丁丙#啡透皮贴用于骨科大手术术后镇痛的效果（陈焰 张阳春 余世明）.pdf

3 0 5 6 广东 医学2 0 1 5年 1 0月 第 3 6卷第 1 9期 Gu a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l O c t 2 0 1 5， Vo 1 3 6， N o 1 9 丁丙诺啡透皮贴用于骨科大手术术后镇痛的效果 陈焰 ，张阳春 ，余世 明 珠海高新技术产业开发区人 民医院骨科( 广东珠海 5 1 9 0 0 0 ) ； 中山大学附属第一医院东院下肢骨科( 广州 5 1 0 7 0 0 ) 【 摘要】 目的观察丁丙诺啡透皮贴用于骨科大手术术后镇痛的临床效果和安全性。方法将 6 0例拟行 骨科大手术的患者分为观察组和对照组， 每组 3 0例 ， 观察组采用丁丙诺啡透皮贴进行术后镇痛， 对照组采用静脉 注射帕瑞昔布钠进行术后镇痛。观察两组术后疼痛情况、 患者对镇痛的满意度以及不良反应发生情况。结果 术后 两组 V A S 评 分均较术前下 降( P 0 0 5 ) ， 术后 4 、 5 d时观察组 V A S 评分均较对照组提高( P 0 0 5 ) 。观察组患者对镇痛的满意度明显高于对照组( P 0 0 5 ) ， 两组均未观察到胃肠道出血、 低血压、 呼吸抑制和异常出血等不良反应发生。结论 丁 丙诺啡贴剂用于骨科大手术术后镇痛可获得持续、 有效的止痛效果， 且不良反应小， 具有较好的安全性。 【 关键词】 丁丙诺啡透皮贴；术后镇痛； 骨科大手术； 疼痛 作为药 物治疗 的方式 之一 ， 透 皮贴剂 近年来 在 国 内外得 到 了 很 大 的 发 展 。 丁 丙 诺 啡 透 皮 贴 剂 ( b u p r e n o r p h i n e t r a n s d e r m a l p a t c h ) 具有 丁丙 诺 啡 的一般 药 理性能 ， 且血药 浓度稳 定 ， 镇 痛 时间长 ， 呼吸抑 制 和其 他不 良反应 较小 。2 0 1 0年 7月 1日美 国 F D A 已经 批 准其上市 ， 目前 广泛 应用 于 中重 度疼 痛 的治疗 。而 骨科大手术是 特指 人工 全髋 关节 置换 术 ( t o t a l h i p r e p l a c e m e n t ， T H R ) 、 人 工 全膝 关节 置 换术 ( t o t a l k n e e r e p l a c e m e n t ， T K R) 和 髋 部 周 围 骨 折 手 术 ( h i p f r a c t u r e s s u r g e r y ， H F S ) 2 j 。本研究 主要 探讨 丁丙诺 啡透 皮贴 用 于骨科大手术术后镇痛 的临床效果 和安全性 。 1 资料与方 法 1 1 一般 资料选 取 中山大学 附属 第一 医院东 院下 肢骨科 2 0 1 4年 6月至 2 0 1 5年 3月收治 的 6 0例行 下肢 择期大手术的患者， 其中男 3 1 例， 女 2 9例； 年龄 5 0 7 5岁 ； 体重 4 8 8 0 k g ； A S A I I 级 ； 既往 无心肺 疾患 ； 术 前肝 肾功能 、 凝血功能正常 ； 无药物过敏 史 、 无溃疡 史 、 无慢性疼痛病史 ； 术前 1 周 未 曾服用 过麻 醉性镇 痛药 物或非甾体类抗炎药。分为观察组和对照组 ， 每组 3 0 例。两组性别、 年龄 、 体重、 手术类型等一般情况差异 无统计学意义 ( P 0 0 5 ) ， 见 表 1 。 表 1 两组一般情况E 较 i s 1 2 万 法 1 2 1 麻 醉方 法 所有 患者均 采取腰麻 联合 硬膜外 阻滞 ： 取 L 一 间隙穿刺 ， 蛛 网膜下 隙给予 0 7 5 罗 哌卡 因( 0 2 m g k g ) 加 5 0 葡萄糖 0 2 m L ， 硬膜 外 向下置 管 ， 1 5 m i n后开始手 术 ； 如 手术 时 间长于 9 0 mi n ， 硬膜 外 给予 0 7 5 罗哌卡因维持 ， 手术结束前 3 0 m i n不再 追加 硬膜外 药物。 1 2 2 镇痛 方法观察 组于麻 醉前 1 2 h给予 丁丙诺 啡贴剂， 丁丙诺啡的起始剂量为5 m g ， 最佳贴敷部位是 上臂外侧 、 上胸 壁 、 上 背部 和胸侧 ， 并辅 以 口服盐 酸 曲 马多缓 释片 5 0 m g ， 2次 d ， 连续 2 d ， 2 d后停 用盐酸 曲 马多。一般 丁丙诺 啡血药浓度将 在 3 d内达 到稳定水 平 ， 期 间患 者可根 据需要 加用 常规剂量 的短效 镇痛药 通信作者 作为补充。根据患 者 的镇 痛需要 适 当延长使 用 次数 ， 7 d 更换 1 次贴剂 。 对照组于麻醉前及麻醉后 l 2 、 2 4 h静 脉注 射帕瑞 昔布钠 4 0 m g 和生理盐水 3 m L ， 术后静脉注射帕瑞昔 布钠 4 0 m g 和生理盐水 3 m L ， 每 1 2 h 1次， 术后使用 3 d ， 期 间患者可根据需要加用常规剂量的短效镇 痛药作 为补 充。3 d之后辅 以 口服非 甾体类止痛 药 1 0 0 m g ， 2 次 d ， 连续 7 d 。 1 2 3 观 察指 标 ( 1 ) 分 别 于术 前 ， 术 后 2 、 4 、 6 、 8 、 1 2 、 2 4 h以及术后 2 、 3 、 4 、 5 、 6 、 7 d进行镇 痛效果 评估 ， 采用 视觉模 拟评分 ( V A S ， 0分 为无 痛 ， 1 0分 为剧 痛 ) 。 ( 2 ) 如 V A S 评分 6分需 额外 给予镇痛 药物 。并 记 录 手术前后血压、 心率和术后镇痛药的总用量。( 3 ) 术 后 2 4 h记 录患 者 对 镇 痛 治 疗 的满 意 度 ， 分 为 “ 非 常 好 ” 、 “ 很好 ” 、 “ 好 ” 、 “ 一般 ” 、 “ 差” 等 5级 。( 4 ) 观察并 广 东医学2 0 1 5年 l O月 第 3 6卷第 1 9期 Gu a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l O c t 2 0 1 5， V o 1 3 6 ，N o 1 9 记 录术后 2 4 h不 良反 应 ， 如 胃肠 道 反应 ( 出血 、 恶 心 、 呕吐、 纳差 、 上腹痛、 大便隐血等) 、 头晕、 嗜睡、 瘙痒、 低 血压、 呼吸抑制、 异常出血等 ， 并检查肝功能及凝血功 能， 若治疗过程中出现严重不良反应 ， 立即停药。 1 2 4 疗 效标 准疼 痛疗效 缓解标 准 ( 按 WH O评 定 标 准评 价疗效 ) ： 完全缓解 ( C R) ， V A S 评分 为 0 2分 ， 患者无疼痛 ； 部分 缓解 ( P R) ， V A S评 分为 35分 ， 疼 痛较给药前 明显 减 轻 ， 睡 眠基 本 不受 干 扰 ， 能 正常 生 活； 轻度疼痛( MR ) ， V A S评分为 6 8分， 疼痛较前减 轻 ， 但仍有疼痛 ， 睡 眠受干 扰 ； 无效 ( N R ) ， V A S评分 为 91 0分， 疼痛剧烈， 可伴有植物神经功能紊乱， 睡眠 受到严重干扰。镇痛有效率是指 C R和 P R占所有疼 3 05 7 痛患者的百分 比。 1 3 统计学方法采用 S P S S 1 2 0统计软件， 计量资 料组内比较采用重复测量资料方差分析， 组间比较采 用两独立样本 t 检验 ， 计数资料采用 C 检验 。 2结果 2 1 两组 V A S 评 分比较术前两组 V A S评分差异无 统计学 意义 ( P 0 0 5 ) ， 术后两 组 V A S评分 均较术前 下降 ( P 0 0 5 ) ， 术后 4 、 5 d时观察 组 V A S评分 均较 对照组 提高 ( P 0 0 5 ) 。见表 2 。 表 2 两组 V A S评分 比较 ( s ) 分 与 同组术前 比较 P 0 0 5 ) 。见表 3 。 表 3 两组镇痛效果 比较 例 2 3 两组 满意度 比较术后 观察组患 者对镇 痛治疗 的满意度明显高于对照组( P 0 0 5 ) 。两 组均未 观察 到 胃肠道 出 血 、 低血压 、 呼吸抑 制和异常 出血等不 良反应发生 。 3 讨论 丁丙诺 啡是半 合成的阿片类镇痛药 ， 又名布诺 啡 、 叔丁啡， 系蒂巴因衍生物， 具有阿片类受体部分激动效 应。相对分子质量为 4 6 7 6 ， 化学结构与 吗啡类似， 1 9 7 9年开始在临床应用 。众 所周知 ， 呼吸抑制是 阿 片类药物普遍存在的不 良反应。但临床研究发现， 丁 丙诺 啡镇痛效应在 临床应用剂量范 围内时未体 现天花 板效 应 ， 而 其 不 良反 应 呼 吸 抑 制 却 具 有 天 花 板 效 应 。临床剂量丁丙诺啡发生显著呼吸抑制的风险 极低 ， 除非 与其他 中枢神经 系统抑制剂联合使用 一 。 全球 3 0余年的临床应用表明， 丁丙诺啡对于缓解 中度 至重度 疼痛安 全有效 。同时研 究发 现 ， 丁丙 诺 啡的药理学 特性 适 于经皮 给药 ： ( 1 ) 具有 良好 的皮 肤 渗透力 ； ( 2 ) 镇 痛 效率 高 ， 低 血浆 浓 度 即起 效 ； ( 3 ) 血浆蛋白结合力高， 为稳定药物血浆浓度提供 了 保证 。( 4 ) 疗效 持久 ： 一 次给药 可维持 7 d ， 与 其独 特的贴剂 性能 ， 阿片样受体 的高亲 和力和低解 离率相 关 。丁丙诺 啡透皮贴 剂 具有 丁丙 诺 啡 的一般 药理 性能 ， 且血药浓 度稳 定 ， 镇痛 时 间长 ， 呼吸抑 制 和其他 药物不 良反应较小 。丁丙诺 啡透 皮贴剂 分 为 5层 ， 从外 到 内为 ： 肤 色 网状聚酯 表层 、 黏 胶层无 活性 药物 、 分离隔膜 、 含 丁丙 诺 啡 的黏 胶层 、 防黏 垫 片 ( 用 前 揭 下) ， 其机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流 失 ， 且药物 过量及 活性成分丢失 的风 险均很小 。早前 ， 丁丙诺 啡透皮贴剂 用于癌症 患者止痛 ， 后来越来 越多 3 0 5 8 广东医学2 0 1 5 年 1 O月 第 3 6 卷第 1 9期 G u a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l O c t 2 0 1 5 ， V o 1 3 6 ， N o 1 9 的研究 发现 ， 丁 丙诺啡 透皮贴剂 可有效 改善各 类非癌 性疼 痛 ， 引。 目前 ， 国 内外科手 术及 骨科手 术后 镇痛 多应 用 阿 片类静脉用药或静脉注射帕瑞昔布钠 ， 尤其在国 内各大 医院骨外 科普遍 建立无 痛病房 的背景 下 ， 帕瑞 昔 布钠成 为 骨科 大手 术 术后 镇 痛 的主 流 用 药 。 虽然帕瑞昔布钠镇痛效果也确切， 可减少或避免术后 阿片类药物的使用 ， 恶心 、 呕吐、 嗜睡等不良反应的发 生率亦大大降低 ， 而且未发现患者有明显血压下降及 呼吸抑制现象， 但其药价偏高， 费用昂贵， 基层 医院难 以开 展 ， 且药 效持久 性欠缺 ， 同时药物指南 明确 表示规 范使用 时间不能超 过 3 d 。为此 ， 本研究在 骨科 大手术 术后镇痛应用丁丙诺啡透皮贴剂， 并与帕瑞昔布钠进 行 了比较 。本研究 发现 ， 两组术后 2 4 h内及术 后 2 、 3 、 6 、 7 d时镇痛效果相 当 ， 但术后 4 、 5 d时 丁丙诺啡 透皮 贴剂 镇痛优 势 明显 ， 这与 丁丙诺 啡透皮贴 药物 的持续 时间有关 ， 7 d内药物浓度相对稳定 。术后患者 伤 口逐 渐恢复 ， 术后 6 、 7 d 疼痛不明显。在临床观察过程中， 患者术后 7 d 无 需再进 行延长 的止痛 治疗 。但在 使用 过程中我们发现， 对于 T K R大手术患者， 丁丙诺啡透 皮贴或者 帕瑞昔 布钠镇 痛仍 然不够 ， 患者 V A S评 分仍 在 6分以上， 部分患者甚至达到 8分或 9分 ， 期间加用 阿片类注射 进行 短期 镇痛 。因此 对于 T K R 的术后 镇 痛， 我们推荐术后 1 3 d ， 适 当进行联合镇痛， 可应用 短效 阿片类 制剂 。虽然 两者 的镇痛 效果 大致 相 当 ， 不 良反应 的发生率也相对较低 ， 但对患者的满意度调查 发现 ， 丁丙诺啡透皮贴术后镇痛满意度明显高于帕瑞 昔布钠， 这可能与药物的费用有关 ， 多数患者觉得丁丙 诺啡透皮贴更加实 惠 ， 疗效好 ， 药效持久 。 综上所述 ， 我们认 为在 骨科 大手 术 中应 用 丁丙诺 啡透皮贴或联合其他镇痛药 ， 可以达到良好的术后镇 痛 目的， 使术后镇痛更加舒适 ， 可 以在各 大医 院骨科 手 术 中作为多模式镇痛 的一种选择 。透皮 吸收剂剂 型应 用方便 ， 疗效确切 ， 具有 良好 的安全 性 ， 无严 重 不 良事 件发生， 尤其适合在基层医院推广使用。 参考文献 1 徐建 国，王楠中重度疼痛 治疗药 丁丙诺啡 透皮贴 剂的药 理 作用及I 临床评价 J 中国新药杂 志 ， 2 0 1 3 ，2 2( 2 3) ： 2 7 1 7 2 7 2 0 2 王旭东骨科大手术后下肢深静 脉血栓形 成的预防 J 基 层 医学论坛 ， 2 0 1 4 ，1 8 ( 1 4 ) ：1 8 2 91 8 3 0 3 HA N S G，R O B E R T D T r a n s d e r ma l b u p r e n 0 r p h i n e a c r i t i c a l a p p r a i s a l o f i t s r o l e i n p a i n m a n a g e m e n t J J P a i n R e s ， 2 0 0 9 ， 2：1 1 71 3 4 4 D A HA N A，Y A S S E N A， R O MB E R G R， e t a 1 B u p r e n o r p h i n e i n d u c e s c e i l i n g i n r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n b u t n o t i n a n a l g e s i a J B r J An a e s t h， 2 0 0 6， 9 6 ( 5) ： 6 2 7 6 3 2 5 WA L S H S L，P R E S T O N K L，S T I T Z E R M L ，e t a 1 C l i n i c al p h a r ma c o l o g y o f b u p r e n o r p h i n e ： c e i l i n g e f f e c t s a t h i g h d o s e s J C l i n P h a r ma c o l T h e r ， 1 9 9 4， 5 5 ( 5 ) ： 5 6 9 5 8 0 6 P L O S KE R G L， L Y S E NG WI L L I A MS O N K A B u p r e n o r p h i n e 5 ， 1 0 a n d 2 0 t L g h t r a n s d e r mal p a t c h：a g u i d e t o it s u s e i n c h r o n i c n o nmal i g n a n t p a i n J C N S D r u g s ， 2 0 1 2， 2 6 ( 4 ) ： 3 6 73 7 3 7P L O S K E R G L B u p r e n o r p h i n e 5 ，1 0 a n d 2 0 g h t r a n s d e r mal p a t c h：a r e v i e w o f i t s u s e i n t h e ma n a g e me n t o f c h r o n i c n o nma - l i gna n t p a i n J D r u g s ， 2 0 1 l ， 7 1 ( 1 8 ) ： 2 4 9 1 2 5 0 9 8 K U S N I K S ，L I K AR R，S I T I L R T r a n s d e r mal b u p r e n o r p h i n e i n c h r o n i c p a i n ： i n d i c a t i o n s and c l i n i c a l e x p e r i e n c e J E x p e r t R e v C l i n P h a r ma c o l ， 2 0 0 8，1 ( 6 )： 7 2 9 7 3 6 9 VA D I VE L U N， HI NE S R L B u p r e n o r p h i n e ： a u n iq u e o p i o i d w i t h b r o a d c l i n i c a l a p p l i c a t i o n s J J O p i o i d Ma n a g ，2 0 0 7，3( 1 ) ： 4 95 8 1 O J O HN S O N R E，F U D A L A P J ，P A Y N E RB u p r e n o r p h i n e ：c o n - s i d e r a t i o n s f o r p a i n ma n a g e me n t J J P a i n S y mp t o m Ma n a g e ， 2 0 0 5 ， 2 9 ( 3 ) ： 2 9 73 2 6 1 1 KA P I L R P， C I P R I AN O A， F R I E D MAN K， e t a 1 O n c e w e e k l y t r a n s d e r ma l b u p r e n o r p h i n e a p p l i c a t i o n r e s u l t s i n s u s t a i n e d a n d c o n s i s t e n t s t e a d ys t a t e p l a s m a l e v e l s J J P a i n S y mp t o m Ma n a g e ， 2 0 1 3 ， 4 6 ( 1 ) ： 6 57 5 1 2 P R Z E K L A S A MU S Z Y N S K A A，D 0 B R 0 G0 ws K I J T r a n s d e r mal b u p r e n o r ph i n e for t h e t r e a t me n t o f mo d e r a t e t o s e v e r e c h r o n i c p a i n： r e s u l t s f r o m a l a r g e mu l t i c e n t e r ，n o n i n t e r v e n t i o n a l p o s t ma r - k e t i n g s t u d y i n P o l a n d J C u r r Me d R e s O p i n， 2 0 1 1 ，2 7( 6) ： 1 1 0 9 1 1 1 7 1 3 黎峰 ，马武华 ， 黄燕飞 ，等罗 哌卡 因复合丁丙诺啡对硬膜外 阻滞效应 的影响 J 广 东医学 ， 2 0 0 6 ， 2 7 ( 1 1 ) ： 1 6 2 51 6 2 7 1 4 卿朝辉 ， 徐 波 ， 黎治滔 ，等连续腰丛 阻滞联合单次局部 阻滞 在人工全膝关节表面置换术后镇痛 中的应用 J 广东 医学 ， 2 0 1 5， 3 6 ( 2) ： 2 5 6 2 5 9 1 5 黄翔 ， 杨承祥 ，梁桦 帕瑞昔 布钠用 于肺癌 手术患者静脉镇 痛 及对炎性反应和肺功能的影响 J 广东 医学 ，2 0 1 1 ， 3 2 ( 8 )： 1 0 311 0 3 3 1 6 于大朋 ， 曹 明玉 ， 褚海辰帕瑞 昔布钠超前镇痛对乳腺癌根 治 术患者心血管反应及术后疼痛的影响 J 广东医学， 2 0 1 l ， 3 2 ( 3 )： 3 1 5 3 1 7 1 7 阚永星 ， 练毅 ， 张志 ，等帕瑞昔布钠超前镇痛在骨科手术 的 应用 J 天津 医药 ， 2 0 0 9 ，3 7 ( 8 ) ： 7 0 3 7 0 4 1 8 陈德焱帕瑞昔布在骨科术后疼痛患者中的应用 J 当代医 学 ， 2 0 1 4 ， 2 0 ( 1 0 ) ： 8 48 5 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 50 3 2 0 编辑 ： 陈嘉伟)