医疗核心制度检查表.doc

xx医院医疗核心制度检查表

检查科室： 日期: 年 月 日 检查者：
检查项目
检查内容
分值
检查情况
是
否
首诊医师负责制度
（7分）
对首诊医师负责制度是否掌握(提问)
2.5

对转科、转院流程是否掌握(提问)
2

在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)
2.5

三级医师查房制度
（8分）
对三级医师查房制度是否掌握（提问）
2

入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）
2

主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）
2

主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）
2

疑难病例讨论制度
（8分）
对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）
2

病区是否有疑难病例讨论记录本
2

是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）
2

讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）
2

会诊制度
（11分）
对会诊制度是否掌握（提问）
2

急会诊是否在10分钟内到场（抽查）
2.5

常规会诊是否在48小时内完成（看病历）
2

会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）
2.5

会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）
2

危重患者抢救制度
（17分）
对危重患者抢救制度是否掌握（提问）
2.5

抢救设备是否处于备用状态
2

抢救药品是否齐全
2

抢救药品是否在效期内
2

是否能提供抢救预案及流程
2

抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）
2

医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）
2.5

对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)
2

手术分级管理制度
（6分）
对手术分级管理制度是否掌握（提问）
2

手术医师是否经过手术权限审批 (查资料)
2

是否按手术权限进行手术（查病历）
2

检查项目
检查内容
分值
检查情况
是
否
术前讨论制度
（13分）
对术前讨论制度是否掌握（提问）
2

三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）
2.5

术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本）
2.5

术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）
4

是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）
2

死亡病例讨论制度
（8分）
对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）
2

病区是否有死亡病例讨论记录本
1

是否在患者死亡后一周内进行讨论
1

讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）
4

查对制度
（9分）
对查对制度是否掌握（提问）
2

各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历）
2

医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问）
2.5

是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历）
2.5

医师交接班
制度
（13分）
对医师交接班制度是否掌握（提问）
2

是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是否突出
3

各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录
2.5

各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录
2.5

交接班记录是否规范（项目填写是否齐全、字迹是否易辨识、是否有记录医师签名）
3.0

此次访谈对象姓名：
此次检查病案号：
总得分：

备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师；
2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；
3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。