不同容量罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞对髋关节置换术后镇痛的影响.pdf

收稿日期:作者单位:南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)麻醉科江苏 南京 通信作者 :./.不同容量罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞对髋关节置换术后镇痛的影响蒋卫清谭其莲张慧敏程 丹张 勇尹海玲单 涛 摘 要 目的比较髋关节置换手术中不同容量罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞的镇痛效果方法选择 年 月至 年 月南京市第一医院择期全麻下行全髋关节置换术患者 例均于全麻前接受超声引导下髋关节囊周围神经阻滞其中采用高容量(浓度 )罗哌卡因施行髋关节囊周围神经阻滞者 例(高容量组)采用常规容量(浓度 )罗哌卡因者 例(常规容量组)记录术后 ()、()、()、()的疼痛评分(评分)患者自控镇痛泵的首次按压时间时舒芬太尼累计用量与镇痛泵按压次数术中麻醉药消耗量以及手术时长 观察两组患者注射局麻药 时股神经、股外侧皮神经、闭孔神经的感觉阻滞程度评估术后 ()的股四头肌肌力 随访记录局麻药中毒等相关并发症结果高容量组患者、的 及 评分低于常规容量组()高容量组患者术后镇痛泵的首次按压时间晚于常规容量组而舒芬太尼累计用量和镇痛泵有效按压次数少于常规容量组()高容量组股神经、闭孔神经及股外侧皮神经感觉神经阻滞率高于常规容量组()高容量组股四头肌肌力低于常规容量组()结论高容量罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞为髋关节置换手术患者提供了有效的镇痛作用对患者的股四头肌肌力有明显影响关键词 髋关节囊周围神经阻滞罗哌卡因髋关节置换术镇痛 ().()()()().()()()()().().().()().(次/立即静脉注射艾司洛尔 /心率 立即静脉注射乌拉地尔 收缩压 立即静脉注射去氧肾上腺素 必要时可重复给予术毕停用麻醉维持药物肌松拮抗使用新斯的明 /和阿托品 /术毕行将 舒芬太尼和托烷司琼 稀释到 生理盐水连续输注/自控剂量 锁定时间 由同一名不知晓分组情况的麻醉医师收集各个时间点的观测指标 观察指标采用视觉模拟评分()法评估患者髋关节置换术后疼痛程度记录术后 ()、()、()、()的静息疼痛评分()、被动活动疼痛评分()(被动抬腿)维持疼痛 评分 分 若术后患者 评分 分静脉给予羟考酮实施补救镇痛 记录患者自控镇痛泵的首次按压时间、时舒芬太尼累计用量与镇痛泵按压次数术中麻醉药的消耗量及手术时长 评价注射局麻药 时两组患者股神经、股外侧皮神经、闭孔神经的感觉阻滞程度(感觉阻滞程度评分:感觉正常为 分温觉消失为 分痛觉消失为 分触觉消失为 分 分为有效阻滞)种神经的绝对皮肤感觉支配区域:股外侧皮神经为大腿外侧皮肤区域股神经为膝盖上方皮肤区域闭孔神经为膝关节上方大腿内侧皮肤区域 术后患者股四头肌肌力的测定方法参照文献的方法:患者仰卧位检查者一只手在患者腘窝下支撑膝关节另一只手在患者小腿施加阻力要求患者伸展膝关实用药物与临床 年第 卷第 期 .节抵抗阻力若不能伸展膝关节说明股四头肌无力先测量手术侧再测量非手术侧 观察术后 内不良反应(谵妄、穿刺部位血肿、感染等)的发生情况 统计学方法 采用 软件进行统计分析符合正态分布的计量资料以 表示组间比较采用两独立样本 检验偏态分布的计量资料以中位数(四分位数)()表示组间比较采用秩和检验计数资料比较采用卡方检验 )具有可比性 见表 表 两组患者一般资料比较组别例数男/女(例)年龄(岁)(/)/级(例)手术时间()高容量组/./.常规容量组/././值.值.两组患者疼痛评分比较与常规容量组相比高容量组患者、时的 及 评分明显降低差异具有统计学意义()见表 表 两组患者不同时间点 及 评分比较(分)组别例数高容量组()()()()()()()()常规容量组()()()()()()()()值.值.注:()两组患者镇痛泵使用情况比较高容量组患者术后镇痛泵的首次按压时间晚于常规容量组而 时镇痛泵舒芬太尼累计用量和有效按压次数少于常规容量组()见表 表 两组患者镇痛泵首次按压时间、时镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼累计用量比较组别例数首次按压时间()舒芬太尼累计用量()时镇痛泵有效按压次数(次)高容量组.常规容量组.值.值.两组患者神经阻滞情况比较注射罗哌卡因 后高容量组股神经、闭孔神经及股外侧皮神经感觉阻滞率明显高于常规容量组差异具有统计学意义()但是高容量组股四头肌肌力明显低于常规容量组差异具有统计学意义()见表 表 两组患者注药 后神经有效阻滞情况及膝关节运动阻滞程度比较例()组别例数感觉神经有效阻滞股神经股外侧皮神经闭孔神经股四头肌肌无力高容量组()()()()常规容量组()()值.值.)两组患者术中及实用药物与临床 年第 卷第 期 .术后均未出现明显严重的并发症 高容量组和常规容量组患者分别有 例、例患者出现恶心、呕吐两组均未出现局麻药中毒、过敏反应、穿刺部位感染或神经损伤等并发症 讨论髋关节置换术术中涉及的组织较多患者术后疼痛反应强烈 疼痛是髋部骨折的主要并发症有效的围术期镇痛可以最大限度地减少阿片类药物的需求及相关的不良反应(如谵妄)多模式镇痛对于这类患者至关重要其中外周神经阻滞是该手术多模式镇痛方案的有效组成部分对髋关节手术后疼痛的治疗有积极的影响有研究显示髋关节前囊是关节神经支配最丰富的部分提示股神经、闭孔神经和副闭孔神经是髋关节镇痛的主要靶点 并且最近的解剖学研究也证实了股神经、闭孔神经和副闭孔神经主要支配髋关节前囊同时发现副闭孔神经和股神经在其中的作用强于既往报道 基于此 等提出 阻滞 阻滞是一种新的神经阻滞技术单次注射以阻断副闭孔神经、闭孔神经和股神经关节分支为基础是一种安全有效的以髋关节前囊为靶点的治疗髋关节术后疼痛的全新区域性髋关节镇痛技术方法 目前临床尚缺少不同容量和浓度局麻药液对阻滞效果和并发症的研究 老年患者肌肉松弛药液可沿髂肌扩散至其表层对此类患者行 阻滞时增加局麻药液容量能否增加药液在髂腰肌表面扩散的几率和范围从而阻滞腰丛相关神经分支有待研究神经阻滞时局麻药的注射量和体积是影响阻滞成功率、阻滞范围和安全性的关键因素目前关于 阻滞的有效时间、不同局麻药容量的影响尚缺乏研究报道 有研究显示超声引导下 阻滞的最佳局部麻醉药剂量尚不能确定不同容量的局部麻醉药所阻滞平面不同本研究通过比较高容量与常规容量罗哌卡因 阻滞术后镇痛评分结果显示与常规容量组相比高容量组 的 及 评分明显降低并且 时镇痛泵舒芬太尼累计用量和有效按压次数明显减少表明高容量组和常规容量组阻滞维持时间相当增加局麻药液容量并不能增加阻滞维持时间 高容量局麻药 阻滞镇痛效果优于常规容量其原因可能是大容量 阻滞会因为局麻药液容量增加使得药物扩散范围更广从而阻滞髋关节相关神经的肌支和皮支使得肌肉和皮肤疼痛减轻进而增加患者整体舒适度 之前的研究显示常规容量 阻滞具有选择性阻滞感觉神经作用对运动神经无影响但本研究结果显示高容量组患者股四头肌肌力低于常规容量组 另外高容量组股神经、闭孔神经及股外侧皮神经阻滞率高于常规容量组表明大容量局麻药液 阻滞扩散范围广泛药液沿肌肉筋膜间隙向头端可能阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经主干引起相应支配区域感觉和肌力减退 等也报道了 例患者行 阻滞时出现股四头肌无力并猜测可能与股神经的阻滞有关 由于手术切口可能会危及股外侧皮神经区域大容量局麻药液阻滞了股外侧皮神经减轻肌肉和皮肤疼痛 有研究显示 阻滞能否扩散到闭孔神经取决于局麻药容量虽然髂耻骨筋膜阻止了局麻药向内侧浸润到达耻骨肌深部的闭孔神经然而考虑到髂耻骨筋膜在尾侧行程较短推测使用高容量局麻药的 阻滞可以导致耻骨下的闭孔神经阻滞 此外 等指出高容量局部麻醉药的 阻滞可到达股外侧皮神经 上述结果与本研究相一致最近的一项解剖学研究表明股神经的关节分支在 水平进入髂肌并在髂肌和髂耻隆起间深入腰大肌和肌腱然后支配髋关节囊 有研究显示使用 局麻药行 阻滞时局麻药会向上扩散甚至表现出腰丛阻滞样效应高容量 阻滞能否取代“三合一”腰丛阻滞需要进一步进行随机对照研究从操作便易性、阻滞效果和并发症等方面加以证实 此外早期主动功能锻炼对患者术后恢复极其重要股四头肌肌无力对患者术后早期功能锻炼有一定影响 等研究表明只要针的末端停留在腰肌肌腱深处由于股神经阻滞导致的股四头肌肌无力的可能性极低穿刺针进入的深度和角度不同也会影响股四头肌的肌力 上述研究提示为实现患者早期主动功能锻炼可以通过减少局麻药容量或调整穿刺针的深度和角度来避免引起股四头肌肌无力此观点有待进一步研究综上所述对于髋部骨折患者超声引导下高容量罗哌卡因 阻滞能够为患者提供更有效的术后镇痛但同时也影响患者术后的股四头肌肌力参考文献:.实用药物与临床 年第 卷第 期 .:.():.():./:().():.():.():.:.():.():.():.().():.().:.().:.().():.:.():.():.():.胡婕汪欢陈士寿等.超声引导下“领结征”髂筋膜联合骶丛神经阻滞应用于人工髋关节置换术的效果.实用医学杂志():.冯腾尘姚杰王佳奕等.不同浓度罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术患者认知功能的影响.中国医药():.:.():.().():.:.():.():.()().():.:.():.():.:.():.:.():.():.:.():.:.:.:.():.:.:().():.(本文编辑:张洋)实用药物与临床 年第 卷第 期 .