北京市月坛社区高血压患者肾功能情况及相关因素研究.pdf

继续医学教育 2023年9月 第37卷 第9期 169北京市月坛社区高血压患者肾功能情况及相关因素研究基金项目：西城区 2018-2019 年度优秀人才项目作者单位：首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心全科医学科，北京 100045通信作者：边立立，E-mail：边立立 李肖肖 丁静 孙艳格 戴勤芳 宋贝贝【摘要】目的 了解北京市月坛社区高血压患者肾功能受损情况及其相关因素，为社区开展高血压患者肾功能管理提供数据支持。方法 采用回顾性研究，调查 2019 年 1 月至 2021 年 12 月，月坛社区卫生服务中心和汽南社区卫生服务站建档的高血压患者，通过查阅健康档案和电子病例了解患者的一般情况、血生化及尿微量白蛋白检查结果，通过估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和尿微量白蛋白/肌酐浓度比值（albumin/creatinine ractio，A/C）评 估 高 血 压 患 者的肾功能情况。结果 共纳入高血压患者 2 943 例，男性占 40.8%（1 201/2 943），女性占 59.2%（1 742/2 943），肾小球滤过率 60 mL/min/1.73 m2的占 12.3%（363/2 943）。被调查者中 872 例患者有尿 A/C 检查结果，其中 30 mg/g占 26.6%（232/872），300 mg/g 的占 3.3%（29/872）。随着年龄的增长和病程的延长高血压患者出现微量白蛋白尿的比例显著增加，肾小球滤过率水平明显下降，差异有统计学意义（P 0.05）。已发生冠心病、脑梗死患者的肾小球滤过率（中位数 81.9 mL/min/1.73 m2，83.6 mL/min/1.73 m2）较未发生冠心病、脑梗死患者（中位 数 87.2 mL/min/1.73 m2，86.1 mL/min/1.73 m2）明显降低，差异有统计学意义（P 0.05）。高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）1 mmol/L 的高血压患者（中位数 83.6 mL/min/1.73 m2）较 HDL-C 1 mmol/L 的患者（中位数 86.1 mL/min/1.73 m2）肾小球滤过率明显下降，差异有统计学意义（P 0.05）。并发有糖尿病的高血压患者出现微量白蛋白尿的比例32.6%（153/469）较未并发糖尿病的患者 19.6%（79/403）明显升高。结论 高血压患者尿 A/C 升高和肾小球滤过率下降主要与年龄和病程相关，并发冠心病、脑梗死、低高密度脂蛋白胆固醇患者的肾小球滤过率较未并发疾病患者明显下降，并发糖尿病是高血压患者出现微量白蛋白尿的重要危险因素。在高血压管理过程中医护人员要加强对肾功能和微量白蛋白尿的监测，尤其是存在上述危险因素的患者，要早期发现，尽早干预。【关键词】高血压；肾小球滤过率；尿微量白蛋白；肾功能；社区管理；健康档案2017 年调查结果显示全球约有 6.975 亿人罹患慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），平均患病率为 9.1%，其中中国 CKD 患者为 1.32 亿1。糖尿病和高血压是老年 CKD 的主要原因，CKD 进展到终末期会严重影响患者的生存和生活质量2。高血压可导致肾功能下降，出现微量蛋白尿、血肌酐升高、估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）值下降。肾功能下降又反过来影响血压，导致水钠潴留、尿酸升高、电解质紊乱、血压升高，增加心血管风险3-4。高血压是 CKD 进展的危险因素，亦是 CKD 患者最常见的合并症之一5。高血压合并肾功能不全增加心脑血管病的风险，对药物选择和血压控制有更高的要求，增加了社区管理的难度。本研究通过回顾性研究了解社区高血压患者的肾功能受损情况，探索可能的危险因素，为社区高血压患者肾功能管理提供数据支持。1 资料与方法1.1 一般资料纳入 2019 年 1 月至 2021 年 12 月月坛社区卫生服务中心和汽南社区卫生服务站建档的高血压患者为研究对象。纳入标准：1）经二级以上医院诊断为高血压的患者；2）目前正服用降压药患者。排出标准：长期未在月坛社区卫生服务中心就诊，系统不能查阅相关用药或化验记录者。本研究通过了首都医科大学附属复兴医院伦理委员会审批（2020FXHE-KY027）。【中图分类号】R544 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）09-0169-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.09.043170 Continuing Medical Education,September 2023,Vol.37,No.9本研究共纳入高血压患者 2 943 例，男性占 40.8%（1 201/2 943），女 性 占 59.2%（1 742/2 943），中 位 年 龄70.0（63.0，80.0）岁。患者中位病程 15.0（10.0，23.0）年，中位体质量指数（body mass index，BMI）25.0（23.0，27.0）kg/m2。41.5%（1 221/2 943）高血压患者合并高脂血症。42.5%（1 250/2 943）的高血压患者合并糖尿病，28.0%（823/2 943）的高血压患者合并冠心病，9.0%（264/2 943）的高血压患者合并脑卒中。1.2 方法本研究采用回顾性研究，通过查阅健康档案及电子病例，收集患者的一般情况、并发疾病及生化检查结果。生化检查为查阅日期前 1 年内的数据，如一年内有多次化验结果，选取最近的一次作为研究数据。1.3 观察指标包括肾小球滤过率、eGFR、尿微量白蛋白。肾小球滤过率计算方法及肾功能分期参见文献6-7。微量白蛋白尿：随机尿检测尿微量白蛋白/肌酐比值（albumin/creatinine ractio，A/C）30 mg/g 为阳性1.4 统计学方法采用 SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计数资料以n（%）表示，行2检验。计量资料首先采用 Kolmogorov-Smirnov 进行正态性检验，偏态分布数据用M（P25，P75）表示，比较采用非参数检验，两组间比较采用 Mann-Whitney 检验，多组间比较采用 Kruskal-Wallis 检验。以P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 肾功能、血糖、血脂情况高血压患者血肌酐中位数为68.8（57.0，81.0）mmol/L，肾小球滤过率60 mL/min/1.73 m2的占12.3%（363/2 943）。被调查者中 872 例患者有尿 A/C 检查结果，其中 30 mg/g 占26.6%（232/872），300 mg/g的占3.3%（29/872）。静脉空腹血糖 6.0（5.4，7.0）mmol/L，总胆固醇（total cholesterol，TC）5.0（4.3，5.8）mmol/L，甘 油 三 酯（triglyceride，TG）1.4（1.1，2.0）mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）1.3（1.2，1.6）mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）2.6（2.2，3.4）mmol/L。2.2 高血压患者肾功能下降情况及其影响因素调查结果显示已发生冠心病、脑梗死患者的肾小球滤过率较未发生冠心病、脑梗死患者明显降低，差异有统计学意义（P 0.05）。随着年龄的增长和病程的延长高血压患者肾小球滤过率水平明显下降，差异有统计学意义（P 0.05）。HDL-C 1 mmol/L 的高血压患者较HDL-C 1 mmol/L 的患者肾小球滤过率明显下降，差异有统计学意义（P 0.05）。高血压合并糖尿病患者肾小球滤过率明显高于未合并糖尿病者，差异有统计学意义（P 0.05）。空腹血糖 6.1 mmo/L 的患者肾小球滤过率明显高于空腹血糖 6.1 mmo/L 的患者，差异有统计学意义（P 0.05）。见（表 1）。2.3 高血压患者微量白蛋白尿情况及其影响因素高血压并发糖尿病出现尿 A/C 升高（30 mg/g）患者占 32.6%，较未并发糖尿病患者 19.6%明显升高，差异有统计学意义（P 0.05）。随着年龄的增加和高血压病程的延长，患者中出现微量白蛋白尿的比例明显增加，差异有统计学意义（P 0.05）。高血压患者出现尿微量白蛋白尿与合并高脂血症、冠心病、脑梗死无关，差异无统计学意义（P 0.05）。见（表 2）。3 讨论本研究结果显示高血压患者肾小球滤过率下降情况主要与年龄和病程相关，高血压患者尿微量白蛋白尿的出现也与年龄和病程相关，这与李瑜等8人的研究一致。在进继续医学教育 2023年9月 第37卷 第9期 171表 1 不同高血压患者肾小球滤过率情况并发疾病eGFRmL/min/1.73 m2，M（P25，P75）Z值P值糖尿病有87.2（72.5，96.0）无84.0（70.7，93.7）-4.037 0.001高脂血症有85.1（70.7，94.3）无86.0（71.8，95.0）-1.3710.170冠心病有81.9（66.5，92.2）无87.2（73.8，95.6）-6.967 0.001脑梗死有83.6（65.7，90.8）无86.1（72.1，95.0）-3.600 0.001空腹血（mmo/L）6.184.0（70.3，93.7）6.187.3（73.5，95.9）-4.131 0.001HDL-C（mmo/L）183.6（67.1，93.4）186.1（72.1，94.9）-2.4440.015年龄（岁）6099.8（90.5，105.6）60 6992.2（83.1，96.9）70 7983.7（71.3，89.5）8070.2（57.5，81.5）1 005.827 0.001高血压病程（年）1090.7（79.9，98.3）10 1986.4（73.0，95.2）20 2981.5（65.8，91.2）3078.6（62.4，90.4）170.529 0.001表 2 不同高血压患者尿 A/C 情况 例（%）（n=872）并发疾病情况尿 A/C（mg/g）2 值P值 30 30糖尿病 有（n=469）316（67.4）153（32.6）无（n=403）324（80.4）79（19.6）18.816 0.001高脂血症有（n=396）290（73.2）106（26.8）无（n=476）350（73.5）126（26.5）0.0100.921冠心病有（n=277）193（69.7）84（30.3）无（n=595）447（75.1）148（24.9）2.8760.090脑梗死有（n=88）63（71.6）25（28.4）无（n=784）577（73.6）207（26.4）0.1630.686年龄（岁）60（n=133）106（79.7）27（20.3）60 69（n=319）253（79.3）66（20.7）7079（n=195）134（68.7）61（31.3）80（n=225）147（65.3）78（34.7）18.096 0.001高血压病程（年）10（n=149）122（81.9）27（18.1）1019（n=370）290（78.4）80（21.6）2029（n=218）153（70.2）65（29.8）30（n=135）75（55.6）60（44.4）33.352 0.001HDL-C（mmol/L）1（n=80）53（66.3）27（33.8）1（n=792）587（74.1）205（25.9）2.3020.129行高血压基层管理过程中笔者要加强肾功能情况筛查，慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022 年版）7建议高血压人群每年进行一次肾功能评估，包括尿 A/C 和血清肌酐情况。高血压患者肾功能受损与心脑血管病变呈平行关系，并发冠心病和脑梗死的患者肾小球滤过率明显下降。在高血压患者管理过程中如发现患者的肾小球滤过率下降，医务人员应采取更为严格的管理措施，采取健康的生活方式，积极控制患者的血压、血脂、血糖、尿酸等可控危险因素，延缓冠心病、脑梗死等事件的发生。对于已确诊冠心病和脑梗死的患者要加强肾功能的监测，对于有肾功能受损的患者要注意肾脏的保护，避免应用肾毒性药物，同时加强患者教育，积极进行相关并发症的筛查，如电解质紊乱、贫血、钙磷代谢异常等。结果显示高血压患者出现微量白蛋白尿的主要高危因172 Continuing Medical Education,September 2023,Vol.37,No.9参考文献1 GBD Chronic Kidney Disease Collaboration.Global，regional，and national burden of chronic kidney disease，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017J.Lancet，2020，395（10225）：709-733.2 吴宇，周晶晶，姜世敏，等.慢性肾脏病病因构成及变化趋势分析J.中华健康管理学杂志，2021，15（5）：442-445.3 玉献鹏，王伟军，吴长燕，等.肾功能下降对行血运重建术左主干病变患者的长期预后影响 J.中华医学杂志，2021，101（48）：3950-3954.4 中华医学会，中华医学杂志社，中华医学全科医学分会，等.高血压基层诊疗指南（2019 年）J.中华全科医师杂志，2019，18（4）：301-313.5 慢性肾脏病高血压管理共识专家组.非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识 J.中华内科杂志，2023，62（7）：748-774.6 中华医学会糖尿病学分会.国家基层糖尿病防治管理手册（2019）J.中华内科杂志，2019，58（10）：713-735.7 上海市肾内科临床质量控制中心专家组.慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022 年版）J.中华肾脏病杂志，2022，38（5）：453-464.8 李瑜，吴婷，赵鑫，等.肾素活性对原发性高血压患者早期肾功能损伤的影响研究 J.中国全科医学，2021，24（23）：2914-2918.9 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2018年修订版）J.中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.10 POLLOCK C，STEFNSSON B，REYNER D，et al.Albuminuria-lowering effect of dapagliflozin alone and in combination with saxagliptin and effect of dapagliflozin and saxagliptin on glycaemic control in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease（DELIGHT）：a randomised，double-blind，placebo-controlled trialJ.Lancet Diabetes Endocrinol，2019，7（6）：429-441.11 HEERSPINK H，STEFNSSON B V，CORREA-ROTTER R，et al.Dapagliflozin in patients with chronic kidney diseaseJ.N Engl J Med，2020，383（15）：1436-1446.12 王馨，王增武，李苏宁，等.职业人群中高血压合并糖尿病患者高血压规范化管理效果分析 J.中华健康管理学杂志，2020，14（1）：43-49.收稿日期：2023-06-07素是并发糖尿病，微量白蛋白尿的发生与肾脏早期损伤有关，在高血压患者的管理过程中应加强尿微量白蛋白的筛查，尤其是并发有糖尿病的患者。此次研究显示月坛社区高血压患者中有尿 A/C 检查结果的患者仅占 29.6%（872/2 943），检测率较低。在今后管理过程中应提示全科医生加强高血压患者尿微量白蛋白的监测，以便尽早发现肾功能受损情况，将血压控制在 130/80 mmHg 的水平9。制定更为严格的血脂、血糖控制目标，尽早应用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting-enzyme inhibitors，ACEI）类或血管紧张素受体阻断剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制剂10-11等药物，以降低尿微量白蛋白水平，更好地改善患者的预后情况。目前已有多项研究提示高血压合并糖尿病使心血管疾病发病风险增高12，高血压和糖尿病分别为 CKD 的独立危险因素，高血压合并糖尿病可能会加重肾小球滤过率的下降，但是在本次的调查研究中发现高血压合并糖尿病患者肾小球滤过率的水平不低于单纯患有高血压的患者，可能是因为本研究未将肾性高血压患者独立出来进行分析。高血压合并高脂血症与单纯高血压患者相比 eGFR值差异无统计学意义（P 0.05），但是笔者的研究结果显示 H-DLC 1 mmol/L 的患者较 H-DLC 1 mmol/L的患者肾小球滤过率下降，提示肾功能下降与血脂代谢异常存在相关性。本次研究中未获得患者基线血脂水平以及降脂药物治疗情况，研究数据有一定的局限性，以上论点还需进一步的研究进行证实。综上所述，高血压是 CKD 的高危因素，不断地完善和细化高血压管理方案，可以有效地延缓并发症的发生，减轻家庭和社区负担。目前高血压的长期随访和管理工作主要在社区，全科医生需不断总结和发现管理过程中的不足，为今后的管理工作提供经验。