丙戊酸钠致横纹肌溶解伴肝损伤1例药学监护.pdf

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年开始出现记忆减退经常找不到东西后记忆力逐渐下降出门找不到家 年 月予外院就诊诊断为阿尔茨海默病予重酒石酸卡巴拉汀胶囊 病情平稳 既往有糖尿病史目前服用阿卡波糖胶囊 、胰岛素注射液 联合门冬胰岛素注射液 血糖控制一般 年 月患者无明显诱因出现幻觉自言自语称家里着火了要求家里放一桶水 服药依从性差进食差 近半年出现吵闹行为紊乱无故发脾气症状较之前明显加重 年 月至外院就诊给予利培酮 控制精神行为症状氯硝西泮片 助夜眠治疗 近 周家属觉其出现四肢无力上午昏沉下午精神可但仍有吵闹、行为紊乱等症状 家属难以管理要求住院治疗于 年 月 日入我院治疗 入院诊断:阿尔茨海默病性痴呆、糖尿病 治疗经过入院后体格检查:次/次/辅助检查:肌酸激酶()/肌酸激酶同工酶()/丙氨酸氨基转移酶()/天冬氨酸氨基转移酶()/谷氨酰转肽酶()/白细胞计数()/中性粒细胞比例()红细胞计数()/血 红 蛋 白()/降钙素原()/精神检查:情感不稳入睡困难早醒近事及远事均遗忘即刻记忆力障碍常识差理解和抽象概括能力差自知力缺乏注意力无异常未引出思维形式和内容障碍 入院后延用门诊药物:卡巴拉汀胶囊 促认知、利培酮口服液 控制精神症状、佐匹克隆 促夜眠、胰岛素注射液 、门冬胰岛素 注射液 、阿卡波糖 控制血糖 月 日患者 未解大便小便正常予舒秘胶囊 通便 月 日仍表现吵闹胡言乱语认知功能下降简易认知状态评价量表()评分 分加用喹硫平片 控制精神症状美金刚口服液 改善认识 月 日患者在病室中出现大喊大叫、行为紊乱考虑精神行为症状加重予调整为喹硫平片中午 晚上 加用丙戊酸钠缓释片 稳定情绪 月 日患者表现仍吵闹接触差问答不切题将美金刚口服液加至 月 日患者仍旧吵闹饮食欠规律接触欠佳定向差问答不切题并有精神症状 生化检查:/尿潜血阳性()临床药师考虑丙戊酸钠可引起肝功能损伤以及有引起横纹肌溶解的不良报告建议医生停用丙戊酸钠医生采纳 将喹硫平片加至中午 、晚上 控制精神症状其余治疗方案不变 月 日患者吵闹较前稍缓解院外会诊意见:肝损伤、横纹肌溶解予 氯化钠注射液()复方甘草酸苷注射液 双环醇片 降酶保肝治疗复方氨基酸注射液()维生素 注射液 维生素 注射液 葡萄糖注射液()补液治疗 月 日患者大小便通畅意识清偶有胡言乱语尿潜血转阴予以心电监护、吸氧并定期复查生化指标、持续降低(由图)、也逐渐下降至正常见图 月 日患者 及肝酶恢复正常饮食较前好转停补液接触交流较前好转病情平稳 讨论 横纹肌溶解症与实验室指标目前国际上尚无统一的诊断标准临床主要通过病史并实用药物与临床 年第 卷第 期 .图 不同住院时间患者的、值图 不同住院时间患者、值结合临床表现及相关实验室检查从病因诊断、横纹肌溶解的诊断及并发症诊断 个方面综合判断 典型的“三联征”为肌痛、肌无力和深色尿仅不到 的患者表现为“三联征”超过的患者无肌痛、肌无力表现最初仅表现出深色尿的症状 是反映肌细胞损伤最敏感的指标 显著增高(高于正常高值 倍以上或 /)并能排除心、脑等损害导致的 水平升高或同工酶提示损害来自骨骼肌则基本确诊 肌红蛋白的半衰期为 肌红蛋白浓度在肌肉损伤后 内趋于正常 由于血浆肌红蛋白的半衰期短对诊断的敏感性不如 从而导致假阴性测试 此外若尿潜血阳性但镜检无或仅有少数红细胞且伴有 水平显著增高亦可确诊、广泛存在于肝、肾、骨骼肌及脑中其中 主要存在于肝中 以心肌含量最高其次为肝、属细胞内功能酶细胞内外有巨大的浓度差正常时血清中此两种酶活性很低肝细胞或肌肉损伤时可显著升高横纹肌溶解症中可由于骨骼肌损伤而导致转氨酶升高多项研究表明血清 和 的变化与 水平相关在无明显肝脏疾病的横纹肌溶解症患者中 通常高于 因此、也是辅助诊断横纹肌溶解症的指标该患者 高达 /且伴有尿潜血阳性()尿色为深黄色、均较高 基本确诊为横纹肌溶解伴肝损伤 对横纹肌及肝酶的影响肝毒性是 纳入 黑框警告的一类不良反应曾因肝功能衰竭而致死 临床多表现为短暂的血清转氨酶升高极少数情况下出现严重的肝毒性多出现在治疗前 个月 肝毒性的发生机制尚不明确但诸多研究认为肝毒性的机制可能有:及其代谢物可抑制线粒体 氧化进而干扰三羧酸循环和氧化磷酸化影响线粒体功能甚至导致肝损伤线粒体功能障碍抑制 氧化代谢 酶介导的 氧化代偿性增加生成的肝毒性物质启动细胞死亡信号加重肝损伤 可诱导脂质代谢紊乱引起肝脂肪变性可能导致肝脏毒性 所致横纹肌溶解报道较少 等报道了 例由 治疗导致横纹肌溶解症的病例分别为 岁的非洲裔美国女性和 岁的西班牙裔男性 例患者均接受至少 年的 治疗治疗后女性患者死亡男性患者恢复出院 等报道 例癫痫症婴儿服用 后出现严重横纹肌溶解停用 后血清 和肌红蛋白水平逐渐下降并在 周内恢复正常此外应警示可能患有型肉碱棕榈酰基转移酶缺陷者注意 致横纹肌溶解的风险增高 等首次报道了 型缺陷患者由 引发急性横纹肌溶解症的发生 长链脂肪酸构成人类在长时间禁食或运动期间产生能量的主要来源 可通过严重损害脂肪酸 氧化而导致 型缺陷患者发生急性横纹肌溶解症 型缺陷患者应避免使用 横纹肌溶解症与药物使用相关性评价该患者入院时延用门诊的药物治疗方案肌酸激酶及肝酶均正常 月 日加用 月 日患者出现横纹肌溶解停用 并补液治疗 月 日肌酸激酶及肝酶持续下降 月 日肌酸激酶及肝酶均降至正常 其中联合用药卡巴拉汀胶囊 、利培酮口服液 、佐匹克隆 、胰岛素注射液 、门冬胰岛素 注射液 、阿卡波糖 在不良反应发生时用药品种和剂量未发生变化根据国家药品不良反应监测中心制定的不良反应因果判定方法进行如下判定:患者在服用 期间出现横纹肌溶解与肝酶升高不良反应的发生与 的使用有合理的时间关系药品说明书中载明 可导致横纹肌溶解及肝损伤停用 后横纹肌溶解及肝功能指标持续恢复此后未再次使用 合并用药中可能导致横纹肌溶解的有喹硫平但横纹肌溶解及肝功实用药物与临床 年第 卷第 期 .能恢复后应用上述药物并未再次发生 排除其他疾病引起该不良反应的可能性 致横纹肌溶解及肝损伤可能性最大因果关系评价为“很可能”不良反应的处理怀疑横纹肌溶解症时无论其病因如何最重要的治疗目标之一是避免急性肾损伤 横纹肌溶解的治疗原则为去除诱因和支持治疗患者行为紊乱胡言乱语有幻觉妄想 及肝酶均升高 的肝毒性纳入了 黑框警告且有横纹肌溶解不良反应的报道临床药师综合考虑以上因素建议临床医生先暂停使用 同时补液扩大肾血流量增加肾小球率过滤和排尿 对于横纹肌溶解症的治疗仍存在争议美国创伤危重症外科协会委员会临床共识建议(年版)选用 乳 酸 林 格 氏 溶 液 或 生 理 盐 水(或)作为复苏液体可以/为起始速率目标导向治疗的尿量为 /()最高可达 /同时也指出碳酸氢钠和/或利尿剂(甘露醇、袢利尿剂)预防横纹肌溶解引起的 疗效的临床研究因缺乏适当的对照组、标准化定义、回顾性设计和低统计功效而受到限制横纹肌溶解症的管理指南指出静脉液体复苏降低了横纹肌溶解症患者急性肾功能衰竭的发生率和透析需求给予碳酸氢盐和甘露醇均未改善横纹肌溶解症患者急性肾功能衰竭的发生率和透析需求 有文献指出仅在需要纠正酸中毒的情况下才应使用碳酸氢钠尽管采用足够的液体也只能在尿量维持在 /或更高时才能应用 该患者予复方甘草酸苷注射液、双环醇片降酶保肝治疗复方氨基酸注射液、维生素 注射液、维生素 注射液、补液治疗小便正常后 及肝酶逐步恢复正常患者肾功能不全入院时 为/横纹肌溶解症发生时 一度下降至 /给予患者去除诱因支持治疗随着不良反应的好转肾功能逐渐恢复 月 日 升至/对于轻中度肾功能不全患者药品说明书中提示利培酮可根据个人需要剂量逐渐加至 日 次 次 该患者用量为 在推荐剂量范围之内 肾功能损害患者长期服用佐匹克隆后未检测到佐匹克隆及其代谢产物的蓄积为保证安全性佐匹克隆可减至 在 /的情况下注意监测肾功能该患者佐匹克隆用至 /须关注肾功能 杨雅丽等研究显示阿卡波糖()联合胰岛素在糖尿病肾病治疗中可显著降低血糖、改善肾功能 该患者阿卡波糖 用量合理而卡巴拉汀、喹硫平、美金刚、丙戊酸钠无需调整剂量综上该患者用药剂量基本合理治疗过程中应严密监测肾功能及时调整用药治疗方案 在发生不良反应后临床医生及时采取停用可疑药物和对症治疗治疗方案合理 患者的监护及预后对于横纹肌溶解患者应注意观察尿色、尿量补液治疗期间充分根据出量调整其输液速度确保正常排尿若尿液颜色变深则及时通知医生以防出现急性肾衰竭 此外应监测各种并发症从无症状的肌红蛋白升高到电解质失衡、水肿和有毒细胞成分的积累包括高钾血症、肝功能障碍、心功能障碍、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血和筋膜室综合征 是横纹肌溶解最常见的全身性并发症也是与横纹肌溶解相关的发病和死亡的主要原因 横纹肌溶解引起的 中高钾血症通常发生在疾病的早期应密切监测血钾水平并连续评估 该患者血钾一直处于正常范围之内 在补液过程中需要监测心功能 因为大量输液可导致充血性心力衰竭和肺水肿特别是对老年患者或有心肺危险因素的患者横纹肌溶解症的早期发现、诊断和治疗是避免死亡的关键当该综合征得到及时和适当的治疗时患者的预后通常良好 研究表明非早期治疗组(超过 明确诊断并给予治疗者为非早期治疗组)患者的病死率明显高于早期治疗组(发病 内明确诊断并给予有效治疗)如果该综合征进一步发展为急性肾功能衰竭则患者的预后较差 所致横纹肌溶解伴急性肾损伤及药物性肝损害的治疗基本包括稳定生命体征、解除横纹肌溶解诱因、改善肾功能、保肝、预防并发症等方面本病例中给予患者及时停用丙戊酸钠并对症治疗即补液维持营养和生命体征应用双环醇、甘草酸苷保肝降酶等持续治疗 并对患者病症恢复情况予以监测临床效果较为理想 小结丙戊酸钠可导致严重的横纹肌溶解临床医师在用药过程中需尽早识别和发现此类不良反实用药物与临床 年第 卷第 期 .应早期及时干预一旦诊断明确应停用药物关注患者血常规及肝肾功能同时予以对症支持治疗如补液、纠正水电解质紊乱、降温、预防感染等措施减轻药物对患者的损伤参考文献:谢院生刘晓峦陈香美.横纹肌溶解致急性肾损伤的诊治.中国血液净化():.():.:.陈茜吴岳桐赵华平等.药源性横纹肌溶解症病例回顾及文献分析.临床药物治疗杂志():.:.():.钱佳瑜严佳栋.奥氮平致横纹肌溶解 例.医药导报():.:.():.吴蠡荪.临床检验报告单解读.北京:中国医药科技出版社 .():.():.():.():.彭清萍宋沧桑李兴德等.丙戊酸钠致药物性肝损伤及全血细胞减少的病例分析.中国药物评价():.:.():.():.():.:.():.董伟邢蓝史长松.内酰胺类抗菌药物致过敏性休克合并横纹肌溶解综合征 例.中国医药():.施文吴东司锘等.第 例 横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝衰竭.中华内科杂志():.:.():.:.():.:.():.杨雅丽秦洋于建军等.阿卡波糖联合胰岛素在糖尿病肾病患者治疗中的应用研究.实用糖尿病杂志():.:.():.何建三王锦权陶晓根等.横纹肌溶解综合征患者预后影响因素分析.中国急救医学():.(本文编辑:高宽)实用药物与临床 年第 卷第 期 .