从“邪郁”“气郁”“火郁”解析小柴胡汤证病机.pdf

治 法 方 药612023 年总第 55 卷第 10 期小柴胡汤出自 伤寒论，由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣组成，是临床最常用的方剂之一，可以和解少阳，用于治疗伤寒少阳证，症见：往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩，或热入血室证，或疟疾、黄疸等病。基于伤寒论和金匮要略，可将小柴胡汤证的临床表现归纳为以下几点：（1）发热：其中“往来寒热”为主要特征。（2）少阳经气不利：以胸胁苦满、目眩为主要症状。（3）胆气犯胃：以不欲饮食、心烦喜呕为主要症状。（4）热入血室：妇人中风，续得寒热，发作有时，经水适断；或产妇郁冒，大便坚，呕不能食等。（5）脉象：脉沉紧，或脉浮，或脉微弱。（6）或然症：或咳，或渴或不渴，或心下悸，或小便不利等1。以上表述可见小柴胡汤证临床表现的复杂性。伤寒论第101条指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，如何把握“一证便是”，分析小柴胡汤证的病机是很重要的。伤寒论六经体系原为外感病所设，小柴胡汤用于治疗伤寒邪入少阳的病证，而今其治疗面远远超出了伤寒论原书的少阳病，可用于治疗内外妇儿五官等各科杂病。为厘清小柴胡汤证之病机，拓展其运用范围，更准确地把握小柴胡汤证，本文首先从“郁”的本质入手剖析其病机，继而从“邪郁”“气郁”“火郁”分别探析。1 小柴胡汤证之根本病机郁伤寒论第148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。”该条文用假设推断的方法，指出小柴胡汤证的病位应该是“半在里半在外”。成无己2在注解伤寒论中提出“半表半里”的概念，后世医家据此认为少阳位于半表半里之间，已成定论。邪气不得外达，未曾内传，陷于表里之间，用“郁”来表达这种状态甚为恰当。吴谦3192认为：“脉沉细，似乎里阴盛，而头汗出，则为表阳郁也”，程应旄4伤寒论后条辨直解注解：“凡脉细脉沉脉紧，皆阳热郁结之诊”，吴氏认为是“表阳郁”，程氏认为“阳热郁结”，均揭示了小柴胡汤证“郁”的本质。2 从“邪郁”分析小柴胡汤证之病机“邪郁”指感受外邪、邪郁少阳而言，“往来寒热”是其特殊的发热类型，该症状是判别小柴胡汤证的重要指征之一。张志聪5从开阖枢的角度阐释“往来寒热”，因病气内郁、枢机不利所致，他认为“病气逆于五运之中，不能从枢外达，是以往来寒热而开阖不利”。成无己2则认为：“邪在表则寒，邪在里则热。今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来也”，从“邪郁”“气郁”“火郁”解析小柴胡汤证病机万圆圆（东台市中医院，江苏东台224200）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.10.018摘 要 小柴胡汤是一张极具代表性的和解方，可调和少阳枢机、调补中焦脾胃，不仅善治发热性疾病，在内外妇儿五官等杂病领域的应用亦十分广泛。把握疾病病机是选方用药的关键，历代医家从“郁”解析小柴胡汤证之病机者颇多，可进一步从“邪郁”“气郁”“火郁”三方面来剖析其病机：“邪郁”指感受外邪、邪郁少阳而言，“往来寒热”是其特殊的发热类型，该症状是判别小柴胡汤证的重要指征之一；“气郁”主要体现在经气郁滞、脾胃失和、三焦气郁导致的诸症；“火郁”即少阳之火郁在表里之间，不能从表发，不能从里泻，又火性炎上，故多表现为头面五官诸症，若火扰心神，则又出现躁烦、惊悸、不寐。如是可以更好地把握小柴胡汤的适应症，更准确便捷地使用小柴胡汤。附验案1则以佐证。关键词 小柴胡汤证；病机；邪郁；气郁；火郁基金项目 第四批江苏省中医临床优秀人才研修项目（苏中医科教20221号）治 法 方 药622023 年总第 55 卷第 10 期吴谦3182认为：“其邪外并于表，半表不解则作寒；内并于里，半里不和则发热；或表或里无常，故往来寒热不定也。”成、吴二人则从病邪郁于半表半里之间，外不得解，内不得和，分析了寒热往来的病机。伤寒论第98条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热”，强调患者“血弱气尽”这种虚的体质感受了外邪，“正邪分争”而出现“往来寒热”，若正气无力抗邪则恶寒，若正气恢复后有力抗邪则发热，正邪相持，所以出现了“寒热往来”这种“邪胜正退、正胜邪退”拉锯式的临床表现。针对“邪郁”病机，小柴胡汤常用于治疗发热性疾病，外感发热、内伤发热均可使用，或热病初起，或高热不退，或长期低热，或定时发热，或妇女经期发热，如感冒、流行性感冒、腮腺炎、疟疾、伤寒等，其辨证要点应具备“往来寒热”等小柴胡汤证表现。方中用柴胡疏半表之邪，黄芩清半里之热，共奏和解少阳之功，此时柴胡用量宜大，半夏、生姜和胃，人参、大枣、炙甘草扶正，高热多汗则与白虎汤同用，项背拘紧无汗则与葛根汤同用，肢节烦疼、汗出恶风则与桂枝汤同用。另外，一些反复发作的慢性迁延性疾病，具备“好转-发作”交替发生者也可使用本方。3 从“气郁”分析小柴胡汤证之病机黄帝内经云：“百病生于气”，丹溪心法6载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”，因郁致病临证十分多见。小柴胡汤并非仅仅治疗外感发热性疾病，在内科杂病系统应用亦十分广泛，乃因小柴胡汤善于治疗气郁性疾病。“气郁”表现主要体现在三方面：第一方面，经气郁滞而出现“胸胁苦满”“胁下痞硬”等症状，且心情不佳，表现为沉默、情绪低落，也就是原文所讲的“默默”；第二方面，木郁不达，逆犯中宫，脾胃失和，出现不欲饮食、喜呕、腹中痛等表现；第三方面，三焦气郁，以致气化不利，出现水液内停或饮停胸中诸症，如“心下悸、小便不利”“咳”等表现。3.1 经气郁滞 少阳为初升之阳，其性喜条达，足少阳胆经循经胸胁，若少阳经气郁滞，即可出现“胸胁苦满”“胁下痞硬”“默默”等经气郁滞、疏泄不畅的表现。成无己伤寒明理论7认为：“胸胁满者，谓胸膈间气塞满闷也”，徐灵胎伤寒类方8对“胁下痞硬”的解释为“木气填郁”，黄元御伤寒悬解9514认为：“少阳之经，自头走足，脉循胁肋，病则经气不降，横塞胁肋，此胸胁苦满、胁下痞硬之故也”，由此可见小柴胡汤证“胸胁苦满”“胁下痞硬”的表现皆与经气郁滞相关。成无己 注解伤寒论2认为“默默不欲饮食”的“默默”是一种“静”的状态，张志聪伤寒论印宗10814认为“默默”是脏腑之“神气”被邪气困遏的表现。从临床来看，小柴胡汤证患者确实可表现出一种静默状态，如情绪低落、寡言少语、懒于运动、决断能力下降等，与第107条柴胡加龙骨牡蛎汤证所描述的“一身尽重，不可转侧”同属于“静默”状态，是抑郁的一种表现。刘渡舟11认为“少阳气机不利，肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部的表情就很静默。”由此可见，“默默不欲饮食”的这种“默默”也是经气郁滞的一种表现。针对“经气郁滞”病机，小柴胡汤常用于治疗情志不畅所引起的、或以胸胁胀满疼痛为主要表现的疾病，如抑郁症、桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进、肋间神经痛、肋软骨炎、胆囊炎、胆石症、肝硬化、胰腺炎、胸膜炎、乳腺增生、慢性疲劳综合征等，其辨证要点应具备情绪低落、胸胁胀满或疼痛、善太息等特点，此时柴胡发挥疏肝理气之效。咽中痰滞则与半夏厚朴汤同用，手足不温则与四逆散同用，肝血不足则与当归芍药散同用，大便干结则与承气类方同用，气虚下陷则与补中益气汤同用。3.2 脾胃失和 小柴胡汤证相关条文描述了很多脾胃病的症状，如第96条的“默默不欲饮食、心烦喜呕”“腹中痛”，第149条和379条的“呕而发热”，第230条的“不大便而呕”等等，分析这些表现，正是由于少阳枢机开阖不利，以致中焦脾胃升降失常所引起。张志聪伤寒论集注5载：“不欲饮食者，阳明胃气不和也。夫默默必神机内郁而心烦，不欲饮食必胃气不和而喜呕”，“腹中痛者，涉于太阴之脾气矣”，张氏认为气郁之后影响到阳明胃气和降与太阴脾气的运化而出现不欲饮食、呕吐与腹痛。黄元御伤寒悬解9513对“不欲饮食”“喜呕”“腹中痛”等脾胃症状做了较详尽的剖析，他认为“经气郁遏，而克戊土，戊土胀塞，碍胆经降路，经脉壅阻，故胸胁苦满，戊土被贼，困乏堙瘀，故默默不欲饮食”，“胃土上逆，浊气不降，是以喜呕”，“土寒木燥，土木逼迫，是以腹痛”。针对“脾胃失和”病机，小柴胡汤用于治疗以食欲不振、恶心呕吐为主症的疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、胃食管反流、胆汁反流性胃炎、厌食症等，其辨证要点除了出现“不欲饮食”“喜呕”“腹中痛”等临床症状外，还应具备气郁的表现。方中柴胡、黄芩清疏郁滞，人参、大枣、炙甘草健脾益气，半夏、生姜和胃降逆，共奏疏解少阳郁滞、调补中焦脾胃之功效，中治 法 方 药632023 年总第 55 卷第 10 期阳不足则与理中丸同用，脾虚饮停则与茯苓饮同用，胃脘嘈杂、大便溏薄则与黄连汤同用，胃脘痞满、嗳气便溏则与半夏泻心汤合用。3.3 三焦气郁 素问灵兰秘典论曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，一旦少阳三焦气机郁滞，则“决渎”功能下降、气化不利而导致水液内停，或饮停心下出现心下悸、眩晕，或水停膀胱出现小便不利，或饮停胸中而咳嗽。伤寒论第230条指出小柴胡汤治疗“胁下痞硬，不大便而呕，舌上白苔者”的机理乃“上焦得通，津液得下，胃气因和”，故该方可和畅三焦、助水液之运行，黄煌12使用小柴胡汤治疗伴水肿或水样便时，多与五苓散合用，谓之柴苓汤。张玲军13认为小柴胡汤证常表现为三焦气郁，故见证众多，如三焦不畅、决渎失司症见小便不利者，可运用小柴胡汤加泽兰、茯苓以解郁利水。伤 寒 论第96条 提出“或心下 悸、小 便 不利”“或咳”等或然证，徐灵胎8伤寒类方认为“心下悸”“小便不利”“咳”皆因“痰饮”“蓄饮”“留饮”所致。在小柴胡汤加减法中提到“若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”，成无己2认为“饮而水蓄不行为悸，小便不利”，古代医家对“或心下悸，小便不利”“或咳”的注解多认为是“水饮”所致。陈亦人14认为，小柴胡汤可用于治疗气化不利所致水饮病，服用小柴胡汤后三焦气机得以通畅，随之津液能输布下行，从而发挥行气利水的作用。可见，三焦气机郁滞可导致气化不利、水饮内停。针对“三焦气郁”病机，小柴胡汤常用于治疗气化不利引起的水饮病，如梅尼埃病、心律失常、心脏神经官能症、胃食管反流病、胃潴留、尿潴留、膀胱过度活动症、尿路感染、水肿、咳嗽等，其辨证要点除气郁表现外，水滑舌是其重要特征。方用柴胡、黄芩行气解郁、和畅三焦，恢复三焦决渎水道之功，从而达到利水之目的，半夏、生姜和胃降逆，人参、大枣、炙甘草健脾升清，恢复中焦升降，更有利于调畅三焦气机，心悸、眩晕、咳嗽则多与苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等方合用，小便不畅则与五苓散同用。4 从“火郁”分析小柴胡汤证之病机“六气皆从火化”，邪郁或者气郁日久均会化火，火郁是邪郁或气郁的进一步演变。少阳之火郁在表里之间，不能从表发，不能从里泻，又火性炎上，故多表现为头面五官诸症，如“口苦，咽干，目眩”以及“两耳无所闻，目赤”“头汗出”“耳前后肿”等。正如吴谦3179曰：“口苦者，热蒸胆气上溢也；咽干者，热耗其津液也；目眩者，热熏眼发黑也”，张志聪10861则认为：“少阳相火主气，口苦咽干者，火热之气化也。目眩者，邪热上攻也”。另一方面，“心烦”也是少阳火郁常见的临床表现，医宗金鉴3182云：“邪在胸胁，火无从泄，上逼于心，故心烦也”，柯韵伯 伤寒来苏集15注解：“少阳脉循胸胁，邪气入经，故苦满；胆气不舒，故默默；木邪犯土，故不欲饮食；相火内炽，故心烦。”万文蓉16认为小柴胡汤证既存在气郁又存在火郁，故方中柴胡与黄芩二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得达，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。针对“火郁”病机，小柴胡汤常用于治疗邪郁化火或气郁化火性疾病，如腮腺炎、鼓膜炎、化脓性中耳炎、扁桃体炎、角膜炎、结膜炎、虹膜炎、神经性耳鸣，以及郁火扰神之失眠、木火刑金之咳嗽等，其辨证要点以“火热”为主证，如见黏膜充血、舌质红、舌苔黄，同时伴有气郁诸证。方用柴胡疏肝，黄芩清热，清热力量略显不足，临证对身热多汗、口干多饮者则与白虎汤同用，烦躁失眠、胸中闷痛者则与栀子豉汤同用，口舌生疮、烦躁不宁者则与黄连解毒汤同用，火热伤阴、口舌干燥者则与百合地黄汤或百合知母汤合用，痰火扰神、心悸失眠者可与黄连温胆汤合用，大便干结、齿衄鼻衄者则与大黄黄连泻心汤同用。5 验案举隅袁某，女，52岁。2022年7月2日初诊。主诉：情绪低落5个月。现病史：患者5个月前由于家庭、工作方面的压力，出现情绪低落、心慌失眠等症状，影响正常生活与工作。曾在南京市脑科医院、上海华山医院等多家医院就诊，诊断为抑郁症，服用劳拉西泮、草酸艾司西酞普兰、美托洛尔等药物，症状仍不能较好改善。刻诊：患者情绪低落，体倦乏力，两颞胀痛，入睡困难，心慌阵作，口干多饮，大便偏干，舌红胖大、苔淡黄厚花剥，脉弦。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁病（辨证属气郁化火、痰火扰神、火热伤阴）。治以调气解郁、清火化痰、滋养心肺、安神定悸。方选小柴胡汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤加味。处方：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，太子参10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），黄连5g，炙甘草10g，百合30g，生地黄15g，淮小麦30g，合欢皮30g，大枣15g。10剂。每日1剂，水煎200mL，早晚分服。2022年7月16日二诊：服用上方后，患者情绪有所改善，两颞胀痛明显好转，乏力、口干仍较明显，自行停服劳拉西泮，目前已能安然入睡，诉胆小易治 法 方 药642023 年总第 55 卷第 10 期惊，舌淡红胖大、苔薄白腻，脉弦细。予初诊方去黄连，加桂枝10g，14剂。2022年7月30日三诊：患者症状进一步改善，口干症状消失，稍感心慌，仍诉胆小易惊，草酸艾司西酞普兰已减至1/4片，1次/d，舌淡红胖大、苔白，脉细弦。予二诊方去百合、生地黄，加党参15g、茯苓15g，10剂。2022年8月19日四诊：患者由于个人原因，服完药后晚了10d前来就诊。目前情绪及睡眠均恢复正常，草酸艾司西酞普兰已停服，唯有胆小易惊未除，舌淡红胖大，脉细。予伤寒论桂枝甘草龙骨牡蛎汤、千金要方开心散合方出入。处方：桂枝10g，炙甘草10g，煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），党参15g，太子参15g，茯苓15g，茯神15g，远志10g，石菖蒲5g。15剂，服用5d停2d再服。按语：本案属小柴胡汤证气郁化火案例。患者迫于工作与生活压力，肝气郁滞以致情绪低落、体倦乏力，日久化火伤及心肺之阴而见口干多饮、舌苔花剥，火与痰结、扰动心神而见失眠心慌。初诊以小柴胡汤调气解郁以治其本，黄连配清半夏清火化痰，百合地黄汤滋养心肺之阴，煅龙骨、煅牡蛎安神定悸，淮小麦、炙甘草、大枣养心安神，合欢皮解郁安神。二诊时情绪低落等症改善，舌质变为淡红，舌苔转为薄白腻，火热之象已除，遂去黄连；患者诉胆小易惊，加桂枝合成桂枝甘草龙骨牡蛎汤安神定悸。三诊时患者症状进一步好转，口干及花剥苔消失，提示阴津恢复，遂去百合、生地黄，继以小柴胡汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤解郁、宁神、养心，因患者胆小易惊症状仍较明显，考虑其心气不足，故加入党参、茯苓，与太子参合用加强补益心气之功。四诊时除胆小易惊外无不适主诉，考虑心气不足，治以益气养心、安神定悸，予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤、开心散合方调治善后。6 结语综观小柴胡汤证病机，乃因正气虚弱导致邪气郁滞表里之间，在疾病发展的过程中影响到少阳升发、胆腑疏泄、三焦气化，进而出现一系列的病理变化，或邪郁少阳、邪正相争而见往来寒热，或气郁肝胆、疏泄不畅而见胸胁苦满，或三焦气郁、气化不利而致水液内停，或肝胆气滞、逆犯中宫而致脾胃升降失常，或气郁化火、火势上炎而见口苦咽干、目赤耳鸣、心烦失眠等。其病在半表半里，故治疗不得用汗下之法，唯以小柴胡汤和解，用柴胡疏半表之邪、黄芩清半里之热，畅枢机以助开阖、和少阳以助升发，可解半表半里之邪，顺胸胁之气，开上焦郁闭，畅三焦水道，发郁滞之火；用人参、大枣、炙甘草健脾益气，半夏、生姜和胃降逆，斡旋上下以恢复脾胃升降。“邪郁”“气郁”“火郁”可为单一证型，或兼而有之，临证可原方单用，亦可根据辨证多方合用。素问 至真要大论 曰：“谨守病机，各司其属”，把握小柴胡汤证的核心病机，才能更好地指导临床运用小柴胡汤。参考文献1 李飞.方剂学M.2版.北京：人民卫生出版社，2011：354.2 成无己，著.注解伤寒论M/张国骏，主编.成无己医学全书.北京：中国中医药出版社，2020：81.3 吴谦.医宗金鉴：第一分册M.北京：人民卫生出版社，1973.4 程应旄，著.伤寒论后条辨直解M.孔繁茂，校注.北京：中国医药科技出版社，2020：279.5 张志聪，著.伤寒论集注M/郑林，主编.张志聪医学全书.北京：中国中医药出版社，2017：647.6 朱丹溪，著.丹溪心法M/田思胜，高巧玲，刘建青，主编.朱丹溪医学全书.北京：中国中医药出版社，2019：159.7 成无己，著.伤寒明理论M/张国骏，主编.成无己医学全书.北京：中国中医药出版社，2020：162.8 徐灵胎，著.伤寒类方M/刘洋，主编.徐灵胎医学全书.北京：中国中医药出版社，2018：177.9 黄元御，著.伤寒悬解M/孙洽熙，主编.黄元御医学全书.北京：中国中医药出版社，2015.10 张志聪，著.伤寒论印宗M/郑林，主编.张志聪医学全书.北京：中国中医药出版社，2017.11 刘渡舟，著录.刘渡舟伤寒论讲稿M.王庆国，李宇航，陈萌，整理.北京：人民卫生出版社，2018：91.12 黄煌.经方的魅力M.北京：人民卫生出版社，2011：195.13 张玲军.以小柴胡汤为主治疗因郁致杂病的体会J.光明中医，2010，25（8）：1515.14 陈亦人，编著.伤寒论求是M.北京：人民卫生出版社，1987：72.15 柯韵伯，著.伤寒来苏集M.柳璇，校注.北京：中国医药科技出版社，2021：128.16 万文蓉.张仲景小柴胡汤临床运用发微J.中华中医药杂志，2013，28（1）：124.第 一 作 者：万 圆 圆（1981），男，本 科 学历，副 主 任 中 医 师，从 事 中 医 内 科 诊 疗 工 作。W修回日期：2023-05-01编辑：傅如海