病例分析——化脓性脑膜炎流行性脑脊髓膜炎执业医师实践技能强化精讲课程讲义.doc

第三章　病例分析——化脓性脑膜炎 （流行性脑脊髓膜炎）

化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。
　　概述
　　流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。

　　病原学
　　脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。

　　流行病学
　　（1）传染源
　　带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但多不超过发病后10天。
　　（2）传播途径
　　经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。
　　（3）易感性
　　人群普遍易感，隐性感染率高，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。
　　（4）流行特征
　　本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。

　　临床表现
　　潜伏期为1-10天，一般为2-3天。
　　（一）普通型 最常见。
　　1.前驱期 主要表现为上呼吸道感染症状，持续1-2天。
　　2.败血症期 高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状，如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点，瘀斑。

　　3.脑膜炎期 主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。
　　4.恢复期 经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。
　　（二）暴发型 少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。
　　（三）轻型 病变轻微，临床表现不典型，（可有轻微上感症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点）脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。
　　（四）慢性败血症型 罕见。
　　实验室检查
　　（一）血象 白细胞计数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞明显增高。
　　（二）脑脊液检查

压力kPa
外观
潘氏试验
白细胞数（×106/L）
蛋白质（g/L）
糖（mmol/L）
氯化物（mmol/L）
其他
正常
0.69-1.96新生儿0.29-0.78
清
-
0～10小婴儿0～20
0.2～0.4新生儿0.2～1.2
2.8～4.5婴儿3.9～5.0
117～127婴儿110～122

化脓性脑膜炎
升高
浑浊
＋＋～＋＋＋
数百～数万，多核为主
明显增加
减低
正常或减低
涂片，培养可发现致病菌
结核性脑膜炎
升高，阻塞时低
不太清，毛玻璃样
＋～＋＋＋
数十～数百，淋巴为主
增高，阻塞时明显增高
降低
降低
涂片或培养可见抗酸杆菌
病毒性脑膜炎，脑炎
正常或升高
多数清
±～＋＋
正常～数百，淋巴为主
正常或稍增高
正常
正常

真菌性脑膜炎
高
不太清
＋～＋＋＋
数十～数百，单核为主
增高
降低
降低
墨汁涂片

　　（三）细菌学检查
　　1）涂片 皮肤瘀点处刺破取材，或取脑脊液涂片染色。
　　2）细菌培养
　　（四）血清免疫学检查 特异性抗原、抗体。
　　（五）RIA法检测脑脊液β2微球蛋白，PCR等。

　　诊断要点
　　1.流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。
　　2.临床表现：
　　（1）败血症表现：高热，寒战，严重毒血症表现，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑。
　　（2）脑膜炎表现：颅高压表现，脑膜刺激征，重者休克，脑实质损害表现，脑疝。
　　3.实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查化脓性改变。
　　4.细菌学检查阳性即可确诊。

　　鉴别诊断
　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 常见的有：
　　（1）肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。
　　（2）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。
　　（3）金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。
　　　　上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。
　　2.结核性脑膜炎
　　（1）起病缓慢，病程较长。
　　（2）有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。
　　（3）多有结核病史或密切接触史。
　　（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106／L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。
　　（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。
　　3.隐球菌性脑膜炎
　　（1）起病缓慢，病程较长。
　　（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。
　　（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。
　　（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106／L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。
　　（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。

　　进一步检查
　　1.血常规；
　　2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片；
　　3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养；（最好在应用抗生素前）
　　4.CSF测压，常规，生化，病原学检查；（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）
　　5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。

　　注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。

　　治疗原则
　　（1）一般治疗：隔离治疗，密切监护。
　　（2）病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
　　（3）对症治疗。
　　题例
　　病例摘要：男性，12岁，学生，因3天来高热、头痛伴呕吐于某年12月25日来诊。
　　患者3天前无明显诱因突然高热达39℃以上，伴畏冷和寒战，同时出现剧烈全头痛，多次喷射性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上腹部不适，进食少，二便正常。
　　既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似病人发生。
　　查体：T 39.5℃，P 112次/分，R 23次／分，BP 120／80mmHg。急性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体（-）。颈有抵抗，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。下肢不肿，Kernig征（+），Brudzinski征（+），Babinski征（-）。
　　实验室检查：Hb 130g/L，WBC 15.4×109/L，N 90%，L 10%，PLT 160×109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：流行性脑脊髓膜炎（普通型）。
　　其诊断依据是：
　　1.12岁男性儿童，急性病程。
　　2.患者于冬季突发高热，寒战，剧烈头痛，喷射性呕吐3天。
　　3.学校有类似病人。
　　4.查体T 39.5℃，P 112次/分，急性热病容，皮肤散在出血点，颈有抵抗，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。
　　5.实验室检查WBC 15.4×109/L，N 90%。
　　2.鉴别诊断
　　（1）其他细菌引起的化脓性脑膜炎 无明显季节性，在体内常有其他部位感染，一般为散发，不引起流行。可将瘀点刺破取组织液涂片，脑脊液涂片或培养以进一步明确病原体而除外。
　　（2）结核性脑膜炎 呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核（如肺结核），可查CSF常规，生化，抗酸染色以进一步除外。
　　（3）病毒性脑膜炎 起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别。
　　3.进一步检查
　　（1）皮肤出血点穿刺涂片，培养。
　　（2）眼底检查。
　　（3）无明显视乳头水肿可行腰椎穿刺，测压力，脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（涂片和培养）。
　　（4）血培养。
　　（5）头颅CT。
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗：隔离，监护。
　　（2）病原治疗：首选大剂量青霉素，青霉素过敏者可选用第三代头孢菌素。
　　（3）对症治疗：降温和降颅压等。