不同麻醉方法对超高龄患者下肢骨科术后肺部并发症的影响（张远 解雅英 于建设）.pdf

11 52 育迟缓发生 ， 围产儿死亡具有很高 的价值。对产科 临床及时有效的诊治有积极意义，为临床治疗提 供重要依据 。 超声技术测 量静脉导管平均流速和管径并非 金标 准 。 因而 ， 根据平均流速和血 管横 断面计算血 流量其结果准确度决定了本研究的可信度 ，并且 静脉导管血流频谱也受邻近血管 ( 脐静脉 、肝静 脉 ) 的干扰 ， 影 响平 均流速 的测定 ， 这也 是本研 究 的不足之处 ，但超声技术最大的优点是无创 ， 简 便 ， 对于孕产妇而言 ， 也不失是一种有效安全的检 测方法 。 4 参考文献 2 罗艳红， 陈怡 彩色多普勒超声对宫内发育迟缓胎儿动静脉 的血流动力学研究 J 临床超声医学杂志 ， 2 0 1 1 ， 1 3 ( 1 2 ) ： 8 3 1 8 3 3 He r s h ko v i t z R，Ki n g d o m J C P， Ge a r M ，e t a 1 Fe t a l c e r e b r a l b l o o d flo w r e d i s t rib u t i o n i n l a t e g e s t a t i o n： i d e n t if i c a t i o n o f c o mp r o mi s e i n s ma l l f e t us e s wi t h n o r ma l u mb i l i e a l a r t e r y D o p p l e r J U l t r a s o u n d O b s t e t G y n e c o l ， 2 0 0 0 ， 1 5( 3 ) ： 2 0 9 21 2 实用医学杂志 2 0 1 5年第 3 1 卷第 7 期 3 王萍脐静脉和静脉导管的血流参数与围产儿预后的相关 性研究 J 中国超声诊断杂志 ， 2 0 0 6 ， 6 ( 7 ) ： 4 5 7 4 5 8 4 贺晶， 温弘 胎儿宫内生长迟缓值得关注 J 中华妇幼临 床医学 杂志 ： 电子版 ， 2 0 1 2， 2 8 ( 1 ) ： 5 - 9 5 高新茹 ， 王颖金 ， 张 喻 ， 等 中晚孕期 正常 胎儿大 脑 中动 脉血 流动力学研究 J 中国医学影像学杂 ， 2 0 1 1 ， 1 9 ( 5 ) ： 3 4 1 3 4 5 6 周瑞莉 ， 刘彦英 大脑中动脉及脐动脉血流检测在胎儿宫内 发 育迟 缓预 测 中的 意义 J 实 用 医学 杂 志 ， 2 0 0 9， 2 5 ( 1 2 ) ： 2 0 3 7 2 0 3 8 7 姜伟， 黄翠平 ， 毛明珠 ， 等 胎儿宫内窘迫的脐动脉血流动力 学检测临床研究 j 1 医学研究杂志 ， 2 0 1 0 ， 3 9 ( 1 1 ) ： 1 1 6 1 1 7 8 张静， 周启昌， 刘明辉 ， 等 静脉导管的多普勒血流流速曲线 在筛查 胎儿先天 性心脏病 中的临床 意义f J1 中华超 声影 像学杂 志 。 2 0 0 3 ， 1 2 ( 3 ) ： 1 5 8 1 6 1 9 赵一理 ， 蔡爱露 ， 张颖 ， 等 肺动脉狭窄胎儿静脉导管的血流 频谱特征 J 中国医学影像技术， 2 0 1 0 ， 2 6 ( 7 ) ： 1 3 1 4 1 3 1 6 1 O 练小君， 林小蕾 ， 肖方奖 ， 等 多普勒超声检测胎儿血流动力 学评估早期宫内缺氧的意义 J 中国基层医药 ， 2 0 1 2 ， 1 9 ( 1 6 ) ： 3 6 2 3 6 4 ( 收稿 ： 2 0 1 4 1 2 2 1 编辑 ： 黄月薪) 不同麻醉方法对超高龄患者下肢骨科术后 肺部并发症的影响 张远 解雅 英 于建设 摘要 目的：比较不同麻 醉方法对超高龄 ( 8 0岁) 患者下肢骨科术后肺部并发症的影响 。方法： 将 2 0 1 2年 1月至2 0 1 4年 6月期间在我院接受骨科下肢手术治疗 A S A I I I II 级年龄 8 0岁的 7 6例患者随机 分为全身麻醉组( G组) 和硬膜外麻醉组( C E A组) ， 以 M G S评分前 6项指标为衡量标准， 分析比较 患者术后 肺部 并发症 和愈 后情 况。结果 ：C E A组术后 出现发 热( 3 8) 、 血 白细胞 1 51 0 L 、 肺部 X 线、 咳脓性 痰、 痰培养阳性a t e , 床诊断肺炎的发生率均明显低于 G组， 且两组之间的差异有统计学意义( P0 0 5 ) 。同 时， C E A纽确诊肺部感染及感染发生率均明显低于 G纽， 组间差异亦有统计学意义( P 0 0 5 )。 具有可 比性。 1 2麻醉诱 导和维 持7 6例患 者均 在手术 前通 过控制血压 、 血糖、 感染等， 做好术前准备。进入手 术室后给予常规血压 、 脉搏 、 血 氧 、 心 电监测 ， 同时 给予适 当浓度 的吸氧。麻醉前开通静脉通道 滴注 平衡液 。 1 2 1 C E A组患者取侧卧位 ， 在 L 12或 L 2 3间隙施行进针硬膜外穿刺 。注入 2 利多卡 因液 3 mL观察 5 m i n后无腰麻征 。再根据患者具体情 况分次加注 51 0 mL ，术 中控制麻醉平面在 T 1 0 以下 ， 术毕用 0 5 p g m L舒芬太尼复合 0 1 5 罗哌 卡因经硬膜外患者 自控镇痛 ( P C E A) 。 1 2 2 G 组首先采取 面罩去氮给氧 ，然后进行 快速诱导气管插管全麻。 麻醉诱导 ： 芬太尼 2 g k g 、 依托咪酯 0 3 m g k g 、 罗库溴铵 0 6 m g k g 气管插 管后机械通气。麻醉维持： 术中丙泊酚、 瑞芬太尼 静脉靶控输注， 间断加注罗库溴铵。 术毕停止丙泊 酚、 瑞芬太尼静脉靶控泵注 改用 1 p g mL舒芬太 尼经静脉患者 自控镇痛 ( P C I A) 。 1 3 评价标准使用 M G S评分标准来衡量术后 肺部并 发症 ( p o s t o p e r a t i v e p u l mo n a r y c o mp l i c a t i o n s 。 P P C ) 。 MG S评分标准共计 8条 ， 包括 ( 1 ) 发热 3 8 o C； ( 2 ) 白细胞 计数 升高 ( l 1 2 X 1 0 9 L ) ； ( 3 ) 肺不张或合并胸部 x线表现 ； ( 4 ) 咳嗽 、 咳脓性痰 ； ( 5 ) 痰培养 阳性 ； ( 6 ) 临床诊 断肺 炎 ； ( 7 ) 呼吸室 内 空气时血氧饱 和度 9 0 ； ( 8 ) 延长住院时 间或加 强监 护治疗 ( i n t e n s i v e t h e r a p y u n i t， I T U) 。其 中， 前 6 条提示肺部感染 ， 患者满足 4 条或更多可确诊为 术后肺部感染并发症 。 1 4 统计学处理 采用 S P S S 1 3 0统计软件 进行 数 据处理 ， 计量资料组 内 比较采用 t 检验 ； 计数 资 料组 间比较采用 x 检 。P 3 8 o C ) 、 血 白细胞 1 51 0 9 L 、 肺部 x线 、 咳脓 性痰 、 痰 培 养阳性及临床诊断肺炎的发生率均明显低于 G组 ( P0 0 5 ) ， 见表 1 。 2 2 两 组 患者 术 后 确诊 肺 部 感 染 及 感 染 率 比 较 根据 MG S评分标 准 患者满 足 4条 或更 多 可确诊为术 后肺部感染 并发症 。 C E A组确诊肺部 感 染及 感染率 均 明显 低于 G组 ( P0 0 5 ) 。 见 表 2 表 1 两种麻醉方法术后 MG S 评分结果及发生率比较 注 ： 与 C E A组 比较 ， P0 0 5 表 2 两组患者术后确诊肺部感染情况及感染率比较例 注 ： x =4 9 4 5 ， P0 0 5 3 讨论 近年来 ，高龄甚至超高龄骨科手术 日益增多 。 老年人全身器官功能老化 呼吸肌 张力下 降 ， 咳嗽 反射迟钝 ， 呼吸 自我保护功能差 ， 术后对麻醉手术 疼痛及药物的耐受性差等，使得老年患者术后容 易发生肺不张及肺部感染等肺部并发症。如何确 保此类患者围术期安全度过很大程度上与麻醉方 式的合理选择有关 。 临床上，高龄患者髋部及下 肢手术多采用全身麻醉 或硬膜外 阻滞麻 醉 。本研 究 通 过两 组对 超 高龄 患者 采用 不 同麻 醉方 法 比 较 从结果 可以看 出硬膜外麻醉组患者术后并发 肺部感染的发生率显著低于全身麻醉组。故笔者 认为对于行骨科下肢手术的老年患者，为减轻术 后肺部并发症 的发生率 ，硬膜外麻醉为更佳麻 醉 方法选择。 与硬膜外麻醉相 比， 全身麻醉通过呼吸机依 赖对 重 症 呼吸疾 病 的发病 率 和死 亡率 的风 险增 加 。 老年患者全身麻醉术后易发生肺部并发症的 主要原因有： ( 1 ) 生理因素：老年患者多伴有肺部 慢性疾病， 肺组织弹力纤维的退行性变 肺顺应性 下降 ， 咳嗽反射 差 ， 下 呼吸道 自我保 护功能差 ， 长 期 卧床 的老年患者 ， 更容易发生坠积性肺炎 6 。 ( 2 ) 疼痛因素： 术后疼痛可使患者呼吸变浅变快 不敢 咳嗽或咳嗽无力 。 使呼吸道分泌物不能及时清除 引起肺部感染或肺不张7 。 ( 3 ) 麻醉药物因素 ： 静脉 全麻药 、 肌松剂等麻 醉药物 。 均可抑制 咳嗽反射 。 如手术时 间长 ， 下呼吸道细菌迅速增殖 。 可引发肺 部感染_ 8 。( 4 ) 麻醉操作因素 ： 在全麻手术插管 、 吸 痰及使用呼吸机过程中无菌操作不严格，或器械 物品未经严格 消毒处理 ， 的几率l 引 。 实用 医学杂志 2 0 1 5年第 3 1卷第 7期 均可增加术后肺部感染 3 A g o s t i n i P ，C i e s l i k H ，R a t h i n a m S ， e t a 1 P o s t o p e r a t i v e 目前认 为 ， 疼痛是导致患者术后恢复期呼吸 功能下 降的关键 因素 m 。疼痛 限制患者术后早期 功能锻炼 、 咳嗽咳痰及深呼吸 ， 成为术后 呼吸功能 障碍 的主要原 因。硬膜外麻醉及镇痛被证 明可 以 有效 的减少甚至消除患者术后疼痛 有助于患者 术后活动 、 咳嗽咳痰及进行深呼吸，对术后呼吸功 能恢复更为有利。此外 ， 硬膜外阻滞和镇痛对小气 道功能 的恢 复有一定 意义 n 。观察结果显示硬膜 外用 药对 术 后早 期小 气道 功能 有一 定 的改 善作 用， 其原因可能是硬膜外镇痛通过改善通气使小 气道功能得到恢复。 此外 ，周 围神 经阻滞 技术 也常用于老年患者 骨科手术麻醉及术后镇痛 随着超声和周 围神经 刺激仪定位技术的发展和 日益普及。大大提高了 阻滞 的成 功率 。该 技术用 于四肢手术麻醉与镇 痛安全性高， 并发症少 ， 且对呼吸循环影响较小 ， 适用于高龄、 心肺功能差的危重患者。与硬膜外麻 醉相 比 ， 外周 神经阻滞技术 要求高 ， 操 作时 间长 ， 对体位要求较高， 临床应用受到一定限制。 综上所述， 与全身麻醉相 比， 硬膜外麻醉用于 超高龄下肢骨科手术患者，可以减少术后肺部并 发症 的发生 ， 降低呼吸道感染几率 ， 有益于术后恢 复。 4参考文献 1 王志波， 英龙 ， 王海 超高龄患者下肢骨科手术麻醉方法的 选择与比较 J 浙江实用医学， 2 0 1 3 ， 1 8 ( 3 )： 1 6 2 1 6 4 2 Y a n T ， Wa n g D E f f e c t s o f p e n e h y c l i d i n e i n h a l a t i o n o n p o s t o p e r a t i v e p u l mo n a r y c o mp l i c a t i o n s o f e l d e r l y p a t i e n t s a f t e r l o n g d u r a t i o n s u r g e r y J Z h o n g h u a Y i X u e Z a Z h i ， 2 0 1 4， 9 4 ( 2 ) ： 1 2 2 1 2 6 p u l mo n a r y c o mp l i c a t i o n s foH o wi n g t h o r a c i c s u r g e r y：a r e t h e r e a n y m o d i f i a b l e r i s k f a c t o r s ? J T h o r a x ，2 0 1 0， 6 5 ( 9 ) ：8 1 5 8 1 8 4 徐 小波 ， 董 蜀华 不 同麻 醉方式 对老年 患者术后 肺部 感染 的 影响 J 中华 医院感染学 杂志 ， 2 0 1 3， 2 3 ( 1 3 ) ： 3 1 3 6 3 1 3 8 5 K i s s G，C l a r e t A，D e s b o r d e s J T h o r a c i c e p i d u r a l a n a e s t h e s i a f o r a wa k e t h o r a c i c s u r g e r y i n s e v e r e l y d y s p n o e i c p a t i e n t s e x c l u d e d f r o m g e n e r a l a n a e s t h e s i a J I n t e r a c t C a r d i o v a s c T h o r a c S u r g ，2 0 1 4 ， 1 9 ( 5 ) ： 8 1 6 8 2 3 6 蓝静 ， 刘云， 张丹丹 选择性 口咽部脱污染对老年全身麻醉 手术患者术后肺部并发症的影响 J 临床医学， 2 0 1 3 ， 3 3 ( 4 ) ： 1 2 2 1 2 3 7 K o r D J ，L i n g i n e n i R K， G a j i c O P r e d i c t i n g r i s k o f p o s t o p e r a t i v e l u n g i n j u r y i n h i g h r i s k s u r g i c a l p a t i e n t s ： a m u h i c e n t e r c o h o s t u d y J A n e s t h e s i o l o g y ， 2 0 1 4 ， 1 2 0 ( 5 ) ： 1 1 68 -1 1 8 1 8 L e e J J ， K i m G H， K i m J A C o m p a r i s o n o f p u l m o n a r y m o r b i d i t y u s i n g s e v o flu r a n e o r p r o p o f o l r e mi f e n t a n i l a n e s t h e s i a i n a n I v o r L e w i s o p e r a t i o n J J C a r d i o t h o r a c V a s e A n e s t h ，2 0 1 2 ，2 6 ( 5 ) ： 8 5 7 8 6 2 9 张慧 ， 黄 妮 ， 宗志 勇 气 管插 管全 身麻 醉术 后患 者肺 部感 染 现状 J 华西医学， 2 0 1 2 ， 2 7 ( 1 2 ) ： 1 9 1 0 1 9 1 3 1 O L i u J ， Y u a n W， Wang X P e ri p h e r al n e r v e b l o c k s v e r s u s g e n e r al a n e s t h e s i a for t o t a l k n e e r e p l a c e me n t i n e l d e r l y p a t i e nt s o n t h e p o s t o p e r a t i v e q u al i t y o f r e c o v e ry J C l i n I n t e r v A g i n g ， 2 0 1 4， 1 8 ( 9 ) ： 3 4 1 - 3 5 0 1 1 P u m b e r g e r M1 ，Me m t s o u d i s S G，S t u n d n e r O A n a n al y s i s o f t h e s a f e t y o f e pidu r al a n d s p i n al n e u r a x i a l a n e s t he s i a i n mo r e t h a n 1 0 0， 0 0 0 c o n s e c u t i v e ma j o r l o w e r e x t r e m i t y j o i n t r e p l a c e m e n t s J R e g A n e s t h P a i n Me d ， 2 0 1 3 ， 3 8 ( 6 ) ： 5 1 5 - 51 9 1 2 D a n n i n g e r T ， O p p e r e r M， M e m t s o u d i s S G P e r i o p e r a t i v e p a i n c o n t r o l aft e r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y： An e v i d e n c e b a s e d r e v i e w o f t h e r o l e o f p e r i p h e r al n e r v e b l o c k s J Wo r l d J O r t h o p ， 2 0 1 4， 5 ( 3 ) ： 2 2 5 - 2 3 2 ( 收稿 ： 2 0 1 4 1 2 1 0 编辑 ： 黄 月薪 ) 实用医 学 杂志 l