从抗菌药物合理与优化应用到经验性抗菌治疗.pptx

从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗的最佳的最佳的最佳的最佳“阵型阵型阵型阵型”331-321331-321抗菌药物的合理与优化治疗：抗菌药物的合理与优化治疗：抗菌药物的合理与优化治疗：抗菌药物的合理与优化治疗：(331)(331)1.1.合理应用抗菌药物的三个基本依据合理应用抗菌药物的三个基本依据合理应用抗菌药物的三个基本依据合理应用抗菌药物的三个基本依据2.2.抗感染治疗的三个常用方案抗感染治疗的三个常用方案抗感染治疗的三个常用方案抗感染治疗的三个常用方案3.3.合理应用抗菌药物的一个最佳目标合理应用抗菌药物的一个最佳目标合理应用抗菌药物的一个最佳目标合理应用抗菌药物的一个最佳目标 优化治疗优化治疗优化治疗优化治疗成功的经验性治疗：成功的经验性治疗：成功的经验性治疗：成功的经验性治疗：(321)(321)1.1.经验性抗菌治疗的三个步骤经验性抗菌治疗的三个步骤经验性抗菌治疗的三个步骤经验性抗菌治疗的三个步骤2.2.经验性抗菌治疗的两个金方法经验性抗菌治疗的两个金方法经验性抗菌治疗的两个金方法经验性抗菌治疗的两个金方法3.3.经验性抗菌治疗的一个终极目标经验性抗菌治疗的一个终极目标经验性抗菌治疗的一个终极目标经验性抗菌治疗的一个终极目标 目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗第1页/共80页合理选择抗菌药物需参照的三个依据合理选择抗菌药物需参照的三个依据 相应学科制定的指南相应学科制定的指南相应学科制定的指南相应学科制定的指南 指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议 参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点 不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 选择合理的治疗方案选择合理的治疗方案选择合理的治疗方案选择合理的治疗方案 药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点及安全性等特点及安全性等特点及安全性等特点第2页/共80页相应学科制定的指南相应学科制定的指南选择抗菌药物需参照的依据之一选择抗菌药物需参照的依据之一选择抗菌药物需参照的依据之一选择抗菌药物需参照的依据之一 遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则 国外相应学科的指南国外相应学科的指南国外相应学科的指南国外相应学科的指南 国内相应学科的指南国内相应学科的指南国内相应学科的指南国内相应学科的指南第3页/共80页遵循指南推荐用药原则遵循指南推荐用药原则 各学科专家在各学科专家在大量的循证医学基础上大量的循证医学基础上，结合疾，结合疾病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略及治疗方案制定更为合理的治疗策略及治疗方案 根据根据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据定定期更新，保持指南推荐药物的合理性及有效性期更新，保持指南推荐药物的合理性及有效性第4页/共80页国外最新指南推荐意见国外最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者*单用氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者氟喹诺酮 或-内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者-内酰胺类内酰胺类+氟喹喏酮或+氨基苷类+阿齐阿齐霉素霉素 如合并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮 IDSA/ATS 2005 HAP 早发HAP莫西沙星莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星环丙沙星)Gold 2007 AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、第5页/共80页社区获得的复杂腹腔感染治疗指南（社区获得的复杂腹腔感染治疗指南（社区获得的复杂腹腔感染治疗指南（社区获得的复杂腹腔感染治疗指南（cIAIcIAI）（）（）（）（20102010版）版）版）版）方方方方 案案案案 轻中度感染轻中度感染轻中度感染轻中度感染 重度感染重度感染重度感染重度感染 单药单药单药单药-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/及酶抑制剂及酶抑制剂及酶抑制剂及酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦复合制剂复合制剂复合制剂复合制剂 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类 莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星四环素类四环素类四环素类四环素类 替加环素替加环素替加环素替加环素碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 依米配能依米配能依米配能依米配能/西斯他汀西斯他汀西斯他汀西斯他汀 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 ，多利培南，多利培南，多利培南，多利培南头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类 头孢西丁头孢西丁头孢西丁头孢西丁 联合方案联合方案联合方案联合方案头孢菌素为基础头孢菌素为基础头孢菌素为基础头孢菌素为基础 头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉/头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 /头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑喹诺酮类为基础喹诺酮类为基础喹诺酮类为基础喹诺酮类为基础 环丙或左氧环丙或左氧环丙或左氧环丙或左氧 +甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 环丙环丙环丙环丙+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑单环酰胺类为基础单环酰胺类为基础单环酰胺类为基础单环酰胺类为基础 安曲南安曲南安曲南安曲南+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 第6页/共80页针对各种病原体抗感染治疗方案针对各种病原体抗感染治疗方案针对各种病原体抗感染治疗方案针对各种病原体抗感染治疗方案 病原体病原体病原体病原体 优选优选优选优选 替代替代替代替代肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感青霉素敏感 青霉素，阿莫西林青霉素，阿莫西林青霉素，阿莫西林青霉素，阿莫西林 大环内酯类，头孢菌素（口服或肠胃外）大环内酯类，头孢菌素（口服或肠胃外）大环内酯类，头孢菌素（口服或肠胃外）大环内酯类，头孢菌素（口服或肠胃外）克林霉素，氟喹诺酮类克林霉素，氟喹诺酮类克林霉素，氟喹诺酮类克林霉素，氟喹诺酮类青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药青霉素耐药 基于药敏结果选择基于药敏结果选择基于药敏结果选择基于药敏结果选择 万古霉素，利奈唑胺万古霉素，利奈唑胺万古霉素，利奈唑胺万古霉素，利奈唑胺 头孢四代，氟喹诺酮头孢四代，氟喹诺酮头孢四代，氟喹诺酮头孢四代，氟喹诺酮流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌不产酶不产酶不产酶不产酶 阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林 氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素产酶产酶产酶产酶 二三代头孢菌素二三代头孢菌素二三代头孢菌素二三代头孢菌素 氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体 大环内酯类，大环内酯类，大环内酯类，大环内酯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类 肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体 四环素四环素四环素四环素军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属 氟喹诺酮，阿奇霉素氟喹诺酮，阿奇霉素氟喹诺酮，阿奇霉素氟喹诺酮，阿奇霉素 强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 三代头孢，碳青霉烯类三代头孢，碳青霉烯类三代头孢，碳青霉烯类三代头孢，碳青霉烯类 -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类第7页/共80页针对阳性球菌感染指南推荐意见针对阳性球菌感染指南推荐意见针对阳性球菌感染指南推荐意见针对阳性球菌感染指南推荐意见 万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSAMRSA、MRCNSMRCNS等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VREVRE：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗 VRE VRE所致泌尿系感染。所致泌尿系感染。所致泌尿系感染。所致泌尿系感染。第8页/共80页抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见 抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或或或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或或或或-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）加加加加 抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或或或或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）第9页/共80页1.以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类为基础单药治疗。2.2.MDRAB:MDRAB:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。3.3.EDRABEDRAB：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素或亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治疗方案的治疗方案第10页/共80页参照细菌流行病学特点参照细菌流行病学特点选择抗菌药物需参照的依据之二选择抗菌药物需参照的依据之二选择抗菌药物需参照的依据之二选择抗菌药物需参照的依据之二 关注流行病学关注流行病学关注流行病学关注流行病学变迁趋势变迁趋势变迁趋势变迁趋势 治疗方案应参照流行病学及治疗方案应参照流行病学及治疗方案应参照流行病学及治疗方案应参照流行病学及药敏数据药敏数据药敏数据药敏数据第11页/共80页关注流行病学变迁趋势关注流行病学变迁趋势 我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同尽相同 选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物选择耐药性低的抗菌药物第12页/共80页20092009年年年年 CHINET 43670CHINET 43670株细菌分布情况株细菌分布情况株细菌分布情况株细菌分布情况87.5%12.571.029.053.839.96.41.25.420.529.832.57.92008-CHINET资料资料第13页/共80页 细 菌检出率%20092009年年年年 CHINET 43670CHINET 43670株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌2008-CHINET资料资料第14页/共80页院内肠杆菌产院内肠杆菌产ESBL情况严重情况严重产ESBL酶菌株陈民钧等，中华医学杂志 2003；83(5):375-381第15页/共80页16Results 1:Increase of ESBL_E.Coli/K.Results 1:Increase of ESBL_E.Coli/K.Pneunoniae in China(IAI)from 2002 to 2009Pneunoniae in China(IAI)from 2002 to 2009Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507512第16页/共80页细菌总株数检出菌株数检出率范围平均检出率大肠埃希菌大肠埃希菌7992451533.3-78.533.3-78.556.556.5肺克和产酸肺克和产酸4933204121.7-70.821.7-70.841.441.4奇异变形杆菌奇异变形杆菌6931110.0-33.30.0-33.316.016.02009年年CHINET产产ESBLs菌株检出率菌株检出率第17页/共80页ESBLs contribute most to MDR pathogensESBLs contribute most to MDR pathogensESBLs=ESBLs=多种抗生素耐药多种抗生素耐药多种抗生素耐药多种抗生素耐药 对头孢菌素对头孢菌素对头孢菌素对头孢菌素广泛耐药广泛耐药广泛耐药广泛耐药，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代 对氨基糖苷类耐药，对氨基糖苷类耐药，对氨基糖苷类耐药，对氨基糖苷类耐药，呈呈呈呈多重耐药性。包括多重耐药性。包括多重耐药性。包括多重耐药性。包括庆大霉素和庆大霉素和庆大霉素和庆大霉素和 妥布霉素等。妥布霉素等。妥布霉素等。妥布霉素等。*(ESBLESBLESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它耐药基因质粒上常携带其它耐药基因)同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药同时对磺胺耐药第18页/共80页大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率很高尤其对磺胺、庆大、环丙、头孢噻肟、头孢呋辛、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方及阿米卡星的耐药率低第19页/共80页克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)(CHINET 2009)产产ESBLESBL株对株对内酰胺类、内酰胺类、FQFQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBLESBL株高，株高，对碳青霉烯类耐药率较对碳青霉烯类耐药率较20082008年高年高第20页/共80页2009年年14家医院家医院4912株株铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药率（耐药率（%）第21页/共80页院内常见致病菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率院内常见致病菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛 头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶第22页/共80页 大量抗菌药物的使用大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生导致耐药菌株不断产生第23页/共80页中国中国中国中国WHOWHO美国美国美国美国英国英国英国英国20072007年年年年（8282 98.798.7）4 4大洲大洲大洲大洲1515国家国家国家国家4747所医院调查所医院调查所医院调查所医院调查（30%30%）20%20%22%22%住院病人抗菌药物使用率（中国住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）世界）第24页/共80页不适当的联合应用和疗程过长不适当的联合应用和疗程过长全国调查全国调查全国调查全国调查301301医院调查医院调查医院调查医院调查 联合治疗比率联合治疗比率联合治疗比率联合治疗比率 2 2联联联联 33.633.6 （0 072.8972.89）3 3联联联联4.924.92 （0 026.0326.03）围手术期用药疗程过长围手术期用药疗程过长围手术期用药疗程过长围手术期用药疗程过长 占占占占43.5843.58术前（术前（术前（术前（1d1d）占）占）占）占22.0422.04术后（术后（术后（术后（8d8d）占）占）占）占29.8229.82(医院感染管理学 2000)第25页/共80页青壮年青壮年/无基础疾病无基础疾病/社区感染（社区感染（N N170170）老年老年/基础疾病基础疾病/医医院感染（院感染（N N142142）疗程疗程疗程疗程3d3d10.410.420.820.837d37d64.864.847.947.97d7d24.824.831.331.3原因原因原因原因无效无效无效无效8.88.826.426.4效差效差效差效差20.020.022.622.6副作用副作用副作用副作用0.80.80 0巩固治疗巩固治疗巩固治疗巩固治疗39.239.223.423.4不详不详不详不详32.232.227.627.6缺少依据，频繁更换抗菌素缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学 1991;14:220第26页/共80页头孢菌素是我国处方量最大的抗菌药物头孢菌素是我国处方量最大的抗菌药物Source:IMS CHPA AUDIT(1Q07)Source:IMS CHPA AUDIT(1Q07)头孢菌素针剂头孢菌素针剂头孢菌素针剂头孢菌素针剂 氟喹喏酮针剂氟喹喏酮针剂氟喹喏酮针剂氟喹喏酮针剂 广谱青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类 大环内酯类及相似产物大环内酯类及相似产物大环内酯类及相似产物大环内酯类及相似产物 第27页/共80页左氧氟沙星在氟喹喏酮类药物中使用量最大左氧氟沙星在氟喹喏酮类药物中使用量最大Source:IMS CHPA AUDIT(1Q07)Source:IMS CHPA AUDIT(1Q07)人民币人民币人民币人民币(百万百万百万百万)左氧氟沙星的总体使用量达左氧氟沙星的总体使用量达左氧氟沙星的总体使用量达左氧氟沙星的总体使用量达1188.41188.4百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位第28页/共80页抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株青霉素类青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类头孢菌素类产超广谱酶产超广谱酶产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)(ESBL)对第三对第三对第三对第三/四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药对碳青霉烯类高度耐药对碳青霉烯类高度耐药对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过7575氟喹喏酮类氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关率升高有关率升高有关率升高有关第29页/共80页抗菌药物的特点抗菌药物的特点选择抗菌药物需参照的依据之三选择抗菌药物需参照的依据之三选择抗菌药物需参照的依据之三选择抗菌药物需参照的依据之三 抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱 抗菌活性抗菌活性抗菌活性抗菌活性 药代动力学特点药代动力学特点药代动力学特点药代动力学特点 适应症适应症适应症适应症 安全性安全性安全性安全性第30页/共80页不同类别抗菌药物抗菌谱及抗菌活性不同类别抗菌药物抗菌谱及抗菌活性临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性类别类别革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌厌氧菌厌氧菌非典型病原体非典型病原体青霉素类青霉素类+-头孢菌素类头孢菌素类+O O-碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类+-大环内酯类大环内酯类+O OO O+喹喏酮类喹喏酮类+O O+第二代第二代O O+-第三代第三代+O O+第四代第四代+桑福德。热病。第桑福德。热病。第桑福德。热病。第桑福德。热病。第3737版版版版+:+:具有良好的抗菌活性；具有良好的抗菌活性；具有良好的抗菌活性；具有良好的抗菌活性；OO：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；：无抗菌活性：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；：无抗菌活性：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；：无抗菌活性：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；：无抗菌活性第31页/共80页结合药代动力学特点结合药代动力学特点 20 20 世纪世纪世纪世纪70 70 年代以来药物代谢动力学的发展使这门学科更趋年代以来药物代谢动力学的发展使这门学科更趋年代以来药物代谢动力学的发展使这门学科更趋年代以来药物代谢动力学的发展使这门学科更趋完善，对临床合理应用抗菌药起了重要指导作用完善，对临床合理应用抗菌药起了重要指导作用完善，对临床合理应用抗菌药起了重要指导作用完善，对临床合理应用抗菌药起了重要指导作用 抗菌药的临床药理学已用于给药方案的制订、新药临床评抗菌药的临床药理学已用于给药方案的制订、新药临床评抗菌药的临床药理学已用于给药方案的制订、新药临床评抗菌药的临床药理学已用于给药方案的制订、新药临床评价以及筛选制剂时生物利用度的测定；也用于治疗药物浓价以及筛选制剂时生物利用度的测定；也用于治疗药物浓价以及筛选制剂时生物利用度的测定；也用于治疗药物浓价以及筛选制剂时生物利用度的测定；也用于治疗药物浓度监测，制订个体化的给药方案等度监测，制订个体化的给药方案等度监测，制订个体化的给药方案等度监测，制订个体化的给药方案等 近年来，药代动力学近年来，药代动力学近年来，药代动力学近年来，药代动力学(PK)(PK)和药效学和药效学和药效学和药效学(PD)(PD)两者相结合两者相结合两者相结合两者相结合(PK/PD)(PK/PD)参数的应用，对指导临床合理用药也具重要意义参数的应用，对指导临床合理用药也具重要意义参数的应用，对指导临床合理用药也具重要意义参数的应用，对指导临床合理用药也具重要意义汪复等。抗菌药物临床应用原则。汪复等。抗菌药物临床应用原则。汪复等。抗菌药物临床应用原则。汪复等。抗菌药物临床应用原则。20042004年年年年第32页/共80页药代动力学药代动力学PK 药效学药效学 PD药动药动/药效药效PK/PDPK/PDAUC、Cmax、T1/2MIC AUC/MIC TMIC TMIC 第33页/共80页 高于高于MIC时接近固定杀菌率时接近固定杀菌率与药物浓度无关与药物浓度无关 Tmic达到达到MIC时开始具有杀菌能力时开始具有杀菌能力血药浓度大于最低抑菌浓度的时间血药浓度大于最低抑菌浓度的时间通常表示为给药间隔的通常表示为给药间隔的%，或，或24小时的小时的%Tmic 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物第34页/共80页时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分 投药方法投药方法 代表药物代表药物特点与分类特点与分类时间依赖时间依赖 杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 无无PAE青霉素类，四环素青霉素类，四环素第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢氨曲南氨曲南,阿齐霉素，阿齐霉素，缩短投药间隔，延长缩短投药间隔，延长 输注时间，尽量延长输注时间，尽量延长 超超MIC时间时间浓度依赖浓度依赖 杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖 有较好有较好PAE氨基甙类，甲硝唑氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，提高血药浓度，延长投药间隔时间，延长投药间隔时间，可每日一次可每日一次（介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖 有一定有一定PAE第四代头孢第四代头孢碳青霉烯类，碳青霉烯类，万古霉素万古霉素大环内酯，林可霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间介于二者之间第35页/共80页优化抗生素的使用剂量优化抗生素的使用剂量 折点的问题：折点的问题：折点的问题：折点的问题：药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，但其但其但其但其MICMIC值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应的致病菌。的致病菌。的致病菌。的致病菌。抗生素充分使用的问题：抗生素充分使用的问题：抗生素充分使用的问题：抗生素充分使用的问题：因为细菌耐药、抗生素剂量因为细菌耐药、抗生素剂量因为细菌耐药、抗生素剂量因为细菌耐药、抗生素剂量不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染的死亡率。（防突变浓度的概念，的死亡率。（防突变浓度的概念，的死亡率。（防突变浓度的概念，的死亡率。（防突变浓度的概念，MPCMPC）优化抗生素使用剂量的有效方法：优化抗生素使用剂量的有效方法：优化抗生素使用剂量的有效方法：优化抗生素使用剂量的有效方法：碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类（室温下维持稳定的时间有限）可分（室温下维持稳定的时间有限）可分（室温下维持稳定的时间有限）可分（室温下维持稳定的时间有限）可分4 4次输注，次输注，次输注，次输注，每次持续每次持续每次持续每次持续6 6小时，从而达到小时，从而达到小时，从而达到小时，从而达到2424小时持续输注。小时持续输注。小时持续输注。小时持续输注。B-B-内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：可可可可2424小时持续输注或延长单次输注的时间小时持续输注或延长单次输注的时间小时持续输注或延长单次输注的时间小时持续输注或延长单次输注的时间第36页/共80页不同病原体对抗生素的敏感性也不同不同病原体对抗生素的敏感性也不同第37页/共80页选择安全性好的抗菌药物选择安全性好的抗菌药物 抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致死，使病人承受极大的痛苦死，使病人承受极大的痛苦死，使病人承受极大的痛苦死，使病人承受极大的痛苦 了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发生极为重要生极为重要生极为重要生极为重要 药物的不良反应包括药物的不良反应包括药物的不良反应包括药物的不良反应包括 毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二重感染等的二重感染等的二重感染等的二重感染等 不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关 不良反应的程度可分为轻、中或重度不良反应的程度可分为轻、中或重度不良反应的程度可分为轻、中或重度不良反应的程度可分为轻、中或重度汪复等。抗菌药物临床应用原则。汪复等。抗菌药物临床应用原则。汪复等。抗菌药物临床应用原则。汪复等。抗菌药物临床应用原则。20042004年年年年第38页/共80页三个依据之总结三个依据之总结抗菌药物的合理应用：抗菌药物的合理应用：抗菌药物的合理应用：抗菌药物的合理应用：1.1.参照相应学科制定的指南选择合理的抗菌药物参照相应学科制定的指南选择合理的抗菌药物参照相应学科制定的指南选择合理的抗菌药物参照相应学科制定的指南选择合理的抗菌药物2.2.参照细菌流行病学特点选择合适的治疗方法及合理的抗菌参照细菌流行病学特点选择合适的治疗方法及合理的抗菌参照细菌流行病学特点选择合适的治疗方法及合理的抗菌参照细菌流行病学特点选择合适的治疗方法及合理的抗菌药物药物药物药物(用药量少，可延缓耐药菌株产生的药物用药量少，可延缓耐药菌株产生的药物用药量少，可延缓耐药菌株产生的药物用药量少，可延缓耐药菌株产生的药物)头孢菌素使用量偏大，且易导致头孢菌素使用量偏大，且易导致头孢菌素使用量偏大，且易导致头孢菌素使用量偏大，且易导致EBSL/MRSAEBSL/MRSA菌株产生菌株产生菌株产生菌株产生 碳青酶烯类药物可导致铜绿假单胞菌的上升碳青酶烯类药物可导致铜绿假单胞菌的上升碳青酶烯类药物可导致铜绿假单胞菌的上升碳青酶烯类药物可导致铜绿假单胞菌的上升 喹诺酮类大量使用导致大肠杆菌耐药率上升喹诺酮类大量使用导致大肠杆菌耐药率上升喹诺酮类大量使用导致大肠杆菌耐药率上升喹诺酮类大量使用导致大肠杆菌耐药率上升3.3.根据药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安根据药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安根据药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安根据药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点选择抗菌药物全性等特点选择抗菌药物全性等特点选择抗菌药物全性等特点选择抗菌药物 兼顾选择耐药率低于兼顾选择耐药率低于兼顾选择耐药率低于兼顾选择耐药率低于3030的抗生素的抗生素的抗生素的抗生素 兼顾安全性较高，临床疗效卓越的抗菌药物兼顾安全性较高，临床疗效卓越的抗菌药物兼顾安全性较高，临床疗效卓越的抗菌药物兼顾安全性较高，临床疗效卓越的抗菌药物第39页/共80页常用抗菌治疗的三个方案常用抗菌治疗的三个方案合理选择某种抗菌药物固然重要，然而，合理选择某种抗菌药物固然重要，然而，合理选择某种抗菌药物固然重要，然而，合理选择某种抗菌药物固然重要，然而，一个恰当的抗菌治疗方案更为重要一个恰当的抗菌治疗方案更为重要一个恰当的抗菌治疗方案更为重要一个恰当的抗菌治疗方案更为重要 1.降阶梯治疗方案降阶梯治疗方案 2.抗生素干预策略抗生素干预策略 3.短疗程治疗方案短疗程治疗方案第40页/共80页 一旦怀疑存在严重感染，一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用立即开始应用广谱抗生素广谱抗生素进行经验性治疗进行经验性治疗 （抗生素要确保（抗生素要确保覆盖所有覆盖所有可能的致病菌！）可能的致病菌！）Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.随后随后(48-7248-72小时小时 )根据微生物学检查等结果根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素调整使用更有针对性的抗生素 (改药、改药、减剂量等）减剂量等）一、降阶梯治疗策略一、降阶梯治疗策略第41页/共80页哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象降阶梯策略适用的对象第42页/共80页严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)严重全身性感染严重全身性感染 菌血症菌血症 脑膜炎脑膜炎第43页/共80页降阶梯治疗的步骤降阶梯治疗的步骤 第一阶段第一阶段 应用应用最广谱的抗生素最广谱的抗生素治疗以改善预后治疗以改善预后 第二阶段第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性，注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比并优化成本效益比第44页/共80页二、抗生素干预策略二、抗生素干预策略 抗生素干预：抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。抗生素干预药物选择：抗生素干预药物