处方前置审核模式的应用现状分析与对策.pdf

148中国处方药 第 21 卷 第 9 期综述药品作为一种特殊的商品，直接关系着患者的身体健康和生命安全。不合理用药不仅会造成药品的浪费，还可能引起严重的不良事件，甚至导致患者的死亡。据世界卫生组织 2017 年公布的一份调查报告显示，每年全球约有近三分之一患者的死亡与临床不合理用药相关1。处方开具错误是用药错误发生的首要环节2，如何减少处方差错，提高患者用药安全是当前医院药学发展的关键所在。2018年 7 月 10 日，国家卫生健康委员会等部门共同发布了 医疗机构处方审核规范，明确指出所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配3。这就意味着处方前置审核已成为硬性要求，通过处方前置审核联合后端的药学门诊，将用药风险的防范从事前覆盖到事后，最大限度保障患者的用药安全。处方前置审核模式应运而生，越来越多的医院采用这种新型审方模式取得了良好的效果，但目前处方前置审核工作主要在大城市大医院开展，很多医院还处于初级探索阶段。本文旨在通过对处方前置审核模式进行介绍，并且结合目前应用情况对其优势与不足进行分析总结，提出改进建议，为医疗机构提升前置审核工作质量提供参考，以便更好推动临床处方前置审核工作的开展。1 处方前置审核模式简介处方前置审核系统是以药品说明书为基础，参考药典、临床指南和医学文献等资料，利用计算机智能算法制定相应的药学规则库4。在医师开具处方时，系统可根据规则库相应规则对处方中药品的适应证、用法用量、重复用药、相互作用、配伍与禁忌证等进行实时、快速的审核，根据问题的严重性提供不同等级的警示信息并且采取不同的应对措施。我国目前的处方前置审核模式以“两审两拦截”的审核模式为主，即系统预审与审方药师复审、系统拦截与审方药师拦截5-7，具体流程如图 1 所示。对有疑义的处方临床医师可与药师实时在线沟通，及时做出正确更改，审核通过后医师方可打印处方。当前也有一部分医院不采用系统自动拦截，将全部问题处方转至人工审方系统进行审核，不同医院具体情况不同，所采用的审方模式也不尽相同8-9。相比于传统处方审核模式，处方前置审核模式将处方审核提前到患者缴费之前，在第一时间对问题处方进行干预，从源头上减少不合理用药行为。处方前置审核模式的应用现状分析与对策刘岩1，冯锐1，王颖丽2，侯娟1（1 河北医科大学第四医院，石家庄 050000；2 临沂市人民医院，山东临沂 276000）【摘要】处方前置审核是指采用“系统审核人工审核”的双重审核模式对医师开具的处方进行快速、实时的审核，能够对问题处方的干预实现前移，在促进临床合理用药方面具有广阔的应用前景。本文通过对处方前置审核模式的流程进行概述，结合目前应用情况对其优势与不足进行分析与评价，提出改进建议，旨在为临床处方前置审核工作的开展提供参考，以便更好推动处方前置审核模式的完善与发展。【关键词】处方前置审核；处方审核；合理用药；医疗机构Analysis on the application status and countermeasures of pre-prescription review modeLIU Yan，FENG Rui，WANG Ying-li，et al.The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China.【Abstract】Pre-prescription review refers to the rapid and real-time review of prescriptions issued by physicians by the dual audit mode of systematic review manual review，which can advance the intervention of problematic prescriptions and has broad application prospects in promoting clinical rational drugs use.In this article，the process of pre-prescription review mode was summarized.Its advantages and disadvan-tages were analyzed and evaluated in accordance with the application，followed by improved recommendations.The aim is to provide references for the implementation of pre-prescription review in clinic and promote the improvement and development of its mode.【Key words】Pre-prescription review；Prescription verification；Rational drugs use；Medical institutions通信作者：侯娟，Email：铁性贫血患者的临床疗效及其对铁代谢的影响 J.临床合理用药杂志，2022，15（12）：128-130.18 王文远.王氏平衡针疗法 M北京：中国中医药出版社，2016：152.19 任秀聪，游小红.益气维血胶囊治疗妊娠期缺铁性贫血对患者 Hb、SF、RBC 及妊娠结局的影响 J.现代医学与健康研究电子杂志，2020，4（21）：85-87.20 单宇鹏，张婕.益气维血胶囊联合人重组促红素治疗肿瘤相关性贫血疗效及对患者 Hepcidin、TFR2 水平影响 J.陕西中医，2019，40（12）：1717-1720.149Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9综述图 1 传统处方审核模式与处方前置审核模式对比图2 处方前置审核工作开展成效处方前置审核工作于 2016 年率先在北京、上海等三甲医院开展，随后多家医院开始实行并推广。处方前置审核将患者的用药风险拦截在处方形成之前，在促进临床合理用药的同时优化就诊流程、提升药师工作价值，自开展以来取得了非常明显的成效。2.1 提高处方合格率，促进临床合理用药在传统审方模式下，不合理处方大多是用药不适宜处方，如无适应证用药、用法用量不合理、存在配伍禁忌等。医院实行处方前置审核后，系统可对不合理处方进行事前干预与警示，审核不通过的处方无法打印开具。北京朝阳医院于 2016 年 11 月将处方干预提前至患者缴费之前，张东肃等10对比发现实施前置干预工作后发药药师干预的处方数较 2016 年同比下降 45.7%，处方不合格率下降至0.02%。李新芳等11研究发现其所在医院在引入处方前置审核模式后，门诊不合理处方退回率由实施前的 2.83%降低至实施后的 1.10%，处方不合理率由 6.39%降至 1.49%。2.2 简化处方修改流程，改善患者就医体验处方前置审核模式可将不合理处方及时拦截，审方药师与临床医师实时沟通，避免了在传统审方模式下因处方不合理患者需多次往返于门诊、收费处及药房之间。浙江省台州医院在开展处方前置审核后，2018 年 12 月患者因取药日均多跑动次数 13.5 次（即因处方不合格导致患者往返跑动修改的处方日均 13.5 张），跑动率为 0.31%，相比1 月份下降了 56.5%12。实施前置审方，在保障患者用药安全的同时，优化就诊流程，提升患者的就医体验。2.3 规范重点监控药品使用，协助医保控费处方前置审核系统可对医保药品的医保限制进行相关干预，协助医保控费，从源头上减少超医保限制用药现象的发生。王丽等13发现利用处方前置审核系统对本院的重点监控药品的相关医保限制进行干预后，药品的超医保限制使用率相比干预之前减少了 72.41%，超医保限制用药金额减少了 77.62%。姜德春等14研究发现实施处方前置审核后，2017 年 9 月份的降脂药拒付金额相比2016 年同期下降 55.13%，平均每张处方在修改后费用减少（146.2513.49）元。2.4 药师综合能力明显提高处方前置审核系统可审核大部分处方，但复杂的或个体化用药情况还需审方药师复核。为了不影响医师开方，审方药师需根据自身专业知识做出快速准确的判断，与此同时药师的综合能力也得到了明显的提升。张清华等15调查发现医师对参与处方审核药师的满意度为 81.6%（达到满意），姜德春等14研究发现在实行处方前置审核后，患者对本院药学服务满意度为 97.3%，比去年同期提高了5.7%，说明药师的专业水平越来越高，也得到了临床医师和患者的普遍认可。3 处方前置审核模式的不足与思考3.1 与医院信息系统匹配及兼容性问题处方前置审核系统需在医院的医师工作站嵌入“处方审核功能”，才能对医师所开处方进行快速、准确的审核，对不合理处方及时干预。目前大多数医院均采用医院信息系统（hospital information system，HIS）作为医师工作站，处方前置审核软件的版本与医院工作站的版本不同，则在系统对接、数据交换时可能存在问题，并且两系统同时运行时其速度和稳定性也可能会受到不同程度的影响。廖丽娜等16在合理用药系统运行过程发现由于软件的剂量单位与 HIS的剂量单位不匹配而导致一些假阴性处方的出现。如因系统缺少单位的使用规则，医师开具阿司匹林肠溶片每次 100片时误认为合理，增加剂量单位换算功能后用法用量假阴性处方率由 3.83%降至 0.67%。杨艳模等17发现在前置审核系统与本院 HIS 系统对接初期存在着 HIS 漏传、传错甚至不传数据等问题，需不断优化 HIS 的功能模块。改进建议：在软件正式上线前提前考察处方前置审核系统与 HIS 之间的兼容性，及时发现问题解决问题。先在处方量少的科室开展，然后再在全院逐步推广18。配置高效智能的审核服务器，保证处方审核速度。3.2 数据库规则不全，与临床实际用药不完全相同处方前置审核系统的核心是数据库，数据库中信息的准确性、可靠性以及完整性直接影响了药品审核规则的适宜性和科学性，最终影响处方的审核质量以及医师的诊疗过程。数据库规则不全，部分问题处方由于缺乏相应的药品规则，会产生漏审问题，产生假阴性处方。武明芬等4通过分析发现美德医和慧药通前置审核系统均具有数据库规则少、假阴性率高等问题，需人工维护规则来降低处方假阴性率。数据库的基础是药品说明书，而在临床中医师用药往往是结合了药品说明书、指南及临床用药经验等，数据库规则与临床实际用药不符，易产生假阳性问题。张清华在前置审核软件上线一年后调查发现存在数据规则不健全、150中国处方药 第 21 卷 第 9 期综述审核精确度不高等问题。如国产黄体酮胶囊说明书中提到乳腺肿瘤或生殖器肿瘤患者禁用，子宫肌瘤患者开具该药时则会因禁忌证拦截。而原研药品说明书禁忌证为“known or suspected malignancy of breast or genital organs”，即“已知或可疑乳腺或生殖器官恶性肿瘤”。子宫肌瘤为良性肿瘤，非说明书禁忌证，因此审方药师及时修订规则，之后该类患者开具此药不再拦截19-20。由于数据库规则不全而产生的假阴性处方会增加患者的用药风险，假阳性处方则会增加医生对软件的不满，影响患者的就诊过程。改进建议：在软件试运行期间，根据最新的临床用药指南和专家共识，结合本院临床用药经验，对知识库进行自主维护，建立并完善具有本院特色的知识库；定期开展处方点评工作，实施 PDCA 循环，对处方点评中出现的假阳性和假阴性处方进行原因分析和总结，不断修改和完善审方规则，最终减少假阳性和假阴性处方的出现。张清华等19通过对医生拒绝修改的处方、药师审核通过的处方以及事后人工点评出的不合理处方进行梳理、分析，对规则库进行持续的更新优化，自 2019 年 7 月 12 月软件审核处方的假阳性率由 78%降至 45%，干预不合理处方成功率由 84%上升至 92%。配备专门药学信息人员，从事药品信息的检索、整理及知识库的规则维护工作，保障软件审核规则及警示信息的及时更新21。3.3 药师专业水平和主观判断差异药师的主观判断直接影响人工审核的结果，由于药师的专业水平、知识储备及主观判断标准存在差异，则每位药师审核处方的速度和质量必定不同。改进建议：定期在科室开展规范化培训与考试来减少主观判断的差异，尽量做到审核结果的同质化5。深圳市人民医院药学部构建了审方药师理论培训和岗位实践培训的审培一体化的处方前置审核药师培训体系，引导药师主动学习，促进同质化，切实提高了处方前置审核的服务质量22。开启集中审方模式，相互学习，遇到有疑义的处方集中讨论。此外，也可根据药师方向、水平的不同设定不同方向的审方药师来实现资源的优化配置。3.4 高峰时段审方效率在医师开具处方的高峰时段，需要人工审核的处方也相应增多，若不能及时提交处方审核结果，则会导致患者的等待时间延长，可能引起不必要的纠纷。若安排更多的人参与处方审核，在处方开具空闲期也会造成人员的浪费。目前大多数医院选择提前设置好人工审核等待时间，超过时间后自动通过，来减少患者的等待时间。改进建议：设定合理的人工审核等待时间，超过时间后自动通过。楼江等5发现审核等待时间过短（30 s）可能导致某些不合理处方自动通过，导致患者的用药风险增加。李鑫等23认为 30 60 s 是人工审核的最佳预留时间，并且随着预留时间的延长处方干预成功率也随之提高。高峰时段增加审方人员，实现审方药师人力资源的优化配置。3.5 问题描述冗长，无效警示过多处方前置审核系统可根据审核处方问题的严重性提供不同等级的警示信息提示，马祝悦等8发现本院所用的PASS 合理用药系统对部分问题的描述过于冗长，且无具体临床建议。问题描述繁琐化，则易导致医师视觉疲劳，减弱警示信息的警示作用。默认情况下系统自带警示信息数量大，频繁出现不影响医师开具处方的警示信息则会导致医师警报疲劳24。李鑫等23研究发现该医院所用系统提供的相互作用警示信息 35%是无效的，例如乙酰半胱氨酸片能减弱头孢类抗生素的药效，不宜合用。但间隔 4 h 服用则可避免，只需医生或药师做好用药交代即可。避开药物剂量来谈相互作用也易产生无效的警示信息，例如辛伐他汀与胺碘酮合用可能增加横纹肌溶解的风险，当辛伐他汀日剂量超过 20 mg 该风险增加。戎佩佩等21临床药师细化规则，当辛伐他汀剂量 20 mg 时才会进行提示。有意义的警示信息提示给医生，才能更好地帮助医生服务患者，保障临床合理用药。改进建议：药师应对不同类型的警示信息进行全面审查，及时调整，做到警示信息简明扼要，有临床实际意义。查阅相关资料并结合本院实际用药特点，设定不同药物的相互作用警示信息等级。谢育霞等25通过将相互作用审查级别由橙灯提高到红灯，减少无意义的提醒，在系统升级后药师干预的处方明显减少。3.6 延误患者治疗时机处方前置审核系统能够对不合理处方及时拦截，存在疑义时医师可与药师直接沟通，修改相应规则，尽量不影响患者用药。无审方药师参与时，针对系统刚性拦截，医师无法及时做出用药调整，势必会延误患者的用药时机26。改进建议：无审方药师在线时，仅提示警示信息不拦截处方，保留医师双签名通过的权力。对于急诊、ICU 等有紧急情况急需用药的科室应谨慎使用处方前置审核模式，也可针对其科室特点单独建立审方规则。此外，处方前置审核模式还面临着药师与医师沟通不畅、数据库更新不及时等问题27。目前审方药师主要是通过电话或软件平台与医师进行沟通，不能面对面沟通导致药师接收信息不及时，并且部分处方前置审核软件售后维护不及时，系统正式运行后数据库不能及时更新、出现问题无法及时解决。这些问题还需我们进一步去探索研究，寻找最佳的解决方案。4 应用前景处方前置审核是体现药师职业价值和医院药学服务151Journal of China Prescription Drug Vol.21 No.9综述的一个突破口，也是医院药学发展的必然趋势。药师借助处方前置审核系统，可显著提高处方合格率，并且在信息化模式下进行处方点评，在提高点评准确度的同时也提升了药师的职业价值。此外，处方前置审核系统还可协助医保控费，减少患者支出，并且优化就诊流程，从最根本上保证患者的利益最大化。总体而言，目前我国医疗机构的处方前置审核工作整体开展成效较好，但仍面临着数据库不完善、假阳性和假阴性处方不断、审方药师专业水平不足等问题，并且由于处方前置审核软件售价较贵，在 20 万 200 万之间不等，日后维护费用高，因此目前主要开展于三级甲等综合性医疗机构，基层机构开展较少，如何进一步推广普及也是亟需解决的问题4，28。虽然目前处方审核系统还存在着一些问题与不足，但它可以使患者用药更加安全有效，使药学服务更加精准，因此我们应正确地认识其优缺点，做到有的放矢，持续改进与完善处方前置审核系统，加强药师的人力建设与能力建设，充分发挥药师在用药方面的重要作用，促进临床合理用药。参考文献1 World Health OrganizationWord health statisticsEB/OL.（2017-01-05）2022-05-22https：/www.who.publications/i/item/9789240027053.2 Baypinar F，Kingma HJ，Hoeven VD，et al.Physicians Compliance with a Clinical Decision Support System Alerting during the Prescribing ProcessJ.J Med Syst，2017，41（6）：96.3 卫生健康委办公厅，中医药局办公室，中央军委后勤保障部办公厅.关于印发 医疗机构处方审核的通知 EB/OL.（2018-06-29）2022-05-22.http：/ 武明芬，史卫忠，赵志刚.国内处方前置审核系统的比较J.中南药学，2019，17（9）：1547-1552.5 楼江，王刚，李晴宇，等.系统审核与人工审核相结合的处方前置审核模式对临床合理用药的影响 J.医药导报，2020，39（9）：1199-1202.6 廖丽娜，李鑫，黄菲，等.处方前置审核系统在保障患者用药安全中的作用 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