煤矿竣工验收质量认证申请表.doc

煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +521m 主 平 硐

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 主 要

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
+521m主平硐
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
680m
完成工程量
680m
计划工作量
265.20万元
完成工作量
265.20万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400×净高3200mm）,断面积S净=10.12㎡,坡度3‰，工程量全长680m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井+521m水平进入采区开采煤层C11的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用.

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +559m 总 回 风 平 硐

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 主 要

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
+559m总回风平硐
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
310m
完成工程量
310m
计划工作量
1295.96万元
完成工作量
1295.96万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400×净高3000mm）,断面积S净=9.29㎡,坡度3‰，工程量全长310m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井+559m水平进入采区开采煤层C11的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用.

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为86.5分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +521m 联络石门及C5运输巷

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 一 般

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
+521m 联络石门及C5运输巷
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
163m
完成工程量
163m
计划工作量
62.76万元
完成工作量
62.76万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600×净高2600mm）,断面积S净=6.71㎡,坡度3‰，工程量全长163m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井+521m水平进入采区开采煤层C11的进风、管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用.

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为87.5分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： 一采区+521m —+599m材料上山

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 一 般

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
一采区+521m —+599m材料上山
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
115m
完成工程量
115m
计划工作量
48.30万元
完成工作量
48.30万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600×净高2600mm）,断面积S净=6.72㎡,坡度3‰，工程量全长115m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道作为矿井一采区的准备巷道，为进入开采煤层C11的风巷水平的进风、管线敷设、排水、材料运输及安全出口之用.

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为86.5分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： 一采区+521m —+599mC5回风上山

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 一 般

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
一采区+521m— +599mC5回风上山
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
140m
完成工程量
140m
计划工作量
58.80万元
完成工作量
58.80万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年10月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600×净高2600mm）,断面积S净=6.72㎡,坡度25°，工程量全长140m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm，该巷道作为矿井一采区的准备巷道，为进入开采煤层C11的风巷水平的回风、管线敷设、排水及安全出口之用.

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： 一采区+521m采区变电所

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 主 要

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
一采区+521m采区变电所
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
39m
完成工程量
39m
计划工作量
16.38万元
完成工作量
16.38万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年10月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400×净高3200mm）,断面积S净=9.63㎡,坡度0‰，工程量全长39m采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道为矿井一采区的准备巷道，主要为向采区传输动力电能之用。

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +521m 消 防 材 料 库

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 主 要

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
+521m 消 防 材 料 库
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
27m
完成工程量
27m
计划工作量
10.80万元
完成工作量
10.80万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽3400×净高3200mm）,断面积S净=6.28㎡,坡度3‰，工程量全长27m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道为矿井一采区的准备巷道，主要为采区发生灾变时,提前存放救灾器材之用。

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +521m 避灾硐室

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 主 要

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
避灾硐室
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
32m
完成工程量
32m
计划工作量
13.44万元
完成工作量
13.44万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2000×净高2100mm）,断面积S净=4.32㎡,坡度3‰，工程量全长32m;采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm,该巷道为矿井一采区的准备巷道，主要为采区发生灾变时,就近撤离井下工作人员到安全地方，脱离险境之用。

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +521m 西轨道运输巷

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 一 般

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
+521m 西轨道运输巷
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
475m
完成工程量
475m
计划工作量
166.25万元
完成工作量
166.25万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600×净高2600mm）,断面积S净=6.70㎡,坡度3‰，工程量全长475m，采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm，该巷道为矿井一采区开采 C11煤层的进风巷、兼作管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用。

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为86.50分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。
煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： +559m西轨道回风巷

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 一 般

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
+559m西轨道回风巷
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
444m
完成工程量
444m
计划工作量
155.4万元
完成工作量
155.4万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
该工程断面形状为直墙半圆拱形，断面规格（净宽2600×净高2600mm）,断面积S净=6.70㎡,坡度3‰，工程量全长444m，采用锚网喷支护，锚杆间距800×800mm,砼浇筑水沟断面规格（净宽400×净高400mm,浇筑厚度50mm，该巷道为矿井一采区开采 C11煤层的回风巷、兼作管线敷设、行人、排水、运输及安全出口之用。

单
位
工
程
验
收
评
级
意
见
该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，分部工程共三部分，合格三部分；质量保证资料共四项，基本齐全四项，质量观感评分为83分。工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。

验收人员签名

建设单位(公章)

年 月 日

设计单位(公章)

年 月 日
该工程在施工中经过施工部门质量检验自评等级、安全质量部门单位工程质量等级核定，建设单位组织对资料核查，现场观感检查，确定该单位工程质量等级为“合格”工程。
检查人员：

施工单位(公章)

年 月 日

监理单位(公章)

年 月 日
注：1.此表由建设单位组织写：
2.评级意见要填详细意见内容。

煤炭工业建设工程及非煤矿山建设工程

单位工程质量认证

申 请 书

单项工程名称：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿扩建工程

单位工程名称： 井 下 铺 轨

工 程 类 别： 矿 建

工 程 性 质： 主 要

建设单位：xxxx矿业有限责任公司xxxx煤矿 (公章)

2011年 11月 30日

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称
井 下 铺 轨
资金来源
自 筹
建设单位
x县xxxx煤矿
项目负责人
liu
勘察单位
yyyhua矿业勘查开发有限责任司
资质
乙级
项目负责人
qiuyou
设计单位
yyy华标勘察设计有限公司
资质
甲级
工地代表
kuicai
施工单位
x县xxxx煤矿
资质
/
施工负责人
liu
监理单位
/
资质

总监理工程师
/
检测单位
/
资质

负 责 人
/
设计工程量
1400m
完成工程量
1400m
计划工作量
35万元
完成工作量
35万元
开工日期
2010年10月1日
竣工日期
2011年9月25日
工程内容及技术特征：
井下铺轨总长度1400m，其中提升上山铺轨长度为115m，钢轨规格15㎏／m；轨距600mm；砼轨枕规格（长×宽×高＝1200mm×120mm×120mm）；粒径20mm～40mm碎石道渣铺底；供3吨防爆柴油机车牵引矿车运输及材料上山