床上踏车训练联合股四头肌电刺激对危重患者肌力的影响.pdf

文章编号：（）床上踏车训练联合股四头肌电刺激对危重患者肌力的影响胡琴，张苓莉，谢飞飞，文丹（绵阳市中心医院，四川 绵阳 ）摘要目的：评估在重症监护室（）早期标准化康复运动中加入股四头肌电刺激联合床上踏车训练的康复治疗对 危重患者全身肌力的改善效果。方法：选择 年月日 年 月 日 收治的 例患者为对照组，年月日 年 月 日 收治的 例患者为观察组。对照组实施 标准化早期康复治疗，观察组在对照组基础上实施股四头肌电刺激联合床上踏车训练。对比两组患者肌肉力量、自主活动能力、自理能力、机械通气时间、治疗时间以及总住院时间。结果：观察组英国医学研究委员会（）评分、活动量表（）评分、指数高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）；观察组机械通气时间、治疗时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（犘 ）。结论：在 标准化的早期康复计划中增加早期床上踏车训练和股四头肌电刺激可以改善患者出院时的肌肉力量、活动能力和自理能力，缩短机械通气时间、治疗时间和总住院时间，效果优于单纯常规康复训练。关键词危重症；康复训练；床上踏车训练；股四头肌电刺激中图分类号：文献标识码：犈 犳 犳 犲 犮 狋 狊狅 犳犫 犲 犱犾 犲 犵犮 犻 狉 犮 狌 犾 犪 狋 犻 狅 狀犪 狀 犱犲 犾 犲 犮 狋 狉 犻 犮 犪 犾狊 狋 犻 犿 狌 犾 犪 狋 犻 狅 狀狅 犳狇 狌 犪 犱 狉 犻 犮 犲 狆 狊 犿 狌 狊 犮 犾 犲狅 狀狊 狔 狊 狋 犲 犿 犻 犮 犿 狌 狊 犮 犾 犲狊 狋 狉 犲 狀 犵 狋 犺犻 狀犮 狉 犻 狋 犻 犮 犪 犾 犾 狔 犻 犾 犾狆 犪 狋 犻 犲 狀 狋 狊 ，（，）犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋 ：，：，（），（犘 ），（犘 ）：，犓 犲 狔狑 狅 狉 犱 狊 ；在临床中，约 的重症患者在重症监护治疗期间可能会出现衰弱性肌肉萎缩，即重症监护室（）获得性衰弱（），与危重患者的短期和长期预后不良有关，导致机械通气脱机时间延迟、和住院时间延长以及远期生活质量降低。获得性虚弱的主要因素有炎症、高血糖、营养不良、代谢紊乱、长期卧床、使用镇静药物，特别是接受长时间机械通气的患者。研究证实，患者早期康复运动可以预防 获得性虚弱，缩短 住院时间，减少谵妄的发生。由于床上运动强度较低，的患者在早期康复后仍出现 。床上踏车训练可以提高股四头肌的力量和出院后的 本课题为 年自贡市哲学社会科学重点研究基地运动与健康创新研究中心项目（项目编号：）；年绵阳市中心医院课题（课题编号：）本文通信作者：文丹临床医药实践 年 月第 卷第 期生活质量，肌肉电刺激可减轻 患者的肌肉萎缩，这两种技术都不需要患者的自主运动。尽管床上踏车训练和肌肉电刺激在临床上没有明显的不良反应，但这些干预措施尚未在 患者中得到充分应用。目前关于床上踏车训练或肌肉电刺激在 住院患者中的早期应用效果尚不明确。本研究观察了在早期标准化康复运动中加入股四头肌电刺激联合床上踏车训练的康复治疗对改善 危重患者全身肌肉力量的效果，报告如下。资料与方法 一般资料选择 年月日 年 月 日收治的 例患者为对照组，年月日 年 月 日 收治的 例患者为观察组。对照组中男 例，女 例；年龄（）岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统（）评分（）分；无创机械通气 例，有创机械通气 例；呼吸系统疾病 例，心脑血管疾病 例，消化系统疾病 例，其他疾病 例。观察组中男 例，女 例，年龄（）岁；评分（）分；无创机械通气 例，有创机械通气 例；呼吸系统疾病 例，心脑 血管疾病 例，消化系统疾病 例，其他疾病例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（犘 ），具有可比性。本研究符合 赫尔辛基宣言 相关伦理原则，已通过医院医学伦理委员会批准（）。纳入与排除标准纳入标准：年龄 岁；预计 治疗时间；在 入院前 内具有独立行走能力，指数；患者及家属知情同意。排除标准：有急性脑部疾病需要深度镇静（由于严重的创伤性脑损伤、癫痫持续状态、中风或其他原因颅内高压）；深静脉血栓形成或肺栓塞治疗小于；因肌肉骨骼、皮肤病学或外科原因有肌肉电刺激或床上踏车训练禁忌；有站立或转移到椅子上的禁忌。干预措施对照组每日进行标准化早期康复治疗，从被动活动开始，由康复治疗师和康复专科护士对患者每个肢体关节进行锻炼，接着是主动训练，然后是完全主动的肌肉训练。每次训练 ，以患者能够耐受的最大程度为限。观察组在对照组基础上每日使用床上踏车训练器（聚陆医疗，）进行 的床上踏车训练。参与者以 的速度开始被动骑车，如果患者在住院期间的意识水平好转，则使用低阻力（）进行主动骑车。并且在一天中的不同时间通过四通道电刺激器（盛世华莱，型）对股四头肌进行 的电刺激训练。输出 的双相对称脉冲，脉冲宽度为，强度水平旨在引起明显的收缩，并为患者所耐受。干预措施由两名有资质的康复治疗师和康复专科护士制订并指导实施。两组患者中被动运动和主动运动的训练强度均以患者的心肺状态、清醒水平、合作状态、整体肌肉力量和耐受性进行调整（每日由康复治疗师评估），详细步骤见图。评价指标采用英国医学研究委员会（）量表评分系统评估患者的整体肌肉力量，分别取三组上、下肢肌肉进行肌力检测，每个肌群肌力从分（完全没有收缩反应）至分（肌力完全正常），总分 分，评分低于 分即诊断为 ，在 出院当天由康复治疗师进行测量。转出 时使用 活动量表（）评估患者的自我活动能力，从分（无主动运动）到 分（无任何辅助行走）进行评分。包含类：精神状态、行动的潜在障碍、功能强度、床上的移动能力、转移、行走和阻力，共 个条目，得分 分，总分越高，表明活动障碍越少，活动所需的帮助也越少。使用 量表测量患者入 前、转出 时和转出 个月时的功能水平，包括进食、洗澡、如厕、轮椅转移、上下楼梯等 个条目，总分 分，得分越高自理能力越强。观察机械通气时间、治疗时间、总住院时间。统计学方法采用 系统软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以珔狓狊表示，采用狋检验，组内各观察时间点比较使用重复测量方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数、四分位数间距表示，采用秩和检验进行组间比较；计数资料以百分率（）表示，采用检验。犘 为差异有统计学意义。结果 两组患者转出 时的 肌力评分和 评分比较 ，图两组患者干预措施转出 时，观察组 肌力评分和 评分高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）（见表）。两组患者不同时间点 指数比较两组患者入 前及转出 个月 时 的 指数比较，差异无统计学意义（犘 ）。观察组转出 时 指数高于对照组，差异有统计学意义（犘 ）（见表）。两组患者机械通气时间和 治疗时间及总住院时间比较观察组患者机械通气时间、治疗时间、总住院时 间 均 短 于 对 照 组，差 异 有 统 计 学 意 义（犘 ）（见表）。表两组患者转出 时的 肌力评分和 评分比较（珚狓狊）单位：分组别 肌力评分 评分对照组（狀）观察组（狀）狋值 犘值 表两组患者不同时间点 指数比较（珚狓狊）组别入 前转出 时转出 个月对照组（狀）观察组（狀）狋值 犘值 临床医药实践 年 月第 卷第 期表两组患者机械通气时间和 治疗时间及总住院时间比较（珚狓狊）组别机械通气时间（）治疗时间（）总住院时间（）对照组（狀）观察组（狀）狋值 犘值 讨论 危重症患者早期康复效果不佳 获得性衰弱与 住院时间和病死率增加、出院后生活质量下降密切相关。研究证实对重症患者开展早期康复活动可减少危重患者谵妄的发生率和持续时间，但目前我国重症患者早期康复活动开展情况堪忧。一项四川省 个市 个 的早期活动开展情况调查研究显示，早期活动开展率为 ，开展质量较低。另一项对机械通气患者进行运动干预的临床试验报告显示，尽管有早期活动小组，但由于镇静、认知功能受损或生理储备不足，并非所有 患者都能参加康复活动。简单的四肢功能锻炼和功能位的摆放等基础康复活动难以达到患者康复要求，一些康复活动方案要求患者进行互动，可能会延迟康复的开始时间。本研究将早期床上踏车训练和股四头肌电刺激纳入危重症患者早期康复中，制订明确的开始和停止规则，结果显示，与单独进行早期康复相比，早期床上踏车训练和股四头肌电刺激进行早期康复可以改善患者转出 时的肌肉力量和活动能力。联合康复措施可改善患者肌肉力量和活动能力及自理能力本研究结果显示，早期床上踏车训练和股四头肌电刺激，可以改善重症患者转出 时的肌肉力量、主动活动水平和出院时的自理能力（犘 ），但是远期自理能力比较，差异无统计学意义（犘 ）。在床上踏车可能有助于危重患者早期开始运动干预，因为在患者能够遵循命令之前，可以被动地进行床上踏车训练，可能有助于减少肌肉萎缩，改善危重患者的康复轨迹。床上踏车为低强度运动，患者可自发参与进而促进患者的康复。床上踏车可以为 患者提供更广泛的康复选择，特别是那些长期卧床、膝关节屈曲 和髋关节屈曲 的患者。等 研究表明，每日对病情稳定的患者进行 的骑车锻炼，可以改善 的步行距离、股四头肌力量和出院时患者报告的功能状态。股四头肌电刺激可以通过改善葡萄糖代谢来防止肌肉萎缩。一项通过超声测量评估股四头肌厚度层的随机试验 证实，肌肉电刺激可以最大限度减少危重疾病引起的肌肉质量损失，在对肌肉质量产生影响的同时，对肌肉力量也产生了积极影响。本研究也表明肌肉电刺激对转出 时的肌肉力量有积极影响。本研究中两组患者转出 个月时的生活自理能力比较，差异无统计学意义，可能是由于联合干预措施仅在 住院期间应用，出院后没有进行强化的康复训练，因此对肌肉功能的积极影响不明显。联合康复措施可缩短机械通气时间和 治疗时间及总住院时间身体缺乏活动和长时间卧床影响机械通气患者的康复，并导致神经肌肉异常、骨骼肌萎缩和肌肉无力。研究显示，在健康的年轻志愿者中，卧床休息 将导致腿部重量减少 ，腿部伸展力量减少。研究表明，在危重患者中，适当的运动可以改善肌肉蛋白质的合成代谢，减少降解，保持肌肉质量，提高身体机能，从而缩短机械通气时间。本研究通过在早期康复训练的基础上联合床上踏车和股四头肌电刺激，加强了危重症患者的活动强度，增加了患者的活动时间，有效锻炼了患者的呼吸肌力量，加快患者的脱机时间。一项针对危重患者的研究发现，镇静患者被动下肢循环时心输出量增加，早期康复训练有利于保持各系统器官功能稳定，加快机体新陈代谢，从而缩短 治疗时间。本研究有以下局限性：首先，这是一项单中心研究，研究结果可能无法推广到其他医疗机构；其次，样本量的不足阻碍了对亚组的分析。未来的研究可将适当的物理治疗或运动方案作为 患者的康复策略，制订个性化的康复方案以改善患者出院后的生活质量以及出院后的心理功能。综上所述，在 标准化的早期康复计划中增加早期床上踏车训练和股四头肌电刺激可以改善患者出院时的肌肉力量、活动能力和自理能力，缩短机 ，械通气时间、治疗时间和总住院时间，效果优于单纯常规康复训练。参考文献：孙芹，潘莹霞，冯运保护动机理论的早期康复运动对 患者获得性衰弱及并发症的影响齐鲁护理杂志，（）：赵璇，韩娟，马佳佳，等 获得性衰弱病人肌力恢复状况及影响因素分析护理研究，（）：刘杨，罗健，刘苗，等基于 分析构建 获得性衰弱风险预测模型护理学杂志，（）：王淑芳，成晶，陈琼，等早期目标导向康复锻炼联合 集束化策略对 机械通气患者获得性衰弱的预防效果观察齐鲁护理杂志，（）：，：，（）：冯罛，折艳涛，韩慧慧早期康复训练对于 获得性肌无力的疗效中国康复，（）：张川林，张泽菊，米洁，等 活动量表的汉化及信效度研究护理学杂志，（）：杨秀，丁凌燕，吴光峰 评估量表在 化疗方案治疗晚期胃癌护理中的应用及对病人生活质量的 影 响 全 科 护 理，（）：王海鸥，李国宏 持续性肾脏替代治疗病人早期活动现 状 及 其 影 响 因 素 护 理 研 究，（）：谢汶倚，吴孟航，唐荔，等四川省 患者早期活动的实施现状调查及相关因素分析中华现代护理杂志，（）：，（）：，：，（）：季建红，陈玉婷，赵春红，等脚踏车运动在 腹部术后机械通气患者加速康复中的应用护理学杂志，（）：，：，（）：李若，何怀武，孙建华，等早期床旁超声测量重症患者股四头肌变化对重症监护病房获得性衰弱的诊断价值中华医学杂志，（）：，：卞红，刘海英，俞萍，等基于 理念的最小化镇静策略联合早期目标导向活动在 机械通气患者中的应用中国护理管理，（）：，（）：收稿日期：修回日期：（本文编辑：张红）作者简介：胡琴（），女，四川省绵阳市人，学士学位，主管护师，主要从事重症康复工作。：临床医药实践 年 月第 卷第 期