煤矿缺氧窒息事故案例.doc

某矿12.6窒息事故

一、时间：××××年12月6日17时25分
二、地点：西翼4308消火道联络巷
三、事故简要经过
1999年12月6日早班，煤质科采煤样工于××、闵××二人，下井到4306综放面顺槽皮带采取煤样，至当天下午16时仍未升井，经派人寻找，在4308消火道西联络巷处找到，二人已窒息死亡。
四、事故原因分析
1、4308消火道西联络巷气体情况
12月6日夜班，安监局副局长、通风处主任工程师、该矿副矿长以及两名救护队员，到现场查看，并采集气样，有关情况如表1示。
表1：4308消火道西联络巷气体分析表
地 点 名 称
CH4（%）
CO2（%）
CO（%）
O2（%）
N2（%）
事 故
地 点
上 部
5.79
5.50
0.00
3.00
80.60
中 部
5.85
5.66
0.00
2.70
80.70
下 部
5.73
5.69
0.00
2.70
81.20
4308运顺 闭
内
6.05
6.30
0.00
2.20
80.80
外
5.82
5.77
0.00
2.80
81.10
2、 4308消火道西联络巷气体来源分析
由上表可以看出：4308消火道西联络巷内的气体和4308运顺闭内的气体成分基本相同，可判定4308消火道西联络巷内积聚的气体来源于临近采空区。
3、 2月3日——12月6日的通风系统变化情况
4308运顺密闭于1999年9月6日建，此后，每周检查一次闭内、外气体情况。事故前最近一次测定是12月3日，通风工区瓦检员陈昌运测得4308运顺闭内外气体如表2示。

表2：4308运顺闭气体分析表
地 点 名 称
CH4（%）
CO2（%）
CO（%）
O2（%）
t（ºC）
4308运顺 闭
内
10.0
7.0
0.0
3.3
28
外
0.00
0.07
0.0
未 测
27
注：表中CH4、CO2为光瓦测值
由表2可以看出，12月3日4308消火道西联络巷气体情况正常。因此，判定在12月3日——12月6日间通风系统发生了变化。
变化之一：48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm。
变化之二：48轨建了一组调节风门。
4、 4308运顺闭内气体泄出原因分析
事故后，通风工区测风员李×在检查通风系统时，发现48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm，造成部分风流短路，使通过4308消火道西联络巷风量减少。但该风门关闭后，4308消火道西联络巷瓦斯积聚并未消除。因此，48轨至四采回风上山联络巷风门敞开，并不是导致4308运顺闭内气体泄出的直接原因。
12月5日，该矿对四采区上部通风系统进行了调整，即在48轨设了一组调节风门，使调节风门两侧风流压差大幅度增加，致使采空区气体从压力较低的4308运顺闭等处大量涌出。这组调节风门同时使48轨的风量由497m3/min降低到263 m3/min，再由四采回风上山联络巷风门漏风约25 m3/min，4308消火道短路210 m3/min，4308消火道西联络巷通过风量只有28 m3/min。两个因素相加，造成了4308消火道西联络巷瓦斯（采空区气体）大量积聚。
当48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm时，四采回风上山联络巷风门漏风增至50 m3/min，4308消火道短路187 m3/min，4308消火道西联络巷通过风量只有26 m3/min。由此可以看出：在这种情况下，48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm，对4308消火道西联络巷影响并不大，从而也否定了48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm是导致采空区气体涌出的原因。
56
497
47
394

450

48轨

消火道

注：（）内为风门敞开时的风量分配

28（26）
消火道

210（187）
238（213）

48轨

25（50）
263

调风前的通风系统示意图 调风后的通风系统示意图
5、 死亡时间判断
于××、闵××二人是在行走的过程中窒息死亡的，即死亡时间应为6日上午7点多钟。理由如下：①死亡时的姿势均是向前卧；②矿灯是开着的；③距巷道口11m处O2浓度为15%，即二人在低氧情况下行走的距离很短；④现场情况表明二人以前休息的地点在事故地点前方70m处的原绞车房处。
五、事故教训
1、现场通风管理应吸取的教训
① 在进行通风系统调整时，应特别注意整个系统调整前后的压能变化情况、风量变化情况，找出变化后的压能最低点，并采取防止采空区瓦斯泄出和积聚的措施，并注意观测。这是该矿12月5日的通风系统调整，给我们的深刻教训。
② 加强对通风系统的管理，防止出现微风巷道，特别是和采空区有漏风联系的巷道。该矿4308消火道西联络巷，长期处于微风状态（风速只有0.1m/s），并且一直未被发觉，这是通风管理的严重失误，也是这起事故给我们的深刻教训。
③ 加强对风门的管理，确保通风系统的稳定。该矿48轨至四采回风上山联络巷风门敞开400mm，虽然不是导致4308消火道西联络巷瓦斯积聚的原因，但是，却暴露了我们管理上的漏洞。该组风门既连通采区回风，又决定该处角联分支通风状态，然而既无开关闭锁，又无状态遥讯。
④ 本次瓦斯积聚的原因是采空区瓦斯大量涌出，而诱发采空区瓦斯突然涌出的因素，还可能是煤仓、溜煤眼放空。对此，我们一定要引起高度重视，尤其是区域性均压系统。
⑤ 角联巷道的存在，是通风系统的一大危害，应在设计时努力加以避免，对已形成的角联网路，应采取措施，确保通风系统稳定。
⑥ 对较长时间不用的巷道，应予以封闭，以简化通风系统。
⑦ 安全隐患应及时汇报。该矿4309溜煤眼（通四采区上部中间皮带巷）自10月16日起，时常出现CO超限（13：00～17：00），但一直未汇报。这次处理时，采用调风的办法，引起4308消火道西联络巷瓦斯大量积聚。
⑧ 加强对采区内部及回风系统流动作业人员、单独作业人员的管理。对经常在回风系统作业的人员，可佩带便携式沼气氧气两用仪；其他人员确需进入回风系统，必须提出申请，在通风人员的监护下方可进入。
2、通风处技术业务管理应接受的教训
① 加强对通风技术人员的培训，使其熟练掌握矿井通风系统分析的技巧，这是防止同类事故发生的根本措施。
② 对通风系统的管理上，过去虽然讲过多次，但工作不细，未能跟踪抓落实。今后要经常性地组织通风系统分析活动，针对存在的薄弱环节，强化措施到位。
③ 加强对通风安全技术措施的检查，提高措施的编制质量。