白内障合并角膜巨大白斑手术治疗1例.pdf

临床病例讨论.25.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1白内障合并角膜巨大白斑手术治疗1例曲超(四川省人民医院眼科 成都 610072)【摘要】30 岁男性，因“右眼视物不清 20 余年，进行性下降 1 年”就诊。视力：右眼 HM/眼前，左眼NLP；裂隙灯检查见右眼结膜无充血，鼻上及鼻下巨大角膜白斑，有新生血管长入，中央区薄云翳，虹膜鼻侧及上下方广泛前粘连，瞳孔膜闭，晶状体混浊，眼底窥不清；左眼角膜灰白色混浊，内部结构不清。眼压：右眼 40.7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼测不出。初步诊断：左眼眼球萎缩；右眼眼球震颤，右眼陈旧性葡萄膜炎？右眼角膜白斑，右眼白内障(并发性)，右眼继发性青光眼。患者入院后行右眼白内障手术，术后视力提升至 CF/1 m，后于外院行右眼青光眼阀植入术，术后眼压降至 16 mmHg。讨论体会：亚专业的联合会诊，是提升疑难病诊治能力的重要手段。原发病的明确诊断，是评估远期视力的关键因素。【关键词】白内障；角膜白斑；青光眼A surgical case of cataract complicated with large leukoma QU Chao.Department of Ophthalmology,Sichuan Provincial Peoples Hospital,Chengdu 610072,China Corresponding author:QU Chao,Email:【Abstract】A 30-year-old man presented with blurred vision in his right eye for more than 20 years and progressive decline for 1 year.The visual acuity was HM in the right eye,and NLP in the left.Slit lamp examination showed superonasal and inferonasal leukoma in the right eye with neovessels growing in and a central nebula,but without conjunctival congestion.An extensive anterior synechia was observed nasally,superiorly and inferiorly,with occlusion of pupil,lens opacity and poor fundus vision.The cornea of the left eye is grey and cloudy with intraocular structure invisible.Intraocular pressure:40.7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)in right eye,and undetectable in the left.Preliminary diagnosis was atrophy of the left eyeball;and nystagmus,suspected old uveitis,leukoma,complicated cataract and secondary glaucoma in the right eye.After admission,the patient underwent cataract surgery in the right eye,and his visual acuity was improved to CF/1m.Later,he underwent glaucoma valve implantation in the right eye in another hospital,and the intraocular pressure dropped to 16 mmHg after surgery.Discussion experience:Joint consultation of sub-specialties is an important means to improve the ability of diagnosing and treating difficult diseases.A clear diagnosis of the primary disease is a key factor in evaluating long-term vision acuity.【Key words】Cataracts;Leukoma;Glaucoma通信作者：曲超（Email:）DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2023.s1.006曲超医师：患者男性，30 岁。因“右眼视物不清 20 余年，进行性下降 1 年”就诊。患者于 20 余年前(2 岁时)，双眼急性发病后右眼视物不清，左眼失明，具体病因不详。眼部查体如下。视力右眼HM/眼前，左眼 NLP，右眼水平震颤；裂隙灯检查见右眼结膜无充血，鼻上及鼻下巨大角膜白斑，有新生血管长入，中央区薄云翳，虹膜鼻侧及上下方广泛前粘连，瞳孔膜闭，晶状体混浊 C3N1-2P1，眼底窥不清(图 1)；左眼角膜灰白色混浊，内部 结 构 不 清。非 接 触 式 眼 压：右 眼 40.7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼测不出。角膜厚度：右眼 567 m，左眼测不出。角膜内皮检查：双眼测不出。初步诊断：左眼眼球萎缩；右眼眼球震颤，右眼陈旧性葡萄膜炎？右眼角膜白斑，右眼白内障(并发性)，右眼继发性青光眼。问题：该患者的原发病考虑是什么？需要和什么疾病鉴别？是否需要做进一步的检查协助诊断？我们曾经与史伟云教授讨论：角膜基质炎的角膜混.26.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1浊一般从边缘部开始，逐渐向角膜中央扩展，常有深层血管形成，常并发虹膜睫状体炎，与本病例的表现极为相似，因此原发病考虑诊断陈旧性角膜基质炎。曲超医师：目前，如果我们相信患者的陈述，2岁发病，那么我们考虑排除先天性疾病。由于患者的晶状体混浊一直存在，因此近期视力急性下降的原因考虑是青光眼。由于房角大范围的破坏，滤过手术效果必然不佳，而植入青光眼引流阀又没有足够的空间进行，因此决定先做白内障手术。该患者手术最大的风险来自术后角膜内皮失代偿，但由于角膜云翳和斑翳的存在，无法使用内皮镜进行内皮评估。考虑到患者角膜厚度正常，内皮情况大概率良好，只要术中损伤不大，术后内皮一般是不会失代偿的。我们前期掌握了一些有效保护内皮的方法：术前使用激素滴眼液滴眼；术中前房注入气泡及软壳技术，术毕地塞米松结膜下注射；术后 30 min 内开始高渗眼液频滴。对于术中瞳孔的处理方法，我们归纳了 2 种：缝线法，从角膜切口将虹膜剪开，使用虹膜拉钩固定瞳孔，白内障术后再将虹膜缝合(图 2)；前部玻切法，从角膜切口用前部玻切将瞳孔缘切开后行白内障手术(图 3)。前者前房操作多，角膜中央区云翳遮挡手术视野，易造成内皮损伤；后者对内皮损伤较小，瞳孔缘切开后形成大瞳孔，可增加入眼光线，也有利于患者的视力提高。权衡利弊后，选择了前部玻切法，手术过程见图 4。术中发现晶状体完好，晶状体核较软，采用 I/A 吸除白内障，最大限度地保护角膜内皮，最后缝合主切口，给予地塞米松结膜下注射，覆盖绷带镜，术后 30 min 开始高渗眼液频滴。术后第 1 天早上复查，患者视力无明显提高，角膜略水肿(图 5)，分析其原因可能是绷带镜隔绝了高渗滴眼液对角膜的脱水作用，取绷带镜后继续使用高渗滴眼液，当日下午患者视力提升至 CF；术后第 3 天，角膜厚度恢复到术前状态，推测角膜内皮已基本修复；术后第5 天，患者视力提升至 CF/1 m，但眼压仍高达 35.8 mmHg。患者出院后于外院行青光眼阀植入术，术后眼压降至 16 mmHg。问题：该患者既有角膜白斑，又有白内障，还合并青光眼，对于这种情况的处理方法，各位专家有其他意见吗？卢奕医师：对于这种情况，我会更多地思考患者的左眼是如何失明的，明确左眼失明的原因是否与右眼相关，由此来推测右眼的原发病。因为如果诊断不明确，即便是顺利完成白内障手术，那术后的视力能维持多久也很难预测，因此需要高度重视原发病。图 1 右眼眼前节王艳医师：本病例需要和 Peters 异常相鉴别，二者同样具有角膜混浊、虹膜前粘连、白内障、继发性青光眼、视力低下的表现，但 Peters 异常的角膜混浊通常位于角膜中央。如果做病理切片，还可以发现 Peters 异常的角膜内皮和后弹力层是缺如的，并且患者 2 岁前视力正常，所以可以排除 Peters 异常等先天性疾病。此外，本病例还需和脂质性角膜病变鉴别，二者均可发生角膜混浊，但脂质变性造成的角膜混浊一般是发生于病毒感染、化学伤等。由于新生血管长入角膜以后，脂质从新生血管渗出，所以混浊一般呈黄色的，而本病例的混浊为瓷白色。建议追问患者 2 岁时候的病史，了解当时患者是否有高热、腹泻的症状，导致维生素 A 缺乏，继发了角膜软化，使整个角膜组织溶解坏死，最终形成角膜粘连白斑。陈君毅医师：由于角膜白斑的存在，无法使用房角镜进行观察，建议采用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM)检查明确虹膜前粘连的范围。此外，该患者采用 NCT(非接触式眼压计)测量眼压是否准确？建议使用接触面更小的眼压计(如 Tono-pen 或 i-care)，在角膜透明的区域进行测量，可以更真实地反映患者的眼压。从另一个角度讲，假设患者存在青光眼，病史如此漫长的情况下应该不会留存现有的视力，所以这个眼压值的准确性仍存在疑问。王艳医师：正如陈君毅医师所讲，应该完善UBM 检查，除了观察房角外，还可以同时了解角膜厚度，由此推测该患者曾经是否发生角膜变薄、穿孔，对于明确原发病也有一定的帮助。.27.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1图 2 缝线法示意图图 3 前部玻切法示意图图 4 手术过程陈君毅医师：如前面所述，该患者术前测得的眼压值可疑，那么在白内障术后应该做眼底的相关检查，评估视神经是否存在青光眼损伤，也借此反向说明眼压值的准确性，再考虑是否有必要植入青光眼阀。王涛医师：同意陈君毅医师的观点，眼球震颤的时候眼压值往往测得不准确，尤其该患者还合并有角膜白斑，角膜白斑会改变角膜和巩膜的弹性，这对眼压测量值的影响也很大。此外，该患者角膜厚度只有 560 m，也无角膜水肿，推测眼压的实际图 5 术后第 1 天眼前节.28.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1值可能不及 40 mmHg。毕燕龙医师：我认为该患者术前应该完善前节OCT，看看周边前粘连的虹膜是否影响了角膜内皮并且测量全角膜厚度来间接推算角膜内皮状态，或者在球后麻醉下采用角膜内皮显微镜的边缘测量法或角膜共聚焦显微镜(HRT)可以在术前了解角膜内皮的情况，对于白内障术后是否会出现角膜水肿也能较准确地预判。对于该患者的原发病，我不支持角膜基质炎的诊断，因为角膜基质炎是以常年的、反复的发作为病史特征，而且一般较少影响角膜内皮细胞的密度，我更倾向于先天性脂质性角膜病变的诊断，可以通过做基因检测进行鉴别。【后记】曲超医师：会后回到成都，我们约患者复诊。复诊时，发现患者已经只有光感了。仔细询问，患者在青光眼术后，回访眼压 16 mmHg 之后，就没有继续随访了。半年后，患者感觉眼胀明显，视力逐渐随之下降，但是，患者不知道如何处理，由于行动不便，患者没有选择就医。我们给患者行眼 B 超检查后，发现右眼视网膜脱离(图 6)。前置镜查眼底，图 6 B 超右眼视网膜脱离视网膜呈漏斗状，视盘不清。视网膜可见异常色素沉积，不排除视网膜色素变性的可能。视网膜色素变性的晚期出现青光眼，似乎是情理之中的。至于视网膜脱离，我们推测是由于青光眼阀门手术诱发了的。因为视网膜色素变性、高度近视和短眼轴的患者，术后视网膜脱离的风险高于普通患者。所以，我非常赞同卢奕教授的观点，对于原发病的明确诊断，才是评估远期视力的关键因素。学习了！(上接第24页)常青医师：这么大年龄的患者，各种并发症，给她做溶栓治疗，是要进行充分的医患沟通。这患者有房颤，她应该在口服华法林吧？李美丽医师：患者的房颤每年会发作 12 次，每次发作时自行服用胺碘酮、华法林治疗，大概12 周好转后自行停药，近半年无房颤发作史，所以目前没有服用华法林。徐格致医师：这个病例有一些考量点，分支动脉阻塞发生在一位 80 多岁高龄的患者身上，因为患者是自己的妈妈，对治疗有高度的理解和配合，进行了溶栓治疗。但是我依然想要指出的是，是不是有这个必要，冒这样的风险。因为我们知道，发病比较长时间后的溶栓治疗，难以评估对于最后的结局有多大的作用，况且是分支动脉阻塞，预后不会太差。我想如果是我的母亲，我不会进行这样的冒险，因为一个小的分支动脉阻塞，我觉得它的预后不会太差，自然病程不会太差，这是个人的观点。参考文献1 MAC GRORY B,SCHRAG M,BIOUSSE 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