不同术式治疗小儿肺囊型棘球蚴的临床疗效分析.pdf

新疆医学第 53 卷Clinical effect analysis of different surgical methods for the treatment of hydatid cyst of lungin childrenMOUQiaoyu1，AiliyaerKeyimu1，HELiyun2，JIShiyu1，MaierdanMotula1，YiliyaerjiangAbula1，ZHANGGuoming1*（1Department of Pediatric Cardiothoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,830054,China;2Central operating room,The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,830054,China）Abstract：ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of thoracoscopic surgery,modified subaxillary small incision surgery,andtraditional thoracotomy in the treatment of pulmonary cystic echinococcosis in children.MethodsA total of 104 children with pulmonarycystic echinococcosis admitted to our hospital from April 2010 to October 2021 were selected.They were divided into thoracoscopic group（Group A,n=35）,modified subaxillary small incision group（group B,n=35）,and traditional thoracotomy group（group C,n=34）.Operation time,intraoperative blood loss,thoracic tube placement time,surgical cost,hospital stay,postoperative residual complications,FLACC pain score and incision satisfaction and other postoperative indexeswere observed in the three groups.ResultsThere were nodeaths during perioperative period in 104 children in this study.There were significant differences in operation time,intraoperativeblood loss,thoracic tube placement time,surgical cost,hospital stay,postoperative residual complications,FLACC pain score andincision satisfaction among the three groups（P 0.05）.The operative time,intraoperative blood loss,surgical cost,hospital stay andpostoperative residual complications in the modified small incision group were all lower than those in the thoracoscopic group and thetraditional thoracotomy group（all P 0.05）.The time of thoracic tube placement,FLACC pain score and incision satisfaction in themodified small incision group and the thoracoscopic group were all better than those in the traditional thoracotomy group（P 0.05）.There was no significant difference in hydatid diameter between the modified small incision group,thoracoscopic group and traditionalthoracotomy group（P 0.05）.ConclusionUnder the premise of strictly grasping the surgical indications,modified subaxillary smallincision surgery can be the first choice for the treatment of pulmonary cystic echinococcosis in children,followed by thoracoscopic surgery.However,Traditional thoracotomy should be used to evaluate the difficulthydatid lesions modified subaxillary small incision andthoracoscopic surgery before surgery.Key words：Pediatric pulmonary echinococcosis；Thoracoscope；Modified subaxillary small incision论著不同术式治疗小儿肺囊型棘球蚴的临床疗效分析牟巧羽1，艾力亚尔 克依木1，何丽芸2，吉时昱1，买尔旦 莫吐拉1，依力亚尔江 阿不拉1，张国明1*（1新疆医科大学第一附属医院小儿心胸外科，乌鲁木齐 830054；2新疆医科大学第一附属医院中心手术室，乌鲁木齐 830054）摘要：目的分析胸腔镜手术、改良腋下小切口手术和传统开胸手术治疗小儿肺囊型棘球蚴的临床疗效。方法选取2010 年 4 月-2021 年 10 月间本院收治的小儿肺囊型棘球蚴患儿 104 例，根据术式分为胸腔镜组（A 组，n=35）、改良腋下小切口组（B 组，n=35）、传统开胸组（C 组，n=34）。观察三组手术时间、术中出血量等术中情况及术后放置胸管时间、手术费用、住院时间、棘球蚴直径及术后残腔并发症、FLACC 疼痛评分和切开满意度等术后指标。结果本研究 104 例患儿围手术期无死亡病例。三组患儿手术时间、术中出血量、放置胸管时间、手术费用、住院时间、术后残腔并发症、FLACC 疼痛评分、切口满意度差异具有统计学意义（P0.05）；改良小切口组的手术时间、术中出血量、手术费用、住院时间、术后残腔并发症均少于胸腔镜组、传统开胸组（P 均0.05）；改良小切口组、胸腔镜组术后放置胸管时间、FLACC 疼痛评分及切口满意度均优于传统开胸组（P均0.05）；改良小切口组、胸腔镜组、传统开胸组的棘球蚴直径比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论在严格把握手术适应症的前提下，改良腋下小切口手术可作为治疗小儿肺囊型棘球蚴的首选方法，其次可选择胸腔镜手术。而术前评估改良腋下小切口和胸腔镜手术困难的棘球蚴病灶应选择传统开胸手术。关键词：小儿肺囊型棘球蚴；胸腔镜；改良腋下小切口中图分类号：R726.1文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0558004第 53 卷第 5 期2023 年 5 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.5May.2023基金项目：新疆维吾尔自治区科技计划项目（项目编号：2021D01C329）。作者简介：牟巧羽，男，在读硕士，研究方向：小儿先天性心脏病以及胸科疾病。通信作者：张国明，男，硕士，副主任医师，研究方向：小儿先天性心脏病以及胸科疾病。E-mail：。第 5 期囊型棘球蚴病又名包虫病，是由棘球蚴的虫卵所引起的一种人畜共患性疾病12，在中东、东欧和中国等畜牧业地区，发病率较高，对社会经济造成了较大影响3，严重影响了人类的健康及日常生活4。棘球蚴可累及全身多个器官脏器，成人最容易受累的器官是肝脏，其次是肺，而在儿童人群中，肺部是最常见的受累部位56。目前肺囊型棘球蚴的治疗方式主要包括药物治疗和手术治疗，药物治疗仅对部分患儿有用，而手术治疗仍是治疗小儿肺囊型棘球蚴病最理想的选择7。临床治疗肺囊型棘球蚴的常用术式有内囊完整摘除术、内外囊摘除术、穿刺内囊摘除术等8。而本研究尝试比较胸腔镜手术、改良腋下小切口手术及传统开胸手术行内囊摘除术的临床疗效，拟探讨临床应用较为可行的手术方案。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2010 年 4 月-2021 年 10 月间新疆医科大学第一附属医院收治的 104 例单纯性无破裂感染肺囊型棘球蚴患儿的临床资料，其中男 54 例，女50 例。临床表现主要为咳嗽、气短、胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、发热。根据术式分为胸腔镜组（A 组，n=35）、改良腋下小切口组（B 组，n=35）、传统开胸组（C 组，n=34）。纳入标准：（1）年龄 0 岁-18 岁；（2）术前诊断为单纯性无破裂感染肺囊型棘球蚴病；（3）术前影像学检查及术后病理检查均提示肺囊型棘球蚴病；（4）临床资料完整。排除标准：（1）术前合并心肺功能不全；（2）术前合并并发症（棘球蚴感染、破裂、支气管胸膜痿、胸腔积液）；（3）临床资料不完整。1.2 手术方法均选用健侧支气管单腔插管静脉复合麻醉，术中健侧肺通气以保证患侧肺塌陷（内外囊切除后将支气管插管退入主气道，双肺通气并试水实验），患侧在纤支镜引导下放入吸痰管。术中均用 10%氯化钠溶液浸泡过的纱布将病变周围组织严密保护隔离，根据棘球蚴所在的部位而选择在患儿左侧或右侧进行手术。A 组在患侧腋中线第 6 肋间做长约 1.5 cm 观察孔，根据棘球蚴囊肿的位置，在胸腔镜的观察下，于同侧第 5 肋间做一个 3cm-5cm 的操作孔；术中可依据情况，确定是否增加副操作孔，进入胸腔后，找到棘球蚴囊肿，无损伤钳固定，选择好棘球蚴囊肿的最佳穿刺点，将高渗盐水浸泡过的纱条，放置在穿刺点下方，预防囊液外漏，同时助手将吸引管置于穿刺点的下方，准备抽吸外漏的囊液，用专用针刺入棘球蚴囊肿，待囊液抽尽后注入高渗盐水，浸泡 10min 以杀死头节，然后抽尽高渗盐水，用高频电刀切开外囊，取出白色棘球蚴内囊，置入标本袋中取出。B 组采用改良腋下纵行小切口手术，患儿呈 90度侧卧位，悬挂同侧上肢并固定，垫腰桥，将患侧术区托起，根据棘球蚴的位置来选择合适的肋间，在腋中线位置垂直切开皮肤、皮下及筋膜组织，而不断背阔肌、前踞肌等肌群，将背阔肌前缘与胸壁作部分剥离，沿前锯肌肌纤维方向进行分离，暴露出骨性胸壁，之后沿着肋骨的上缘，切断肋间肌，再经肋间进胸，找到棘球蚴后，采用 2 种方法摘除棘球蚴内囊：（1）撕剥法。电刀切开外囊后完整摘除内囊，用于直径 6cm-10cm 无破裂感染性单囊棘球蚴；（2）穿刺法。吸尽囊液后切开外囊并摘除内囊，适用于直径小于 5cm 或直径大于切口的大棘球蚴囊肿，术中为预防囊液污染，需将高渗盐水浸泡过的纱条，放置在穿刺点下方，同时助手将吸引管置于穿刺点的下方，准备抽吸外漏的囊液。（图 1）。C 组手术常规需要切断背阔肌、前踞肌等肌群，然后根据棘球蚴囊肿的位置来选择合适的肋牟巧羽，等；不同术式治疗小儿肺囊型棘球蚴的临床疗效分析图 1 改良腋下小切口手术照片581新疆医学第 53 卷间，沿肋间切开皮肤、皮下组织及肌层，再沿肋骨上缘切断肋间肌，经肋间进胸进行手术；摘除棘球蚴操作同 B 组。1.3 观察指标观察三组手术时间、术中出血量等术中情况及术后放置胸管时间、手术费用、住院时间、棘球蚴直径及术后残腔并发症（支气管胸膜瘘、感染、积液）、FLACC 疼痛评分和切口满意度等术后指标。三组的 FLACC 疼痛评分（表 1）作为评估儿童疼痛行为的一种工具，包含了 5 个项目：面部表情、脚步活动、体位、哭闹、可安慰度，每个项目 0 分-2分，总分 0 分-10 分9，三组切口满意度设置调查问卷形式采集家属主观评价，以 0 分-10 分为评分范围、0 分为不满意、10 分为非常满意。1.4 统计学方法本次研究的数据采用 SPSS 20.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料，以（xs）的形式表示，采用单因素方差分析进行比较，不符合正态分布的计量资料，以 M（P25、P75）的形式表示，采用秩和检验进行比较；计数资料以例数与百分比表示，采用卡方检验进行比较，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料A、B、C 三组患儿性别、年龄、体重的差异均无统计学意义（均 P 0.05），三组组间具有可比性，患儿资料详见表 2。2.2 术中及术后情况三组患儿手术时间、术中出血量、放置胸管时间、手术费用、住院时间、术后残腔并发症、FLACC疼痛评分、切口满意度差异具有统计学意义（P 0.05）；改良小切口组的手术时间、术中出血量、手术费用、住院时间、术后残腔并发症均少于胸腔镜组、传统开胸组（P 均 0.05）；改良小切口组、胸腔镜组术后放置胸管时间、FLACC 疼痛评分及切口满意度均优于传统开胸组（P 均 0.05）；改良小切口组、胸腔镜组、传统开胸组的棘球蚴直径比较，差异无统计学意义（P 0.05）；三组患儿术中及术后情况详见表 3、表 4。3 讨论肺棘球蚴病作为新疆地区的“特色”疾病，一直都是我区重点防控的流行性疾病10，据统计：我国西部地区人群棘球蚴病的感染率为 3.1%-31.5%，患病率为 0.5%-5%11，而新疆 1980年-2010 年的18289 例棘球蚴病手术发现，年平均发病率为8.7/10 万人12。儿童机体组织中水分含量较多，同时肺的负压和可压缩性，促进了囊肿的生长，这可能是儿童肺棘球蚴易于生长的原因131415。患儿早期可无任何症状，当肺棘球蚴的体积大到能压迫邻近组织器官时会出现胸痛、咳嗽、胸闷、气短、抑制呼表 1 FLACC 疼痛评分标准项目（得分）可安慰度Consolability0 分平静的，满足的，放松，不要求安慰面部表情 Face无特定表情或笑容脚步活动 Legs正常体位或放松状态1 分可通过偶尔身体接触消除疑虑，分散注意偶尔面部扭曲或皱眉不适，无法休息，肌肉或神经紧张，肢体间断弯曲/伸展2 分持续颤抖下巴，紧缩下额，紧皱眉头踢或拉直腿，高张力，扩大肢体弯曲/伸展发抖安慰有困难体位 Acitivity安静平躺，正常体位，可顺利移动急促区不安，来回移动紧张，移动犹豫卷曲或痉挛，来回摆动，头部左右摇动，揉搓身体某部位哭闹 Cry不哭不闹呻吟或啜泣，偶尔哭泣，叹息不断哭泣，尖叫或抽泣，呻吟注：评估总分：0 分放松、舒服；1-3 分轻微不适；4-6 分中度疼痛；7-10分严重疼痛，不适或两者兼有。表 2 三组肺囊型棘球蚴患儿的一般资料组别体重（kg）A 组（n=35）20（17，25）例数35年龄（岁）6（5，8）2015B 组（n=35）20（15.5，25）355.6（4，7）1619C 组（n=34）P 值34-180.99165.6（4，7）0.7120（15.88，25）0.93性别（例）男女注：A 组.胸腔镜组；B 组.改良腋下小切口组；C 组.传统开胸组；表 3、表 4 同此表 3 三组患儿术中及术后情况对比组别术后残腔并发症（例）A 组（n=35）7（0.20）手术时间（min）195（180，205）B 组（n=35）6（0.17）105（90，120）C 组（n=34）107.5（90，125）15（44.12%）统计量67.044.02P 值0.000.02棘球蚴直径（cm）6.830.798.463.978.494.042.890.06住院时间（d）11.890.8310.051.1413.031.3163.100.00手术费用（万元）0.98（0.96，1.09）0.63（0.56，0.67）0.82（0.72，0.90）79.350.00术中出血量（ml）15（15，30）20（10，30）35（30，35）490.00放置胸管时间（d）4（3，4）4（4，5）6.5（6，7.25）67.020.00表 4 三组患儿疼痛及切口满意度情况组别切口满意度A 组（n=35）6.541.016.570.50B 组（n=35）6.570.926.600.50C 组（n=34）6.910.675.631.58F3.90121.29P 值0.020.005.690.585.630.496.020.764.220.025.200.475.230.435.470.563.160.04FLACC疼痛评分T1T2T3注：T1 术后 6h 疼痛评分；T2 术后 12h 疼痛评分；T3 术后 24h 疼痛评分582第 5 期吸，巨大的肺棘球蚴对心脏、纵隔及大血管亦可造成压迫引起循环系统的功能障碍1617。儿童生长发育过程中活动多，肺组织较松弛，棘球蚴生长较成人快，棘球蚴破裂的机会亦相应增多18，一旦肺棘球蚴内囊破裂，易出现过敏反应、肺部感染、甚至出现窒息、胸膜腔种植复发19。因此，肺棘球蚴一旦确诊，应尽早治疗。目前肺棘球蚴病有药物治疗和手术治疗两种治疗方式，药物治疗仅对部分患儿有效，而手术治疗仍是治疗小儿肺棘球蚴病最理想的选择20，肺棘球蚴病的手术原则是切除棘球蚴，防止棘球蚴破裂或播散，尽可能保留正常肺组织21。3.1 胸腔镜手术在 1993 年，胸腔镜就首次应用于治疗胸膜棘球蚴病患儿22。在过去的二十年中，胸腔镜手术取得了显著的进展，虽然胸腔镜具有微创性、术后恢复期快、疤痕少、失血少等优点，但仅适用于病变位于肺边缘、病变不超过两个、病变与胸膜腔无明显粘连的患儿23，不适用于棘球蚴较大的患儿，而且胸腔镜术后具有许多并发症，如发生囊液外漏的风险较高和很难控制的支气管瘘，因此它仅用于少数肺棘球蚴病的治疗工作中2425。本研究显示，胸腔镜下手术与另外两组在术中及术后情况的对比具有显著差异，其手术时间长、棘球蚴囊肿的直径小、手术费用高。3.2 传统开胸手术大多数外科医生仍在采用传统的开放式手术来治疗肺棘球蚴病26。本研究采用的传统开胸手术具有手术创伤性大、恢复期慢及出血多等缺点，但手术视野较好，可适用于巨大型或者复杂型棘球蚴病的患儿。本研究比较三组术中及术后情况，即发现传统开胸手术术中出血量大、术后放置胸管时间长、住院时间长，术后出现并发症风险高。3.3 改良小切口手术将三种手术方式进行对比，三组患儿手术时间、术中出血量、放置胸管时间、手术费用、住院时间、术后残腔并发症、FLACC 疼痛评分、切口满意度差异具有统计学意义（P 0.05）；改良小切口组的手术时间、术中出血量、手术费用、住院时间、术后残腔并发症均少于胸腔镜组、传统开胸组（P 均 0.05）；改良小切口组、胸腔镜组术后放置胸管时间、FLACC 疼痛评分及切口满意度均优于传统开胸组（P 均 0.05）；改良小切口组、胸腔镜组、传统开胸组的棘球蚴直径比较，差异无统计学意义（P 0.05）；我们采用改良腋下小切口治疗肺棘球蚴病，改良小切口组因其不断肌肉，创伤小，术后疼痛感较轻，对患儿心肺功能影响小，术后出血少、恢复快、费用低。该手术没有胸腔镜治疗肺棘球蚴病时的手术局限性，同时也适用于治疗巨大型或者复杂型棘球蚴病患儿，完美的结合了胸腔镜手术和传统开胸手术，取长补短。因此，相比胸腔镜手术与传统开胸手术，改良小切口手术治疗小儿肺棘球蚴病的疗效佳、术后残腔并发症少、患儿及家属满意度高，建议作为优选治疗方案。综上所述，改良腋下小切口手术方式疗效确切，术后残腔并发症少，能缩短住院时间，是应该在临床上推广使用的新手术方式；因本研究病例数较少且随访时间较短，后期仍需进行大样本临床研究来进一步评价改良腋下小切口手术的疗效。参考文献1Agudelo Higuita 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