获得更加完善的数据分析。患者左耳助听后平均听阈术后1年是40.8 dB HL,术后5年38 dB HL,故应用人工耳蜗,患者自觉明显声音音量变大,也有声音的总和效应因素。患耳的言语识别率术后 1 年助听后为 10%,5 年为30%,有所提升,但没有达到较高水平。考虑即便是成人语后单侧聋,如果耳聋时间较长,很多文献认为超过2年表1 纯音听阈测定(dB HL)时间术前术后1年术后5年右耳151621左耳助听前250-5006060-1 k7580-2 k-4 k-8 k-左耳助听后250-4035500-55501 k-
18、40402 k-40354 k-40408 k-3030注:“-”代表未引出487人工耳蜗术前评估和术后疗效评估Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2023年(第21卷)第5期以上,仍然会造成听觉剥夺。脑干和丘脑听觉中枢的活动也会失去原有的状态,需要较长时间的听觉康复才能逐步提升其言语识别率。噪音环境下的言语测听,术后1年、5年仍在进步。可以看到SSD患者植入人工耳蜗能够有效提高其在噪音下的言语分辨率。目前,噪声下言语测听语音较多,包括单词列表、句子和扬声器阵列屏蔽、噪声掩蔽水平以
19、及测试程序。多样性使得相互之间的研究比较造成困难。建议进一步开发专门用于SSD患者噪声评估的临床语音。Tavora-Vieira等9报道,单侧耳聋持续时间在4.5年以上,CI后声源定位能力没有改善,其提出SSD患者耳聋发生年龄、耳聋持续时间会影响患者CI后声源定位能力的改善。本文患者声源定位能力明显提高。与上述报道不同,可能与其报道随访时间较短,本文患者随访5年时间较长有关,考虑SSD患者电、声刺激提供的两耳信号存在差异,从而影响声源定位,随着时间延长,听觉经验增加、中枢的可塑性,可以把CI所致信号同步性不足的影响最小化,从而提升声源定位能力。说明听觉中枢的声源定位能力随着听觉经验的增加而逐渐
20、提高。从随访SSQ量表中可以看出,SSD患者人工耳蜗植入对于言语理解、空间听觉、声音聆听质量都有提升,尤其对于空间听觉有很大帮助。以上结果仅是一部分临床评估,与现实生活中聆听不可等同。笔者加入了自行设置的患者自我感受、配戴时长以及配戴疲劳度视觉评分。发现患者随时间逐渐延长,配戴时长加长,从开始的不愿戴,完全被动去戴,到逐渐偶尔带,逐渐多带,到最后感受很好,直至长期配戴;疲劳度也从开始的比较高到最后没有任何疲劳感觉;整体感觉从开始完全不好,到有些好感、有舒服的立体声,到不戴耳蜗感觉很不不舒服。从而证明,SSD长时间听觉剥夺患者行CI后,只要有较长的康复时间,仍能在方面评估中受益。建议今后在SSD
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