CBP专题讲座资料.pptx

CBP的应用与护理的应用与护理 ICU 张伟维目录目录nCBP定义n原理与机制n适应症n监测与护理CBP的发展的发展197719952000 Kramer创造CAVH首届CRRT国际性学术会议更名CBP定义定义nCRRT(continuous renal replacement therapy)连续性肾脏替代疗法：是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。定义定义nCBP（continuous blood purification）连续性血液净化：通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。CRRT机原理与机制原理与机制水分子清除溶质清除渗透超滤对流吸附弥散浓度差压力差研究方法研究方法-研究对象研究对象 研究方法研究方法-样本设计样本设计 原理与机制滤过滤过 -对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除透析透析 -弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除吸附吸附 -炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 原理与机制大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血浆浆置置换换血血液液吸吸附附蛋白（免疫复合物、白蛋白）蛋白（免疫复合物、白蛋白）中中分分子子内毒素、细胞因子内毒素、细胞因子血血液液滤滤过过化学毒物化学毒物胆红素胆红素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU电解质（电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份分类SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过适应症n急性肾衰 ARFn肾病综合症 Nephrotic syndromen慢性心衰 CHFn充血性心衰 Congestive cardiac failuren急性肺水肿 Acute pulmonary oedeman严重水肿 Severe oedeman急性呼吸窘迫综合症 ARDSn严重乳酸中毒 Severe lactate acidosisn急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitisn烧伤 Burn Patientn药物中毒 Drug intoxication适应症n肝衰 Liver failuren肝性脑病 Hepatic encephalopathyn挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysisn高热 Hyperthermian移植术后 Transplantationn全身炎性反应综合征 SIRSn代偿性抗炎反应综合征 CARSn混合性抗炎反应综合征 MARSn败血症及感染中毒性休克 Sepsis&Septic shockn多脏器功能不全 MODSn多脏衰 MOF监测及护理（1）常规观察与护理（2）液体的管理（3）预防感染（4）机器安全检测（5）并发症的观察（1）常规观察与护理观察、记录神志、生命体征、CVP、出入量等。保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。（1）常规观察与护理用肝素稀释液预冲管路，浸泡1530min，再用生理盐水冲洗，或者行含抗凝剂CRRT。无肝素CRRT，遵医嘱定时定量用生理盐水快速冲洗滤器，减少发生凝血机会。定时检查凝血、电解质及血气变化，如电解质变化可根据医嘱更改配方。（1）常规观察与护理结束治疗时，统计整个治疗过程的液体平衡量。治疗结束后，先推注10mL生理盐水冲净导管内残留血液，再取浓肝素素封管。机器的保养。（2）液体的管理置换液的配制与管理静脉药物的管理出入量平衡的掌握（2）液体的管理置换液的配制与管理严格无菌操作，配置前洗手、戴口罩。配置前核对药物，配置时注意各种剂量的准确性。将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成密闭状态。10葡萄糖酸钙单独配制，以免钙离子沉淀。（2）液体的管理静脉药物的管理大分子如白蛋白、静脉营养等静脉药物不受CRRT的影响，正常输注。中小分子如抗生素、血管活性药物等应考虑多方面因素。（2）液体的管理出入量平衡的掌握初步明确病人目标超滤量准确评估单位时间内患者的外周输液量、口服/鼻饲量、尿量、引流量等准确记录血流动力学数据，如CVP、BP等，以此掌握病人的液体情况，可以帮助医生设置/更改置换液和超滤液的速度（3）预防感染严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。（3）预防感染导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。在CRRT结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导管，防止滑脱。（4）机器安全监测n压力监测压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)其他监测其他监测:空气监测 漏血监测 温度监测压力报警-动脉压力报警“Access pressure low/Access pressure high”血流吸出不畅血流吸出不畅检查血管通路检查血管通路低血压低血压监测血压并及时处理监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲动脉管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态解除管路受压、扭曲状态原因处理压力报警-静脉压力高报警“return pressure high”静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理压力报警-跨膜压力报警原因处理滤器凝血更换滤器滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大调整合适的超滤量血流量过低提高血流量“TMP high/TMP low”压力报警-静脉压力低报警原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态 血流量太低调整血流量管路断开或有裂缝滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲管路断开或有裂缝滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲“return pressure low”平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分 “Balance Alarm”空气报警 “Air Detected”原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处 静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面 漏血报警原因处理滤器破膜更换滤器探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊用清水棉球擦拭探测器将废液壶内装满或更换管路 假报警:黄疸或服用利福平采用假的废液壶 原因处理“Blood leak”温度报警“Substitution chamber missing/temperature high”原因处理除气壶安装未到位除气壶安装到位置换液温度过高打开加热器阀门，使加热器冷却（5）并发症的观察n出血n感染n血栓n低温n营养丢失n生物相容性和过敏反应血液净化方式和相关参数血液净化方式血液净化方式 不同净化方式（不同净化方式（CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDF)CVVHDF)，药物清除率不同，取决于透析液或置换液药物清除率不同，取决于透析液或置换液 的流量、超滤率和血流量的流量、超滤率和血流量*相关相关参数 滤器特性，透析液流量、超滤率和血流量滤器特性，透析液流量、超滤率和血流量丁卡、亚胺培南、万古霉素等在丁卡、亚胺培南、万古霉素等在CBPCBP时清除率与时清除率与超滤率呈正相关超滤率呈正相关谢谢！让我们一起沿着前人的足迹，走得更远！加油！